RESUME KEPERAWATAN

PADA Tn M DENGAN UNSTABLE ANGINA PECTORIS DI INSTALASI

GAWAT DARURAT RSUD dr SOEDIRAN MANGUN SUMARSO
WONOGIRI

Nama Mahasiswa : Kinarsanti Marwa C

NIM : 2023131009

A. PENGKAJIAN
1. Identitas Pasien
Nama : Tn M
Umur : 54 th
Jenis Kelamin : Laki laki
Pekerjaan : Petani
Tanggal/Jam MRS : 7-2-2024 jam 03:40 WIB
Alasan Masuk : Nyeri dada kiri, keringat dingin
Diagnosa Medis : UAP ( Unstable Angina Pectoris), OMI
2. Initial Assesment
a. Pengkajian primer
1) Airway : Pasien tidak terpasang alat bantu nafas, tidak ada
sumbatan jalan nafas, tidak ada ronchi maupun wheezing
2) Breathing : Rr 22 x/menit, suara paru vesikuler
3) Circulation : TD 135/88 mmhg, S: 36,5⁰C, N: 103 x/menit, SPO2
96 %, CRT<2 detik, ektremitas atas dan bawah dingin, tidak terdapat
sianosis
4) Disability : kesadaran composmentis, GCS: E4M6V5 total 15, pupil
isokor
5) Exposure : Tidak terdapat jejas maupun edema

b. Triage/Prioritas
Kategori Triase
 ASESMEN TRIASE

PENGKAJIAN MERAH KUNING HIJAU

Jalan Napas Sumbatan Bebas Bebas
Henti Napas Distress Napas Ringan Normal
Pernapasan
– Sedang, mengi
Gangguan
Sirkulasi Gangguan Stabil
Hemodinamik Hemodinamik Ringan
Berat / Perdarahan
tak Terkontrol
Kesadaran ( GCS ) < 9 ( E: 4 M: 1 V: 1) 9 – 12 ( E M V ) 15 ( E: 4 M: 5 V:
6)
Nyeri Sedang – Berat Tidak Nyeri –
Ringan
Kondisi Mental Tidak Kooperatif Kooperatif
Batuk > 2 minggu dengan demam dan sesak
Risiko Penularan Rujukan dengan suspek / konfirmasi airborne disease
Infeksi Tidak berisiko penularan airborne disease
Berdasarkan Australasian Triage Scale
Merah Anestesi Bersama Tim
Bedah Penyakit Dalam Isolasi
Diteruskan Kepada Kuning Kebidanan Anak
Non-Isolasi
Hijau Dokter Umum

c. Pengkajian Sekunder
1) Riwayat Kesehatan Sekarang
Pasien mengatakan nyeri dada kiri sejak tanggal 6-2-2024 pukul 23:00
WIB, tidak berkurang untuk istirahat/tidur kemudian keluarga
membawa pasien ke IGD RSUD dr Soediran Wonogiri pada tanggal
7-2-2024 tiba di IGD jam 03:40 WIB. Pemeriksaan yang dilakukan
didapatkan kesadaran composmentis, TD 135/88 mmhg, S: 36,5⁰C, N:
103 x/menit, SPO2 96%, pasien mengatakan nyeri pada dada kiri,
nyeri bertambah untuk bergerak, nyeri seperti dibebani benda berat,
skala nyeri 4, nyeri hilang timbul. Pasien tampak meringis kesakitan
menahan nyeri.
2) Riwayat Kesehatan Lalu
Pasien mengatakan tidak mempunyai penyakit hipertensi, DM dan
penyakit menular.
3) Riwayat Kesehatan Keluarga
Pasien mengatakan dalam keluarganya tidak ada yang menderita
penyakit keturunan seperti DM, asma dan Hipertensi serta tidak ada
yang menderita penyakit TB paru dan Hepatitis.
4) Pengkajian Head To Toe
a) Kepala : bentuk mesocephal, tidak ada lesi, rambut hitam
b) Mata : simetris kanan dan kiri, konjungtiva tidak anemis, sklera
tidak ikterik, pupil isokor diameter 2 cm, tidak menggunakan alat
bantu penglihatan
c) Hidung : Simetris, bersih, tidak ada secret, tidak ada riwayat polip,
tidak ada cuping hidung
d) Telinga : Simetris kanan dan kiri, tidak memakai alat bantu dengar,
telinga bersih tidak ada serumen, tidak ada pembengkakan atau
nyeri tekan
e) Leher : tidak ada pembesaran kelenjar tyroid dan kelenjar limfe.
f) Dada
 Paru-paru
Inspeksi : Pergerakan dinding dada kiri dan kanan sama
Auskultasi : Vesikuler
Perkusi : Sonor
Palpasi : Vocal fremitus teraba sama
 Jantung
Inspeksi : Simetris, ictus cordis tidak tampak
Auskultasi : Suara jantung normal 1 lup, 2 dub
Perkusi : Pekak
Palpasi : lctus cordis teraba di ICS 5
 Abdomen
Inspeksi : Simetris
Auskultasi : bising usus 20x/ menit
Perkusi : kuadran I pekak, II, III, IV, suara tympani
Palpasi : tidak terdapat nyeri tekan
 1) Genetalia : Tidak terpasang kateter
2) Kulit : Turgor kulit baik, kulit bersih, tidak ada lesi
3) Ekstremitas Atas dan bawah : kekuatan otot 5, tidak ada edema,
akral dingin
d. Pemeriksaan Penunjang
Pemeriksaan laborat tanggal 7-2-2024
Pemeriksaan Hasil Satuan Nilai normal Ket
Hemoglobin 14,2 gr/dl 14-18
Leukosit 7,1 10³/ul 4,1-10,9
Trombosit 282 10³/ul 140-440
Hematokrit 44,3 % 40.0-54.0
GDS 95 mg/dl 75-140
Ureum 28 mg/dl 10-50
Kreatinin 0,7 mg/dl 0,6-1,1
Hs Troponin I 4 ng/l <100
ECG : Sinus rhytm

Terapi : Infus Asering 20 tpm

Injeksi Ketorolac 30mg/8 jam
Injeksi diviti 2,5 mg/24jam Subcutan
Injeksi lansoprazole 40mg/24jam
Diit Bubur Jantung
B. ANALISA DATA
Data Fokus Analisis Masalah
DS: Nyeri akut Agen pencedera
Pasien mengatakan nyeri pada dada kiri, nyeri bertambah untuk fisiologis/iskhemik
bergerak, nyeri seperti dibebani benda berat, skala nyeri 4, nyeri
hilang timbul
DO: Pasien tampak meringis menahan nyeri
- TD 135/88 mmhg, S: 36,5⁰C, N: 103 x/menit, SPO2 96%

C. DIAGNOSIS KEPERAWATAN DAN PRIORITAS MASALAH

Nyeri akut berhubungan dengan agen pencedera fisiologis (D.0077)

