RESUME KEPERAWATAN

PADA Ny. S DENGAN CVA (CEREBROVASKULER ACCIDENT) NON

HAEMORAGIC DI INSTALASI GAWAT DARURAT RSUD
KARANGANYAR

Disusun Guna Memenuhi Tugas Praktek Klinik Stase Keperawatan Gadar dan
Keperawatan Kritis

Disusun Oleh :

LULUD SETYADI
2022131015

PROGRAM STUDI PROFESI NERS

FAKULTAS SAINS, TEKNOLOGI DAN KESEHATAN
UNIVERSITAS SAHID SURAKARTA
2023
 RESUME ASUHAN KEPERAWATAN PADA Ny. S DENGAN CVA NON
HAEMORAGIC DI INSTALASI GAWAT DARURAT RSUD
KARANGANYAR

Nama Mahasiswa : LULUD SETYADI

Nim : 2022131015
A. Pengkajian
Identitas Klien
Nama : Ny. S
Umur : 50 tahun
Agama : Islam
Pendidikan : SMP
Status : Kawin
Pekerjaan : Swasta
Tanggal masuk : 05 Januari 2023 jam 12.50 WIB
Tanggal Pengakajian : 05 Januari 2023 jam 15.30 WIB
No RM : 002809xx
Diagnosa : CVA Non Haemorragic
Alamat : Miri 3/2, Bulu, Polokarto, Sukoharjo
Identitas Penanggungjawab
Nama : Tn. P
Umur : 55 tahun
Pendidikan : SMK
Pekerjaan : Wiraswasta
Hub. dengan klien : Suami
Alamat : Miri 3/2, Bulu, Polokarto, Sukoharjo
1. Keluhan Utama
Pasien mengatakan tangan dan kaki kanan tidak bisa digerakkan dan
kepala pusing
2. Riwayat Kesehatan
 a. Riwayat Kesehatan Sekarang
Pasien mengatakan sejak kemarin tanggal 4 Januari 2023, tangan dan
kaki kanan tidak ias digerakkan dan terasa lemas. Keluarga pasien
memutuskan membawa pasien ke IGD RSUD Karanganyar, sampai di
IGD jam 12.50 WIB, setelah dilakukan pengkajian didapatkan
keluhan pasien mengatakan tangan dan kaki kanan tidak ias
digerakkan dan kepala pusing, keadaan umum sedang, kesadaran
composmentis, TTV : TD : 200/100mmHg, Nadi : 130x/ menit, Suhu :
36,8oC, RR : 22x/ menit, SpO2 98%, CRT < 2 detik, dan pasien
dianjurkan untuk rawat inap.
b. Riwayat Kesehatan Dahulu
Pasien mengatakan memiliki riwayat hipertensi 5 bulan yang lalu,
pasien pernah menjalani rawat inap selama 1 minggu dengan iasoma
hipertensi
c. Riwayat Keluarga
Pasien mengatakan dalam keluarga tidak ada anggota keluarganya
yang pernah mengalami penyakit seperti yang dideritanya saat ini.
Dan pasien mengatakan dalam keluarganya tidak ada yang menderita
penyakit keturunan seperti DM, asma dan Hipertensi serta tidak ada
yang menderita penyakit TB paru dan Hepatitis.
3. Primary Survey
a. Airway : pasien tidak terpasang alat bantu nafas, tidak ada
sumbatan jalan nafas, jalan nafas iaso, tidak ada ronchi maupun
iasoma
b. Breathing : RR 23x/ menit, suara paru vesikuler,
c. Circulation : TD : 200/100mmHg, S : 36,8oC, N : 130x/ menit,
SpO2 98%, CRT < 2 detik, ekstremitas atas dan bawah hangat dan
tidak ada oedema, tidak tampak sianosis, tidak ada tanda-tanda syok,.
d. Disability : kesadaran composmentis , GCS : E4, M6, V5 total
15, pupil isokor
e. Exposure : tidak tampak dislokasi, tidak adanya perdarahan
 4. Triage

ASESMEN TRIASE

PENGKAJIAN MERAH KUNING HIJAU

Jalan Napas Obstruksi / Obstruksi Paten Paten
Parsial
Distress Napas Distress Napas Ringan Normal
Pernapasan
Berat / Henti – Sedang
Napas
Gangguan Gangguan Stabil
Sirkulasi
Hemodinamik Hemodinamik Ringan
Berat / Perdarahan
tak Terkontrol
Kesadaran ( GCS ) < 9 ( E: 4 M: 1 V: 1) 9 – 14 ( E M V ) 15 ( E: 4 M: 5 V:
6)
Nyeri Sedang – Berat Tidak Nyeri –
Ringan
Kondisi Mental Tidak Kooperatif Kooperatif
Batuk > 2 minggu dengan demam dan sesak
Risiko Penularan Rujukan dengan suspek / konfirmasi airborne disease
Infeksi Tidak berisiko penularan airborne disease
Berdasarkan Australasian Triage Scale
Merah Anestesi Bersama Tim
Bedah Penyakit Dalam Isolasi
Diteruskan Kepada Kuning Kebidanan Anak
Non-Isolasi
Hijau Dokter Umum

