ASUHAN KEPERAWATAN KRITIS PADA PASIEN NY.

T
DENGAN DIAGNOSA DIABETES MELITUS
DI RUANG ICU BED 9 RSUD K.R.M.T WONGSONEGORO SEMARANG
Disusun Untuk Memenuhi Tugas Praktik Klinik Keperawatan Kritis
Dosen Pembimbing : Ns. Ainnur Rahmanti, M.Kep

Disusun Oleh:
1. Ardianto (20101440120009)
2. Arrus Muflikha (20101440120011)
3. Ayu Novita Z.Z (20101440120013)
4. Ayu Nurusshofa (20101440120014)

SEKOLAH TINGGI KESEHATAN KESDAM IV/ DIPONEGORO

PRODI D III KEPERAWATAN
TA 2022
 FORMAT PENGKAJIAN
ASUHAN KEPERAWATAN KRITIS ( ICU/HCU)

ASUHAN KEPERAWATAN PADA NY.T

DENGAN DIAGNOSA MEDIS DM DI RUANG ICU
RSUD K.R.M.T WONGSONEGORO SEMARANG

I. PENGKAJIAN
Pengkajian dilakukan pada tanggal : 05/12/ 2022 Jam : 15.00
A. Identitas
1. Identitas Klien : Ny. T
Umur : 82 th
Jenis kelamin :P
Suku /Bangsa : Jawa
Status Perkawinan : Menikah
Agama : Islam
Pendidikan : SMP
Alamat : Semarang
Tanggal masuk : 29/12/2022
No Register : 583XXX
Diagnosa Medis : DM
2. Identitas Penanggung Jawab
Nama : Nn. W
Umur : 39 Th
Alamat : Semarang
Pendidikan :-
Hubungan dengan Klien: Anak

B. Keluhan Utama
Pasien penurunan kesadaran
C. Pengkajian Primer
1. Airway
Terdapat sumbatan (secret)
2. Breathing
Pola napas : Hiperventilasi
Irama : Reguler
RR : 33x/menit SpO2 : 97%
Otot bantu napas : Tidak ada
Alat bantu : Ventilator
Suara napas : Abnornal (Ronchi)
3. Circulation
Akral : Hangat Irama : Reguler
CRT : <2 detik
HR : 97x/menit
TD : 161/128 mHg
Cianosis : Tidak ada
Konjungtiva : Tidak ada
4. Disability
Kesadaran : Sopor
GCS :E1M2 V1
Pupi : Isokor
Refleks cahaya : +2 Ada
5. Exposure
Deformitas : tidak
Contusio : tidak
Abrasi : tidak
Penetrasi : tidak
Laserasi : tidak
Edema : Ada(ekstremitas atas tangan kanan dan tangan kiri)
D. Pengkajian Sekunder
1. Riwayat Keperawatan / Kesehatan
a. Riwayat Kesehatan / Keperawatan Sekarang
Pasien datang dari rumah ke IGD RSUD K.RM.T Wongsonegoro dengan
tidak sadar sekitar 2 jam dirumah. Setelah dilakukan TTV terdapat hasil TD
137/62 mmHg, N: 90, RR:12x/mnt,S:36,2 SpO2: 95 %, kemudian
diberikan bantuan oksigen dengan nasal kanul 3 lpm menjadi 98%, dan
hasil GDS:20
b. Riwayat Kesehatan / Keperawatan Dahulu
Keluarga pasien mengatakan pasien memiliki riwayat penyakit hipertensi
dan diabetes melitus
c. Riwayat Kesehatan / Keluarga
Keluarga pasien mengatakan jika anak pertamanya memiliki penyakit
hipertensi
2. Pemeriksaan Fisik
a. Keadaan Umum
Sopor
b. Pemriksaan Tanda – tanda vital
TD : 137/62 mmHg
HR : 90 x/menit
RR : 12x/menit
SpO2: 95 %, kemudian diberikan bantuan oksigen dengan nasal kanul 3
lpm menjadi 98%
Suhu: 36,2 ˚c
c. Pemeriksaan Head to toe
1) Pemeriksaan Kepala dan leher
Kepala
Insperksi/ palpasi : bentuk kepala bulat dan tidak ada luka
Keluhan :-
Rambut : Putih ikal
Mata
Fungsi penglihatan : reaksi terhadap cahaya normal
Ukuran pupil : 2,0 mm Pupil: Isokor
Konjungtiva : tidak anemis Sklera: tidak ikterik
 Inspeksi : bentuk simetris
Kekuatan gerak otot : 2 2
2 2
Keluhan :-