D. RENCANA KEPERAWATAN
No Diagnosa Tujuan dan Kriteria Intervensi (SIKI)
Keperawatan Hasil (SLKI)
1 Nyeri akut Setelah dilakukan Manajemen Nyeri ( I.08238)
berhubungan tindakan keperawatan Observasi:
dengan agen 1 x 2 jam diharapkan 1. Identifikasi lokasi, karakteristik, durasi,
pencedera fisiologis dengan masalah nyeri frekuensi, kualitas, intensitas nyeri
(D.0077) akut menurun dan 2. Identifikasi skala nyeri menggunakan
teratasi dengan kriteria skala nyeri VAS
hasil (L.08066) : 3. Identifikasi respon nyeri non verbal
- Keluhan nyeri Terapeutik
menurun menjadi 4. Berikan teknik relaksasi untuk
skala 2 mengurangi rasa nyeri
- Pasien tenang Edukasi
- Tekanan darah 5. Jelaskan penyebab, periode, dan pemicu
normal (Sistole 90- nyeri
120 mmhg, Kolaborasi
- Diastolik 50-80 6. Kalaborasi pemberian analgetik (Injeksi
mmhg) ketorolac 30 mg)

E. IMPLEMENTASI
No Tanggal/Jam Implementasi Respon Paraf
1 7-2-2024 Melakukan pengkajian nyeri S : Pasien mengatakan nyeri Kinar
Jam 07:10 pada dada kiri, nyeri
bertambah untuk bergerak,
nyeri seperti dibebani
 benda berat, skala nyeri 4, Kinar
nyeri hilang timbul
Jam 07:40 Melakukan kolaborasi dalam O : Pasien tampak meringis
pemberian analgetik S:-
O : Injeksi ketorolac 30 mg
Jam 08:00 Melakukan identifikasi respon masuk IV
nyeri non verbal S:-
Jam 08:10 Mengajarkan tehnik nafas O : Pasien meringis
dalam untuk mengurangi nyeri menahan sakit
S : Pasien mengatakan
mengerti
O : Pasien tampak mampu
berlatihtehnik nafas dalam

F. EVALUASI
No Tanggal/Jam Catatan Perkembangan Paraf
1 7/2/2024 DS : Pasien mengatakan nyeri dada kiri berkurang, skala nyeri 3 Kinar
08:20 DO : Pasien tampak tenang, pasien tampak berlatih tarik nafas
dalam, pasien tampak melakukan teknik nafas dalam saat terasa
nyeri, terpasang infus asering 20 tpm di tangan kiri, TD : 125/76
mmhg, N : 82 x/menit, S :36, 4 C, Rr : 20 x/menit
A : masalah keperawatan nyeri akut teratasi sebagian
P : intervensi dilanjutkan
Menganjurkan nafas dalam,relaksasi distraksi bila nyeri

G. RESUME DAN PERENCANAAN PULANG

Pasien dipindahkan ke ruang perawatan Teratai kamar nomer 4A
 ANALISIS SINTESIS TINDAKAN KEPERAWATAN

RUANG: INSTALASI GAWAT DARURAT RS: RSUD dr SOEDIRAN M.S WONOGIRI

NAMA: KINARSANTI MARWA C NIM: 2023131009

1. Diagnosa Keperawatan dan Dasar Pemikiran

 Diagnosa keperawatan: Nyeri Akut
 Dasar pemikiran:
Nyeri adalah pengalaman sensorik dan emosional yang tidak
menyenangkan akibat kerusakan jaringan, baik aktual maupun potensial
atau yang digambarkan dalam bentuk kerusakan tersebut. Nyeri adalah
suatu pengalaman sensorik yang multidimensional. Fenomena ini dapat
berbeda dalam intensitas (ringan, sedang, berat), kualitas (tumpul, seperti
terbakar, tajam), durasi (transien, intermiten, persisten), dan penyebaran
(superfisial atau dalam, terlokalisir atau difus). Meskipun nyeri adalah suatu
sensasi, nyeri memiliki komponen kognitif dan emosional, yang
digambarkan dalam suatu bentuk penderitaan (Bahrudin, M, 2017).
Dalam tata laksana nyeri dikenal konsep analgesia multimodal, yaitu
penggunaan beragam jenis analgesik dengan mekanisme kerja berbeda
untuk memaksimalkan efikasi serta meminimalisir efek samping dari
masing-masing komponen analgesik yang digunakan. Jenis analgesik dan
kombinasinya disesuaikan dengan intensitas nyeri yang diukur antara lain
dengan metode visual analog scale (VAS), sebagai berikut:
 Nyeri ringan (VAS 1-3): analgesik non-opioid seperti nonsteroidal
antiinflammatory drugs (NSAID) atau paracetamol dengan atau tanpa
adjuvan, yaitu obat lain yang memiliki efek sekunder analgesik
(misalnya antikonvulsan, corticosteroid, analgesik topikal)
 Nyeri sedang (VAS 4-6): opioid lemah (hydrocodone, codeine, tramadol)
dengan atau tanpa analgesik non-opioid, dan dengan atau tanpa adjuvan
 Nyeri berat (VAS 7-10): opioid kuat (morphine, methadone, fentanyl,
oxycodone, buprenorphine, hydromorphone, oxymorphone) dengan atau
tanpa analgesik non-opioid, dan dengan atau tanpa adjuvan (Lukito, I.J,
 2023).
Ketorolac adalah obat untuk meredakan nyeri sedang hingga berat.
Obat ini sering digunakan setelah operasi atau prosedur medis yang bisa
menyebabkan nyeri. Ketorolac merupakan obat golongan antiinflamasi
nonsteroid (OAINS) yang memiliki bentuk sediaan tablet dan suntik.
Ketorolac bekerja dengan cara menghambat produksi senyawa kimia yang
bisa menyebabkan peradangan dan rasa nyeri. Ketorolac dapat digunakan
sebagai terapi tunggal atau dikombinasikan dengan obat pereda nyeri lain,
termasuk obat pereda nyeri golongan opioid.
Ketorolac merupakan jenis NSAID yang umum digunakan secara
IV, ketorolac menghambat COX-1 lebih dari 300 kali lebih besar daripada
COX-2 pada manusia (Lukito, I.J, 2023).
2. Tindakan Keperawatan yang Dilakukan
Tindakan Kolaborasi pemberian analgetik : injeksi ketorolac 30 mg
Langkah-langkah :
a. Cuci tangan, dekatkan alat (patahkan ketorolac ampul sesuai garis, sedot
dengan spuit 3cc kemudian diencerkan dengan aquabidest sampai 3 cc)
b. Jelaskan kepada klien tentang prosedur dan sensasi yang akan dirasakan
selama penyuntikan
c. Atur posisi pasien / berbaring
d. Pasang alas
e. Pakai sarung tangan
f. Desinfeksi selang IV line, tusuk di area penyuntikan selang IV line
g. Aspirasi kemudian masukkan ketorolac sampai obat 3cc habis
h. Tanyakan respon pasien, lepas sarung tangan
i. Bereskan alat, cuci tangan
3. Prinsip-prinsip Tindakan
a. Pengkajian nyeri komprehensif meliputi: lokasi, karakteristik, durasi,
frekuensi, kualitas, intensitas nyeri, skala nyeri (VAS), respon non verbal
Rasional: Mengetahui nilai tingkatan nyeri pasien
b. Tindakan Kolaborasi pemberian analgetik
 Rasional: Mengkolaborasikan tindakan berikut jika nyeri masih berlanjut
4. Analisis Tindakan Keperawatan
Pasien dengan nyeri dada perlu mendapatkan terapi analgetik dengan tujuan
untuk mengurangi intensitas nyeri agar pasien tidak merasakan nyeri yang hebat
ataupun gangguan lainnya.
5. Bahaya yang dapat terjadi
Adanya efek samping yang mungkin timbul antara lain reaksi alergi, gatal-
gatal, ruam, mengantuk, mual dan lain-lain.
Pencegahan : menanyakan riwayat alergi obat pasien terlebih dahulu sebelum
melakukan tindakan injeksi.
6. Hasil yang didapat dan maknanya
Hasil yang didapat:
- Pasien mengatakan rasa nyerinya sudah berkurang, skala nyeri : 3
- Pasien tampak tenang
- TD : 125/76 mmhg, N : 82 x/menit, S : 36, 4 C, Rr : 20 x/menit
Maknanya: manajemen nyeri dengan pemberian tindakan kolaborasi
pemberian terapi analgesik mempunyai pengaruh menurunkan nyeri
7. Tindakan keperawatan lain yang dapat dilakukan untuk mengatasi diagnosa
keperawatan diatas (mandiri dan kolaboratif)
Terapi non farmakologi seperti tehnik relaksasi distrakasi dan nafas dalam.
8. Evaluasi diri
Tindakan ini telah dilakukan sesuai prosedur dan prinsip dengan benar. Saya
merasa puas memberikan injeksi anti nyeri kepada klien
9. Kepustakaan