5. Secondary Survey
a. Kepala : bentuk mesocephal, tidak ada lesi, rambut hitam
b. Mata : simetris kanan dan kiri, konjingtiva tidak anemis, iaso
tidak iasom, pupil isokor diameter 3cm, tidak menggunakan alat bantu
penglihatan
c. Hidung : Simetris, bersih, tidak ada secret, tidak ada riwayat polip,
tidak ada cuping
d. Telinga : Simetris kanan dan kiri, tidak memakai alat bantu dengar,
telinga bersih tidak ada serumen, tidak ada pembengkakan atau nyeri
tekan
e. Leher : tidak ada pembesaran kelenjar tyroid dan kelenjar limfe
f. Dada
 Paru-paru
Inspeksi : Pergerakan dinding dada kiri dan kanan sama,
tidak ada lesi.
Auskultasi : Vesikuler
Perkusi : Sonor
Palpasi : Vocal fremitus teraba sama
 Jantung
Inspeksi : Simetris, ictus cordis tidak tampak
Auskultasi : Suara jantung normal 1 lup, 2 dub
Perkusi : Pekak,
Palpasi : lotus cordis teraba di ICS 5
 Abdomen
Inspeksi : Simetris
Auskultasi : bising usus 8x/ menit
Perkusi : kuadran I pekak, II, III, IV, suara tympani
Palpasi : tidak terdapat nyeri tekan
g. Genetalia : bersih, terpasang kateter
h. Kulit : Turgor kulit baik, kulit bersih, tidak ada lesi, tidak
ada pigmentasi dan sikatrik
i. Ekstremitas
a. Atas

Kanan Kiri
Kekuatan otot Skala 4 Skala 5
Rentang gerak Tidak ias digerakkan Normal,
terpasang infus
RL 20tpm
Akral Akral hangat Akral hangat
Edema Tidak ada edema Tidak ada edema
CRT < 2 dt < 2 dt
 Keluhan Tidak ada Tidak ada

b. Bawah

Kanan Kiri
Kekuatan otot Skala 4 Skala 5
Rentang gerak Normal Normal
Akral Akral hangat Akral hangat
Edema Tidak ada edema Tidak ada edema
CRT < 2 dt < 2 dt
Keluhan Tidak ada Tidak ada

6. Tertiary Survey
a. Penunjang
- Laboratorium

Pemeriksaan Hasil Nilai Satuan Keterangan

Rujukan
Hematologi
Hemoglobin 16.2 12.3-15.3 g/dl H
Hematokrit 46.9 35-42 % H
Lekosit 11.14 4.4-11.3 ribu/ul
Trombosit 395 150-362 ribu/ul
Eritrosit 5.15 4.5-5.9 juta/dl H
MPV 7.4 6.5-12 Fl
Index
MCV 91.0 82.0-92.0 fl
MCH 31.4 28-33 pg
MCHC 34.5 32.0-37.0 %
Hitung jenis
Neutrophil 78.6 50.0-70.0 % H
Limfosit 17.7 25.0-40.0 % L
Monosit 2.6 3.0-9.0 % L
Eosionofil 2.0 0.5-5.0 %
Basophil 0.3 0.0-1.0 %
NLR 4.44 <3.13 % H
 ALC 1.97 >1.5 %
RDW-CV 12.0 11-16 %
RDW-SD 43.6 fl
Kimia Darah
Gula Darah
Gula Darah Sewaktu 147 70-150 mg/100ml
Hati
SGOT 37 0-46 U/l
SGPT 30 0-32 U/l
Ginjal
Creatinin 0.84 <1.0 mg/dl
Ureum 10 10-50 mg/dl

b. Data Terapi

No Jenis Terapi Dosis Rute Kegunaan

1 Citicolin 250 mg/ IV obat untuk mengatasi
12jam gangguan memori atau
perilaku yang disebabkan
oleh penuaan, stroke, atau
cedera kepala. Selain itu, obat
ini juga dapat digunakan
meningkatkan daya
penglihatan pada pasien
iasoma.
2 Mecobalamin 500 mg/ IV mengatasi
12jam kekurangan vitamin B12.
Kekurangan atau defisiensi
vitamin B12 bisa
menyebabkan neuropati
perifer, anemia
megaloblastik, atau glositis.
3 Omeprazole 40 mg/ IV untuk meredakan gejala perut
12jam panas, kesulitan menelan, dan
batuk yang tak kunjung
hilang. Fungsi lain
omeprazole adalah membantu
menyembuhkan kerusakan
asam di perut dan
 kerongkongan, membantu
mencegah luka lambung, dan
dapat juga mencegah kanker
kerongkongan.
4 Infus RL 20 tpm Digunakan untuk
mempertahankan hidrasi pada
pasien rawat inap yang tidak
dapat menahan cairan.
Mengembalikan cairan tubuh
setelah kehilangan darah yang
signifikan atau luka bakar
yang parah sangat diperlukan.