Bahrudin, M. 2017. Patofisiologi Nyeri (Pain). Jurnal Fakultas Kedokteran

UniversitasMuhammadiyah Malang, 13 (1).
Lukito, I.J. 2023. Kombinasi Analgesik Non-Opioid Intravena Untuk Tata
Laksana Nyeri Akut. Continuing Pharmacist Education, CDK-320,
50(9).
 RESUME KEPERAWATAN
PADA Ny S DENGAN FEBRIS DI INSTALASI GAWAT DARURAT RSUD
dr SOEDIRAN MANGUN SUMARSO WONOGIRI

Nama Mahasiswa : Kinarsanti Marwa C

NIM : 2023131009

A. PENGKAJIAN
1. Identitas Pasien
Nama : Ny S
Umur : 83 th
Jenis Kelamin : Perempuan
Pekerjaan : Tidak bekerja
Tanggal/Jam MRS : 7-2-2024 jam 08:21 WIB
Alasan Masuk : Demam 3 hari, badan sakit semua
Diagnosa Medis : Febris h-3
2. Initial Assesment
a. Pengkajian primer
1. Airway : Pasien tidak terpasang alat bantu nafas, tidak ada
sumbatan jalan nafas, tidak ada ronchi maupun wheezing
2. Breathing : Rr 20 x/menit, suara paru vesikuler
3. Circulation : TD 155/80 mmhg, S: 39,7⁰C, N: 109 x/menit, SPO2
97 %, CRT<2 detik, ektremitas atas dan bawah hangat, tidak terdapat
sianosis
4. Disability : kesadaran composmentis, GCS: E4M6V5 total 15, pupil
isokor
5. Exposure : Tidak terdapat jejas maupun edema
d. Triage/Prioritas
Kategori Triase
 ASESMEN TRIASE

PENGKAJIAN MERAH KUNING HIJAU

Jalan Napas Sumbatan Bebas Bebas
Henti Napas Distress Napas Ringan Normal
Pernapasan
– Sedang, mengi
Gangguan
Sirkulasi Gangguan Stabil
Hemodinamik Hemodinamik Ringan
Berat / Perdarahan
tak Terkontrol
Kesadaran ( GCS ) < 9 ( E: 4 M: 1 V: 1) 9 – 12 ( E M V ) 15 ( E: 4 M: 5 V:
6)
Nyeri Sedang – Berat Tidak Nyeri –
Ringan
Kondisi Mental Tidak Kooperatif Kooperatif
Batuk > 2 minggu dengan demam dan sesak
Risiko Penularan Rujukan dengan suspek / konfirmasi airborne disease
Infeksi Tidak berisiko penularan airborne disease
Berdasarkan Australasian Triage Scale
Merah Anestesi Bersama Tim
Bedah Penyakit Dalam Isolasi
Diteruskan Kepada Kuning Kebidanan Anak
Non-Isolasi
 Hijau Dokter Umum

e. Pengkajian Sekunder
1) Riwayat Kesehatan Sekarang
Pasien mengatakan badannya panas sejak tanggal 4 Februari 2024,
panas mulai jam 22:00 WIB, panas turun setelah minum paracetamol
500 mg tetapi 3-4 jam kemudian panas lagi. Selain itu, pasien mual
tetapi tidak muntah, nafsu makan menurun. Keluarga membawa
pasien ke IGD RSUD dr Soediran Wonogiri pada tanggal 7-2-2024
tiba di IGD jam 08:21 WIB. Pemeriksaan yang dilakukan didapatkan
kesadaran composmentis, TD 155/80 mmhg, S: 39,7⁰C, N: 109
x/menit, SPO2 97 %. Pasien mengatakan nyeri di seluruh badan, terasa
linu, skala nyeri 3-4. Pasien tampak meringis kesakitan menahan
nyeri.
2) Riwayat Kesehatan Lalu
Pasien mengatakan mempunyai penyakit hipertensi tetapi tidak rutin
 berobat.
3) Riwayat Kesehatan Keluarga
Pasien mengatakan dalam keluarganya ada yang menderita penyakit
hipertensi yaitu anak kedua dan ketiga.
4) Pengkajian Head To Toe
a. Kepala : bentuk mesocephal, tidak ada lesi, rambut putih
b. Mata : simetris kanan dan kiri, konjungtiva tidak anemis, sklera
tidak ikterik, pupil isokor diameter 2 cm, tidak menggunakan alat
bantu penglihatan
c. Hidung : simetris, bersih, tidak ada secret, tidak ada riwayat polip,
tidak ada cuping hidung
d. Telinga : simetris kanan dan kiri, tidak ada pembengkakan atau
nyeri tekan, pendengaran agak berkurang
e. Leher : tidak ada pembesaran kelenjar tyroid dan kelenjar limfe.
f. Dada
 Paru-paru
Inspeksi : Pergerakan dinding dada kiri dan kanan sama
Auskultasi : Vesikuler
Perkusi : Sonor
Palpasi : Vocal fremitus teraba sama
 Jantung
Inspeksi : Simetris, ictus cordis tidak tampak
Auskultasi : Suara jantung normal 1 lup, 2 dub
Perkusi : Pekak
Palpasi : lctus cordis teraba di ICS 5
 Abdomen
Inspeksi : Simetris
Auskultasi : bising usus 20x/ menit
Perkusi : kuadran I pekak, II, III, IV, suara tympani
Palpasi : tidak terdapat nyeri tekan
4) Genetalia : Tidak terpasang kateter
 5) Kulit : Turgor kulit baik, kulit bersih, tidak ada lesi
6) Ekstremitas
Atas dan bawah : kekuatan otot 5, tidak ada edema, akral hangat
e. Pemeriksaan Penunjang
Pemeriksaan laborat tanggal 7-2-2024
Pemeriksaan Hasil Satuan Nilai normal Ket
Hemoglobin 11,1 gr/dl 14-18 Rendah
Leukosit 5,7 10³/ul 4,1-10,9
Trombosit 108 10³/ul 140-440 Rendah
Hematokrit 48,3 % 40.0-54.0
GDS 120 mg/dl 75-140
Ureum 32 mg/dl 10-50
Kreatinin 0,9 mg/dl 0,6-1,1
SGOT 39 u/l <37 Tinggi
SGPT 46 u/l <42 Tinggi
Terapi : Infus Asering 20 tpm
Injeksi Paracetamol 1 gram/8 jam
Injeksi OMZ 40mg/24 jam
Injeksi ondancentron 4 mg bila mual/muntah
Curcuma 3X1
Amlodipin 1X10 mg
Diit Bubur Rendah Garam

B. ANALISA DATA
Data Fokus Analisis Masalah
DS: Hipertermia Proses
Pasien mengatakan badannya panas sejak tanggal 4 Februari penyakit
2024, panas mulai jam 22:00 WIB, panas turun setelah
minum paracetamol 500 mg tetapi 3-4 jam kemudian panas
lagi
DO:
- Pasien tampak meringis menahan nyeri
 - Suhu tubuh 39,7⁰C
- Kulit terasa hangat/ akral hangat
- HR 109 X/mnt

C. DIAGNOSIS KEPERAWATAN DAN PRIORITAS MASALAH

Hipertermia berhubungan dengan proses penyakit (D.0130)

D. RENCANA KEPERAWATAN
No Diagnosa Tujuan dan Kriteria Intervensi (SIKI)
Keperawatan Hasil (SLKI)
1 Hipertermia Setelah dilakukan Manajemen Hipertermia (I.15506)
berhubungan tindakan keperawatan Observasi:
dengan proses 1 x 2 jam diharapkan 1. Identifikasi penyebab hipertermia (mis:
penyakit (D.0130) termoregulasi dehidrasi, terpapar lingkungan panas,
(L.14134) membaik penggunaan inkubator)
dengan kriteria hasil : 2. Monitor suhu tubuh
- Suhu tubuh 3. Monitor haluaran urin
membaik (36,5- Terapeutik
37,5°C) 1. Berikan cairan oral
- Tekanan darah Edukasi
normal (Sistole 7. Anjurkan tirah baring, kompres hangat
90-120 mmhg, Kolaborasi
Diastolik 50-80 8. Kolaborasi pemberian cairan dan
mmhg) elektrolit intravena
9. Kolaborasi pemberian antipiretik

E. IMPLEMENTASI
No Tanggal/Jam Implementasi Respon Paraf
1 7-2-2024 Memonitor suhu tubuh S : Pasien mengatakan badannya panas Kinar
Jam 08:25 O : suhu 39,7⁰C
Jam 08:30 Mengientifikasi penyebab S : Pasien mengeluh nyeri seluruh tubuh
hipertermia O : panas naik turun selama 3 hari, hasil
 trombosit turun 108 Kinar
Jam 08:45 Menganjurkan tirah baring S : Pasien mengatakan mau istirahat di
tempat tidur
O : Pasien bedrest
Jam 09:00 Melakukan kolaborasi S : Pasien mengatakan mau diinfus
pemberian cairan intravena O : pasien kooperatif, infus asering 20
tpm terpasang di tangan kiri pasien
Jam 09:15 Melakukan kolaborasi S : Pasien mengatakan mau disuntik
dalam pemberian O : Injeksi paracetamol 1 gram masuk
antipiretik IV, tidak ada alergi
Jam 09:30 Memonitor haluaran urine S : Pasien mengatakan sudah BAK 1X
O : warna urin jernih,jumlah 150 cc
Jam 09:45 Menganjurkan pasien S : Pasien mengatakan mau mengikuti
untuk banyak minum anjuran perawat
O : Pasien minum air putih 200 cc

F. EVALUASI
No Tanggal/Jam Catatan Perkembangan Paraf
1 7/2/2024 S : Pasien mengatakan badan terasa hangat, nyeri seluruh tubuh Kinar
10:00 O : Pasien tampak tenang, akral hangat, terpasang infus asering 20
tpm di tangan kiri, TD : 136/74 mmhg, N : 90 x/menit, S :38° C, Rr
: 20 x/menit
A : masalah keperawatan hipertermia teratasi sebagian
P : intervensi dilanjutkan
Menganjurkan banyak minum
Menganjurkan memakai pakaian yang longgar
Menganjurkan kompres hangat bila badan panas

G. RESUME DAN PERENCANAAN PULANG

Pasien dipindahkan ke ruang perawatan Aster 2 kamar nomer 2
 ANALISIS SINTESIS TINDAKAN KEPERAWATAN