B. ANALISA DATA

No. Data Fokus Etiologi Problem

1 DS : Penurunan kekuatan Gangguan mobilitas
- Pasien mengatakan tangan dan massa otot fisik (D. 0054)
kanan tidak ias digerakkan
- Pasien mengatakan kaki
kanan tidak ias digerakkan
- Pasien mengatakan kepala
pusing
DO :
- Pasien tampak kesulitan
menggerakkan tangan dan
kaki kanan
- Akral hangat
- Kulit teraba hangat
- TTV : TD : 200/100mmHg,
Nadi : 130x/ menit,
Suhu : 36,8oC
RR : 22x/ menit
SpO2 98%
CRT < 2 detik.

C. DIAGNOSA KEPERAWATAN
 1. Gangguan mobilitas fisik (D.0054) berhubungan dengan penurunan
kekuatan dan massa otot

D. RENCANA KEPERAWATAN

Dx (SDKI) Hari/ Tujuan (SLKI) Intervensi (SIKI) Ttd

tanggal
Gangguan Kamis, Setelah dilakukan Dukungan Mobilisasi Lulud
mobilitas 05//01/2023 Tindakan (I.05173)
fisik keperawatan Observasi
(D.0054) selama 1x6jam - Identifikasi adanya
berhubungan diharapkan nyeri atau keluhan
dengan mobilitas fisik fisik lainnya
penurunan meningkat - Identifikasi toleransi
kekuatan (L.05042) dengan fisik melakukan
dan massa KH : pergerakan
otot - Pergerakan - Monitor frekuensi
ekstremitas jantung dan tekanan
meningkat darah sebelum
- Kekuatan otot memulai mobilisasi
meningkat - Monitor kondisi
- Kelemahan umum selama
fisik menurun melakukan
- Gerakan mobilisasi
terbatas Terapeutik
menurun - Fasilitasi aktivitas
mobilisasi dengan
alat bantu (mis.
Tongkat, kruk)
- Fasilitasi melakukan
pergerakan, jika perlu
- Libatkan keluarga
untuk membantu
pasien dalam
meningkatkan
pergerakan
Edukasi
- Jelaskan tujuan dan
prosedur mobilisasi
 - Anjurkan melakukan
mobilisasi dini
- Ajarkan mobilisasi
sederhana yang harus
dilakukan (mis.
Berjalan dari tempat
tidur ke kursi roda,
berjalan dari tempat
tidur ke kamar mandi,
berjalan sesuai
toleransi)

E. IMPLEMENTASI

No Hari/ Tindakan Respon/ Hasil Ttd

Dx tanggal
1 Kamis - Mengidentifikasi adanya S :
05/1/2023 nyeri atau keluhan fisik - Pasien
Jam 16.00 lainnya mengatakan Lulud
- Memonitor frekuensi jantung tangan sama kaki
dan tekanan darah sebelum kanan tidak ias
memulai mobilisasi digerakkan
- Memonitor kondisi umum - Pasien
selama melakukan mobilisasi mengatakan
kepala pusing
O:
- Pasien tampak
tidak ias
menggerakan
tangan dan kaki
kanan
- KU sedang
- TTV :
TD : 180/100
mmHg
N : 110x/ menit
S : 36,8oC
RR : 22x/ menit
Jam 16.30 - Melibatkan keluarga untuk S :
membantu pasien dalam - Pasien Lulud
 meningkatkan pergerakan mengatakan
senang keluarga
ias membantu
dalam
meningkatkan
pergerakan
O:
- Keluarga tampak
paham apa yang
dijelaskan oleh
perawat
- Semua aktifitas
kilen di bantu
oleh keluarga dan
pasien
Jam 17.00 Mengajarkan mobilisasi S :
sederhana yang harus dilakukan Pasien mengatakan Lulud
mau melakukan
mobilisasi sederhana
O:
Pasien kooperaif
Jam 17.30 Menganjurkan melakukan S :
mobilisasi dini Pasien mengatakan Lulud
paham tentang apa
yang dijelaskan
perawat
O:
Pasien kooperatif

F. EVALUASI

No Hari/ Evaluasi Ttd

Dx tanggal
1 Kamis S:
05/01/2023 - Pasien mengatakan tangan dan kaki kanan Lulud
tidak ias digerakkan
- Pasien mengatakan kepala terasa pusing
- Pasien mengatakan semua aktifitas dibantu
oleh keluarga
O:
 - Pasien tampak tidak ias menggerakkan tangan
dan kaki kanan
- KU sedang
- TTV :
TD : 180/100mmHg
N : 110x/ menit
S : 36,8oC
RR : 22x/ menit
A : Masalah gangguan mobilitas fisik belum
teratasi
P : Lanjutkan Intervensi
- Identifikasi adanya nyeri atau keluhan fisik
lainnya
- Monitor frekuensi jantung dan tekanan darah
sebelum memulai mobilisasi
- Monitor kondisi umum selama melakukan
mobilisasi
- Libatkan keluarga untuk membantu pasien
dalam meningkatkan pergerakan
- Anjurkan melakukan mobilisasi dini
- Ajarkan mobilisasi sederhana yang harus
dilakukan

F.RESUME DAN PERENCANAAN PULANG

Pasien di rencanakan rawat inap di Bangsal Biasa.