RUANG: INSTALASI GAWAT DARURAT RS: RSUD dr SOEDIRAN M.S WONOGIRI

NAMA: KINARSANTI MARWA C NIM: 2023131009

1. Diagnosa Keperawatan dan Dasar Pemikiran

a. Diagnosa keperawatan: Hipertermia
b. Dasar pemikiran:
Hipertermia adalah keadaan meningkatnya suhu tubuh di atas rentang
normal tubuh (Tim Pokja SDKI DPP PPNI, 2018). Menurut Arif Muttaqin,
2014 hipertermia adalah peningkatan suhu tubuh sehubungan dengan
ketidakmampuan tubuh untuk meningkatkan pengeluaran panas atau
menurunkan produksi panas. Sebagian besar hipertermi di sebabkan oleh
infeksi, peradangan dan gangguan metabolik. Hal ini menyebabkan
perubahan pada pusat panas (termoregulasi) di hipotalamus. Jika hipertermi
tidak segera diatasi dapat menimbulkan efek yang berbahaya seperti
dehidrasi, kejang demam sampai kematian (Karra, Anas, Hafid, & Rahim,
2020).
Mual adalah suatu fenomena subjektif tentang rasa tidak nyaman pada
bagian belakang tenggorokan atau lambung, yang dapat atau tidak dapat
mengakibatkan muntah (Herdman, H., & Kamitsuru, 2015).
Muntah atau emesis adalah pengeluaran paksa isi perut yang terjadi
lewat mulut dan terkadang lewat hidung (Tintinalli, Judith E, 2010).
Pemberian terapi cairan intravena digunakan untuk memberikan
cairan ketika pasien tidak dapat menelan, tidak sadar, dehidrasi atau
syok,cairan ketika pasien tidak dapat menelan, tidak sadar, dehidrasi atau
syok, untuk memberikan garam yang diperlukan untuk mempertahankan
keseimbangan elektrolit, atau glukosa yang diperlukan untuk metabolisme
dan memberikan medikasi dan memberikan medikasi (Perry & Potter 2009).
2. Tindakan Keperawatan yang Dilakukan
Tindakan melakukan kolaborasi pemberian cairan IV isotonis asering 20 tetes/
menit.
3. Prinsip-prinsip Tindakan
 Pemasangan Akses Intravena
Definisi: menyiapkan jalur masuk ke dalam pembuluh darah vena perifer
untuk pemberian cairan, obat-obatan, dan produk darah.
Prosedur tindakan:
a. Identifikasi pasien dengan menggunakan minimal dua identitas (nama
lengkap, tanggal lahir, dan/ atau nomor rekam medis)
b. Jelaskan tujuan dan langkah-langkah prosedur
c. Siapkan alat dan bahan yang diperlukan:
1) Sarung tangan bersih
2) Torniket
3) Kateter intravena sesuai ukuran (bayi/ anak no. 24, dewasa no. 20 atau
22, geriatric no 22 atau 24)
4) Alcohol swab
5) Balutan transparan (transparent dressing) atau kassa
6) Plester
7) Set infus atau injection plug
8) Cairan infus, jika perlu
9) Pengalas, bengkok
d. Lakukan kebersihan 6 langkah
e. Siapkan cairan infus (jika akan diberikan terapi cairan):
1) Sambungkan set infus dengan wadah cairan
2) Pastikan rol klem terkunci dan isi setengah bilik (chamber) infus
dengan cairan infus
3) Alirkan cairan infus hingga seluruh selang terisi
4) Pastikan tidak ada gelembung udara di sepanjang selang infus
f. Atur posisi senyaman mungkin
g. Pilih vena yang akan diinsersi
1) Vena pada ekstremitas non-dominan, kecuali kontraindikasi (seperti
terdapat lika, fistula untuk dialysis, riwayat mastektomi)
 2) Vena yang lurus, cukup besar, dapat dipalpasi dan jauh dari
persendian
h. Letakkan pengalas di bawah lengan pasien
i. Pasang sarung tangan bersih
j. Dilatasikan vena dengan memasang torniket 15-20 cm di atas vena yang
akan diinsersi, dan/ atau beberapa metode ini:
1) Posisikan area insersi lebih rendah dari jantung
2) Kepalkan telapak tangan
3) Ketuk-ketuk dengan lembut menggunakan ujung jari
4) Massase dari arah distal ke proksimal di bawah vena yang akan
diinsersi
5) Kompres hangat pada daerah insersi
k. Bersihkan daerah yang akan diinsersi dengan menggunakan alcohol swab
l. Renggangkan kulit dibawah vena yang akan diinsersi dengan
menggunakan tangan yang tidak dominan
m. Insersikan kateter pada vena dengan sudut 10-30o dengan tangan
dominan
n. Rendahkan sudut insersi saat terlihat adanya darah pada ruang kateter dan
tarik sedikit stilet
o. Dorong kateter hingga mencapai pangkalnya
p. Lepaskan torniket
q. Tekan ujung kateter yang berada di dalam vena dan lepaskan stilet dari
kateter
r. Sambungkan kateter intravena dengan selang infus set atau injection plug
s. Pasang balutan transparan (transparent dressing) pada area insersi
t. Berikan label pada dressing dan tuliskan tanggal dan waktu pemasangan
u. Rapikan pasien dan peralatan yang telah digunakan
v. Lepaskan sarung tangan
w. Lakukan kebersihan tangan 6 langkah
x. Dokumentasikan prosedur yang telah dilakukan dan respon pasien
  Pemberian Cairan Intravena
Definisi: mempersiapkan dan memberikan cairan melalui jalur intravena
Prosedur Tindakan:
a. Identifikasi pasien dengan menggunakan minimal dua identitas (nama
lengkap, tanggal lahir, dan/ atau nomor rekam medis)
b. Jelaskan tujuan dan langkah-langkah prosedur
c. Siapkan alat dan bahan yang diperlukan:
1) Sarung tangan bersih
2) Cairan sesuai kebutuhan
3) bengkok
d. Identifikasi pemberian cairan intravena
e. Periksa jenis, jumlah, tanggal kadaluarsa, jenis cairan dan kerusakan
wadah
f. Lakukan 6 prinsip benar (pasien, dosis, obat, waktu, rute, dokumentasi)
g. Lakukan kebersihan tangan 6 langkah
h. Pasang sarung tangan bersih
i. Periksa kepatenan akses intravena
j. Pertahankan prinsip aseptik
k. Berikan cairan pada suhu kamar melalui intravena sesuai program
l. Gunakan infus pump, bila perlu
m. Lakukan pembilasan selang infus setelah pemberian cairan pekat
n. Monitor aliran akses IV dan area penusukan kteter selama pemberian
cairan
o. Rapikan pasien dan alat-alat yang digunakan
p. Lepaskan sarung tangan
q. Lakukan kebersihan tangan 6 langkah
r. Dokumentasikan prosedur yang telah dilakukan dan respon pasien.
4. Analisis Tindakan Keperawatan
Terapi intravena adalah terapi yang bertujuan untuk mensuplai cairan
melalui vena ketika pasien tidak mampu mendapatkan makanan, cairan
elektrolit lewat mulut, untuk menyediakan kebutuhan garam untuk menjaga
 kebutuhan cairan, untuk menyediakan kebutuhan gula (glukose/dekstrosa)
sebagai bahan bakar untuk metabolisme, dan untuk menyediakan beberapa jenis
vitamin yang mudah larut melalui intravena serta untuk memberikan medium
untuk pemberian obat secara intravena (Aryani, et. Al. 2009).
Penatalaksanaan suportif pada demam yaitu pemberian rehidrasi oral
ataupun parental, pemberian antipiretika, tirah baring selama demam untuk
mencegah komplikasi pendarahan usus atau perforasi usus, diet makanan yang
tidak merangsang saluran cerna dalam bentuk saring atau lemak, pemberian
nutrisi yang adekuat sesuai perkembangan keluhan gastrointertinal sampai
makanan biasa serta tindakan transfusi bila diperlukan pada komplikasi
perdarahan.
Terapi cairan adalah salah satu terapi yang sangat menentukan
keberhasilan penanganan pasien kritis. Dalam langkah-langkah resusitasi,
langkah D (“drug and fluid treatment”) dalam bantuan hidup lanjut, merupakan
langkah penting yang dilakukan secara simultan dengan langkah-langkah
lainnya. Tindakan ini seringkali merupakan langkah “life saving” pada pasien
yang menderita kehilangan cairan yang banyak seperti dehidrasi karena muntah
diare dan syok.
5. Bahaya yang dapat terjadi
Dalam pemasangan IV cateter bisa melukai pasien, vena menjadi pecah atau
membiru, cairan tidak bisa masuk melalui vena, bisa terjadi infeksi jika IV
cateter tidak steril. Akan terjadi flebitis/pembengkakan jika terlalu lama di
tancapkan. Ketepatan dalam pemberian cairan intravena sangat penting,
seringkali kesalahan yang dapat terjadi dalam pemberian cairan intravena
diantaranya: tetesan yang tidak sesuai dengan kebutuhan cairan, ketidakpatenan
aliran cairan intravena.
6. Hasil yang didapat dan maknanya
S : Pasien mengatakan badannya panas, nyeri seluruh tubuh
O: - Takikardi menurun : HR 90 X/mnt
- Suhu membaik 38°C
- Pasien tampak lebih nyaman
 A: Masalah teratasi sebagian
P: Intervensi keperawatan dilanjutkan di ruang perawatan
a. Monitor tanda-tanda vital (mis. Suhu, nadi, frekuensi napas dan tekanan
darah)
b. Monitor intake dan output cairan
c. Monitor komplikasi akibat demam (mis. Kejang, penurunan kesadaran,
kadar elektrolit abnormal, ketidakseimbangan asam-basa, aritmia)
d. Menganjurkan banyak minum, kompres hangat bila panas
e. Lakukan tepid sponge, jika perlu
f. Kolaborasi pemberian antipiretik
7. Tindakan keperawatan lain yang dapat dilakukan untuk mengatasi diagnosa
keperawatan diatas (mandiri dan kolaboratif)
a. Anjurkan tirah baring
b. Lakukan tepid sponge, jika perlu
c. Anjurkan memperbanyak asupan cairan oral
8. Evaluasi diri
Tindakan pemberian cairan intravena sudah sesuai prosedur yang ada. Saya
merasa puas memberikan rehidrasi intravena atau pemasangan infus kepada
klien.
9. Kepustakaan
Tintinalli, Judith E. (2010). Emergency Medicine: A Comprehensive Study
Guide (Emergency Medicine (Tintinalli)) (dalam bahasa bahasa Inggris).
New York: McGraw-Hill Companies. hlm. 830. ISBN 0-07-148480-9
Karra, A. K. D., Anas, M. A., Hafid, M. A., & Rahim, R. (2020). The Difference
Between the Conventional Warm Compress and Tepid Sponge
Technique Warm Compress in the Body Temperature Changes of
Pediatric Patients with Typhoid Fever. Jurnal Ners, 14(3), 321.
https://doi.org/10.20473/jn.v14i3.17173
Tim Pokja SDKI DPP PPNI. (2018). Standar Diagnosis Keperawatan
Indonesia: Definisi dan Indikator Diagnostik. Jakarta: Dewan Pengurus
PPNI
 RESUME KEPERAWATAN
PADA Tn S DENGAN BRONCHOPNEMONIA DI INSTALASI GAWAT
DARURAT RSUD dr SOEDIRAN MANGUN SUMARSO WONOGIRI

Nama Mahasiswa : Kinarsanti Marwa C

NIM : 2023131009

A. PENGKAJIAN
1. Identitas Pasien
Nama : Tn S
Umur : 53 th
Jenis Kelamin : Laki laki
Pekerjaan : Buruh
Tanggal/Jam MRS : 12-2-2024 jam 09:00 WIB
Alasan Masuk : Sesak nafas
Diagnosa Medis : Bronchopnemonia
2. Initial Assesment
a. Pengkajian primer
1) Airway : Pasien tidak terpasang alat bantu nafas, tidak ada
sumbatan jalan nafas, ada ronchi, tidak ada wheezing
2) Breathing : Rr 36 x/menit, suara paru vesikuler
3) Circulation : TD 101/64 mmhg, S: 36,6⁰C, N: 67 x/menit, SPO2
91 %, CRT<2 detik, ektremitas atas dan bawah hangat, tidak terdapat
sianosis
4) Disability : kesadaran composmentis, GCS: E4M6V5 total 15, pupil
isokor
5) Exposure : Tidak terdapat jejas maupun edema
b. Triage/Prioritas
Kategori Triase
 ASESMEN TRIASE

PENGKAJIAN MERAH KUNING HIJAU

Jalan Napas Sumbatan Bebas Bebas
Henti Napas Distress Napas Normal
Pernapasan
Ringan – Sedang,
mengi
Gangguan Gangguan Stabil
Sirkulasi
Hemodinamik Hemodinamik Ringan
Berat / Perdarahan
tak Terkontrol
Kesadaran ( GCS ) < 9 ( E: 4 M: 1 V: 1) 9 – 12 ( E M V ) 15 ( E: 4 M: 5 V:
6)
Nyeri Sedang – Berat Tidak Nyeri –
Ringan
Kondisi Mental Tidak Kooperatif Kooperatif
Batuk > 2 minggu dengan demam dan sesak
Risiko Penularan Rujukan dengan suspek / konfirmasi airborne disease
Infeksi Tidak berisiko penularan airborne disease
Berdasarkan Australasian Triage Scale
Merah Anestesi Bersama Tim
Bedah Penyakit Dalam Isolasi
Diteruskan Kepada  Kuning Kebidanan Anak
Non-Isolasi
Hijau Dokter Umum

c. Pengkajian Sekunder
a. Riwayat Kesehatan Sekarang
Pasien mengatakan sesak nafas, memberat untuk aktivitas, keringat
dingin, batuk lebih dari 2 minggu, lemas, mual, nafsu makan
berkurang, tak muntah. Keluarga membawa pasien ke IGD RSUD dr
Soediran Wonogiri pada tanggal 12-2-2024 tiba di IGD jam 09:00
WIB. Pemeriksaan yang dilakukan didapatkan kesadaran pasien
composmentis, tanda vital : TD 101/64 mmhg, S: 36,6⁰C, N: 67
x/menit, SPO2 91 %,Rr 36x/menit.
b. Riwayat Kesehatan Lalu
Pasien mengatakan mempunyai penyakit DM tetapi tidak rutin
berobat.
c. Riwayat Kesehatan Keluarga
 Pasien mengatakan dalam keluarganya ada yang menderita penyakit
DM yaitu anaknya.
d. Pengkajian Head To Toe
1) Kepala : bentuk mesocephal, tidak ada lesi, rambut putih
2) Mata : simetris kanan dan kiri, konjungtiva tidak anemis, sklera
tidak ikterik, pupil isokor diameter 2 cm, tidak menggunakan alat
bantu penglihatan
3) Hidung : simetris, bersih, tidak ada secret, tidak ada riwayat polip,
tidak ada cuping hidung
4) Telinga : simetris kanan dan kiri, tidak ada pembengkakan atau
nyeri tekan, pendengaran agak berkurang
5) Leher : tidak ada pembesaran kelenjar tyroid dan kelenjar limfe.
6) Dada
 Paru-paru
Inspeksi : Pergerakan dinding dada kiri dan kanan sama
Auskultasi : Vesikuler
Perkusi : Sonor
Palpasi : Vocal fremitus teraba sama
 Jantung
Inspeksi : Simetris, ictus cordis tidak tampak
Auskultasi : Suara jantung normal 1 lup, 2 dub
Perkusi : Pekak
Palpasi : lctus cordis teraba di ICS 5
 Abdomen
Inspeksi : Simetris
Auskultasi : bising usus 20x/ menit
Perkusi : kuadran I pekak, II, III, IV, suara tympani
Palpasi : tidak terdapat nyeri tekan
7) Genetalia : Tidak terpasang kateter
8) Kulit : Turgor kulit baik, kulit bersih, tidak ada lesi
 9) Ekstremitas
Atas dan bawah : kekuatan otot 5, tidak ada edema, akral hangat
e. Pemeriksaan Penunjang
Pemeriksaan laborat tanggal 12-2-2024
Pemeriksaan Hasil Satuan Nilai normal Ket
Hemoglobin 12,1 gr/dl 14-18 Rendah
Leukosit 12,7 10³/ul 4,1-10,9 Tinggi
Trombosit 128 10³/ul 140-440 Rendah
Hematokrit 49,3 % 40.0-54.0
GDS 124 mg/dl 75-140
Ureum 30 mg/dl 10-50
Kreatinin 0,7 mg/dl 0,6-1,1
SGOT 32 u/l <37
SGPT 40 u/l <42
Terapi : Infus Asering 20 tpm
Injeksi Norages 1 gram/8 jam
Injeksi OMZ 40mg/24 jam
Injeksi ondancentron 4 mg bila mual/muntah
Nebu ventolin:Pulmicort = 1:1/8 jam
Diit Bubur
Oksigen 4 liter/menit

B. ANALISA DATA
Data Fokus Analisis Masalah
DS: Pola nafas Depresi pusat
Pasien mengatakan sesak nafas, memberat untuk aktivitas, tidak efektif pernafasan
keringat dingin, batuk lebih dari 2 minggu, lemas, mual, nafsu
makan berkurang, tak muntah
DO:
- Pasien tampak sesak
- Ada ronchi
- Rr 36x/mnt , SpO2 91%
C. DIAGNOSIS KEPERAWATAN DAN PRIORITAS MASALAH
Pola nafas tidak efektif berhubungan dengan depresi pusat pernafasan (D.0005)

D. RENCANA KEPERAWATAN
No Diagnosa Tujuan dan Kriteria Intervensi (SIKI)
Keperawatan Hasil (SLKI)
1 Pola nafas tidak Setelah dilakukan Manajemen Jalan Napas (I.01011)
efektif tindakan keperawatan Observasi:
berhubungan 1 x 2 jam diharapkan 1. Monitor pola napas (frekuensi, kedalaman,
dengan depresi pola nafas (L.01004) usaha napas)
pusat pernafasan membaik dengan 2. Monitor bunyi napas tambahan (misalnya:
(D.0005) kriteria hasil : gurgling, mengi, wheezing, ronchi kering)
- Dispnea menurun Terapeutik:
- Frekuensi napas 1. Pertahankan kepatenan jalan napas dengan
membaik head-tilt dan chin-lift (jaw thrust jika curiga
- SpO2 97-100% trauma fraktur servikal)
2. Posisikan semi-fowler atau fowler
3. Berikan oksigen, jika perlu
Edukasi:
1. Ajarkan Teknik batuk efektif
Kolaborasi:
1. Kolaborasi pemberian bronkodilator,
ekspektoran, mukolitik, jika perlu.

E. IMPLEMENTASI
No Tanggal/Jam Implementasi Respon Paraf
1 12-2-2024 Mengukur vital sign S:- Kinar
Jam 09:05 O : TD 101/64 mmhg, S: 36,6⁰C, N: 67
x/menit, SPO2 91 %,Rr 36x/menit
Jam 09:15 Mengkaji pola nafas S : Pasien mengatakan sesak nafas
O : pasien tampak sesak,tak cyanosis.
Jam 09:20 Memberikan oksigen 4 S : Pasien mengatakan sesak nafas
 lpm O : oksigen 4 lpm terpasang
Jam 09:30 Melakukan pemasangan S: pasien mengatakan bersedia di infus Kinar
infus O: Infus asering 20 tpm terpasang di
tangan kiri
Jam 10:00 Memberikan injeksi S:-
O: injeksi norages 1 gram,
ondancentron 4 mg, OMZ 40 mg
masuk IV, tidak ada alergi
Jam 10:15 Memonitor bunyi nafas S : -
tambahan O : ada ronchi, tidak ada wheezing
Jam 10:25 Memberikan posisi semi S : Pasien mengatakan sesak nafas
fowler sedikit berkurang
O : posisi pasien semi fowler
Jam 10:35 Mempertahankan S : Pasien mengatakan sesak nafas
kepatenan jalan nafas sedikit berkurang
O : jalan nafas pasien paten
Jam 10:45 Memberikan nebu S : Pasien mengatakan mau di uap
O : Nebu ventolin:pulmicort = 1:1
masuk
Jam 11:30 Mengajarkan batuk S:pasien mengatakan batuk tetapi dahak
efektif keluar hanya sedikit-sedikit
O:pasien mampu mempraktekkan
batuk efektif

F. EVALUASI
No Tanggal/Jam Catatan Perkembangan Paraf
1 12/2/2024 S : Pasien mengatakan sesak nafas sedikit berkurang Kinar
12:00 O : Pasien tampak sesak, keringat dingin, terpasang infus asering 20
tpm di tangan kiri, oksigen 4 lpm, TD : 126/72 mmhg, N : 88
x/menit, S :36,2° C, Rr : 20 x/menit, SpO2 98%
A : masalah keperawatan pola nafas tidak efektif teratasi sebagian
P : intervensi dilanjutkan
Mempertahankan kepatenan jalan napas
 Memonitor pola nafas, bunyi nafas tambahan
Melakukan kolaborasi dalam pemberian bronkodilator

G. RESUME DAN PERENCANAAN PULANG

Pasien dipindahkan ke ruang perawatan Aster 1 kamar 10
 ANALISIS SINTESIS TINDAKAN KEPERAWATAN

RUANG: INSTALASI GAWAT DARURAT RS: RSUD dr SOEDIRAN M.S WONOGIRI

NAMA: KINARSANTI MARWA C NIM: 2023131009

1. Diagnosa Keperawatan dan Dasar Pemikiran

a. Diagnosa keperawatan: Pola Nafas Tidak Efektif
b. Dasar pemikiran:
Pasien bronchopnemonia akan mengalami sesak nafas. Otot bantu nafas
pada pasien yang mengalami sesak nafas dapat bekerja saat terjadi kelainan
pada respirasi. Hal ini bertujuan untuk dapat mengoptimalkan ventilasi
nafas. Salah satu diagnosa pada pada pasien bronchopnemonia adalah pola
napas tidak efektif. Sesak nafas menyebabkan saturasi oksigen turun di
bawah level normal. Jika kadar oksigen dalam darah rendah, oksigen tidak
mampu menembus dinding sel darah merah. Sehingga jumlah oksigen
dalam sel darah merah yang dibawa hemoglobin menuju jantung kiri dan
dialirkan menuju kapiler perifer sedikit. Sehingga suplai oksigen terganggu,
darah dalam arteri kekurangan oksigen dan dapat menyebabkan penurunan
saturasi oksigen (Yasmara, 2016).
Intervensi yang bisa dilakukan untuk mengurangi sesak pada pasien
bronchopnemonia adalah demonstrasikan dan dorong pernafasan dengan
mendorong bibir selama ekhalasi, berikan klien posisi semi fowler dan
kolaborasikan dalam pemberian oksigen (Yasmara, 2016). Posisi semi
fowler mengandalkan gaya gravitasi untuk membantu melancarkan jalan
nafas menuju ke paru sehingga oksigen akan mudah masuk. Hal ini dapat
meningkatkan oksigen yang diinspirasi atau dihirup pasien. Dengan
meningkatnya oksigen dalam tubuh, meningkat pula oksigen yang dibawa
sel darah merah dan hemoglobin, sehingga saturasi oksigen juga ikut
meningkat (Muttaqin, 2018).
Tujuan pemberian oksigen adalah:
1) Mengoreksi hipoksemia Pada keadaan gagal nafas akut, tujuan dari
pemberian oksigen disini adalah upaya penyelamatan nyawa. Pada
 kasus lain, terapi oksigen bertujuan untuk membayar “hulang" oksigen
jaringan.
2) Mencegah hipoksemia Pemberian oksigen juga bisa bertujuan untuk
pencegahan, dimana untuk menyediakan oksigen dalam darah, seperti
contohnya pada tindakan bronkoskopi, atau pada kondisi yang
menyebabkan konsumsi oksigen meningkat (infeksi berat, kejang, dll).
3) Mengobati keracunan karbon monooksid (CO) Terapi oksigen dapat
untuk meningkatkan tekanan parsial oksigen (PO2) dalam darah dan
untuk mengurangi ikatan CO dengan hemoglobin.
2. Tindakan Keperawatan yang Dilakukan
Memberikan oksigen dengan nasal canul
3. Prinsip-prinsip Tindakan
 Oksigen dengan Nasal Canul:
a. Identifikasi pasien dengan menggunakan minimal dua identitas (nama
lengkap, tanggal lahir, dan/ atau nomor rekam medis)
b. Jelaskan tujuan dan langkah-langkah prosedur
c. Siapkan alat dan bahan yang diperlukan:
1) Sumber oksigen (tabung oksigen atau oksigen sentral)
2) Selang nasal canul
3) Flowmeter oksigen
4) Humidifier
5) Cairan steril
6) stetoskop
d. Lakukan kebersihan tangan 6 langkah
e. Tuangkan cairan steril ke humidifier sesuai batas
f. Pasang flowmeter dan humidifier ke sumber oksigen
g. Sambungkan selang nasal Canul ke humidifier
h. Atur aliran oksigen 2-4 L/menit (untuk non-rebreathing mask)
i. Pastikan oksigen mengalir melalui selang nasal canul
j. Tempatkan cabang kanul pada lubang hidung
k. Lingkarkan selang mengitari belakang telinga dan atur pengikatnya
 l. Monitor cuping, sputum dan hidung luar terhadap adanya gangguan
integritas mukosa/ kulit hidung setiap 8 jam
m. Monitor kecepatan oksigen dan status pernapasan (frekuensi napas,
upaya napas, bunyi paru, saturasi oksigen) setiap 8 jam atau sesuai
indikasi
n. Pasang tanda “oksigen sedang digunakan” di dinding belakang tempat
tidur dan pintu masuk kamar, jika perlu
o. Rapikan pasien dan alat-alat yang digunakan
p. Lakukan kebersihan tangan 6 langkah
q. Dokumentasikan prosedur yang telah dilakukan dan respon pasien:
1) Metode pemberian oksigen
2) Kecepatan oksigen
3) Respon pasien
4) Efek samping/ merugikan yang terjadi
4. Analisis Tindakan Keperawatan
Oksigenasi merupakan salah satu kebutuhan yang diperlukan dalam proses
kehidupan karena oksigen sangat berperan dalam proses metabolisme tubuh.
Sistem pernafasan berperan penting untuk mengatur pertukaran
oksigen dan karbondioksida antara udara dan darah. Oksigen diperlukan oleh
semua sel untuk menghasilkan sumber energi, adenasinetriposfat (ATP),
karbondioksida dihasilkan oleh sel-sel yang secara metabolisme aktif dan
membentuk asam yang harus dibuang dari tubuh. Penyakit respirasi baik yang
bersifat akut maupun kronis sebagian besar memberikan keluhan sesak napas
dan menyebabkan terjadinya hipoksemia. Terapi oksigen pada penyakit
respirasi bertujuan untuk mengatasi hipoksemia dan bukan mengatasi sesak
napas, sehingga harus selalu dititrasi berdasarkan saturasi O2 atau Analisa Gas
Darah (IB Ngurah Rai, 2017)
5. Bahaya yang dapat terjadi
Pemberian oksigen yang tidak tepat pada pasien dengan risiko gagal napas
dapat menyebabkan hiperkapnea yang mengancam jiwa, asidosis respirasi,
gagal organ, koma dan kematian. Pasien yang rentan tidak hanya pasien dengan
 bronchopnemonia tetapi juga asma berat, kistik fibrosis, bronkiektasis, kelainan
dinding dada, penyakit neuromuskular dan hipoventilasi karena obesitas.
Semua pasien yang berisiko harus diidentifikasi saat memberikan terapi
oksigen. Kemudian perawat juga harus memberikan edukasi untuk tidak
mengganti ukuran aliran oksigen sendiri, karena apabila hal ini sering terjadi
maka saturasi oksigen yang tinggi dapat menyebabkan hipoventilasi sedangkan
pemberian oksigen yang diberikan secara continue dengan saturasi yang tinggi
dapat menyebabkan toksisitas oksigen (Bahctiar, 2015).
6. Hasil yang didapat dan maknanya
S: Pasien mengatakan sesak napas sedikit berkurang
O : Pasien tampak sesak, keringat dingin, terpasang infus asering 20 tpm di
tangan kiri, oksigen 4 lpm
TD : 126/72 mmHg, N : 88 x/menit, S : 36,2° C, Rr : 20 x/menit, SpO2 98%
A: Masalah teratasi sebagian
P: intervensi keperawatan dilanjutkan diruang rawat
a. Monitor pola napas (frekuensi, kedalaman, usaha napas)
b. Monitor bunyi napas tambahan (mis. Gurgling, ronkhi, wheezing)
c. Monitor kecepatan aliran oksigen
d. Pertahankan kepatenan jalan napas
e. Melakukan kolaborasi dalam pemberian bronkodilator
7. Tindakan keperawatan lain yang dapat dilakukan untuk mengatasi diagnosa
keperawatan diatas (mandiri dan kolaboratif)
a. Pertahankan kepatenan jalan napas
b. Berikan posisi semi fowler atau fowler
c. Monitor pola napas (frekuensi, kedalaman, usaha napas)
8. Evaluasi diri
Tindakan yang dilakukan dalam pemberian oksigen dengan canul sebaiknya
dengan membersihkan kulit area hidung setiap hari jika pemberian oksigen
dilakukan secara continue.
9. Kepustakaan
I B Ngurah Rai, Sakinadiyasa IGK. 2017. Manajemen Kelainan Respirasi