Telinga
Fungsi pendengaran : simetris tidak ada penumpukan serumen dan
lesi, bersih
Keluhan :-
Hidung
Inspeksi : bentuk simetris, tidak ada polip, tidak ada lesi
Palpasi : Pembangkakan: pembengkakan(-)
Keluhan : terpasang nasal kanul

Mulut
Keadaan bibiir : mukosa kering
Kebersihan gigi mulut : mulut tampak kotor
Pemasangan Opa/et : Terpasang ETT
Leher
Insperksi : tidak ada pembesaran kelenjar thyroid
Palpasi : tidak ada nyeri tekan

d. Pemeriksaan Dada
Jantung
Inspeksi : ictus cordis tidak terlihat
Palpasi : vocal femitus kanan dan kiri sama, tidak ada
nyeri tekan
Perkusi :-
Auskultasi : tidak ada suara tambahan
Paru – Paru
Inspeksi : simetris
Palpasi : normal
Perkusi : suara paru sonor
 Auskultasi : suara paru vesikuler dan tidak ada suara
tambahan
Abdomen
Inspeksi : bentuk simetris, tidak ada benjolan, tidak ada
bekas luka
Auskultasi : bising usus 10x/menit
Palpasi : tidak ada nyeri tekan, tidak ada edema
Perkusi : tympani

3. Kebutuhan Fisiologis
a. Pola Nutrisi dan Metabolisme
Sebelum sakit : keluarga mengatakan sebelum masuk RS pasien
makan 3x sehari setngah porsi nasi merah
Saat sakit : Pasien diit susu 3x sehari
b. Pola Eliminasi
Saat sakit
BAB : feses lunak , frekuensi 2x/ hari, warna normal
BAK : BAK 3-5x/hari, jumlah 1000 ml/hari, warna jernih, terpasang
kateter
c. Pola Istirahat Tidur
Tidak terdapat gangguan pada tidur
4. Pemantauan TTV
Senin 05/12/2022

14.00 15.00 16.00 17.00 18.00 19.00 20.00 21.00

TD 193/109 183/100 164/81 116/78 158/117 170/146 171/122 190/150
mmHg
mmHg mmHg mmHg mmHg mmHg mmHg mmHg
HR 100 97 92 91 107 124 98 120
RR 27 33 27 29 27 17 14 23
SUHU 38,3 ˚C 38,1 ˚C 38 ˚C 37,9 ˚C 38,2 ˚C 37,8 ˚C 37,6 ˚C 37,0 ˚C
SPO2 99% 100% 99% 98% 99% 99% 100% 100%
Selasa 06/12/2022

14.00 15.00 16.00 17.00 18.00 19.00 20.00 21.00

171/93 138/84 152/74 142/70 127/80 178/82 180/100 141/67
mmHg
mmHg mmHg mmHg mmHg mmHg mmHg mmHg
89 93 76 98 64 79 72 130
27 26 27 24 20 21 20 26
36,0˚C 36,0˚C 37,0 ˚C 36,9 ˚C 36,2 ˚C 36,8 ˚C 36,6 ˚C 36,0 ˚C
99% 100% 99% 98% 99% 90% 92% 100%

E. Pemeriksaan Penunjang
a. Laboratorium
Senin, 06-12-2022
Pemeriksaan Hasil Satuan Nilai Normal
HEMATOLOGI
HEMA LENGKAP (WB
EDTA)

Lekosit 23. 49 10^3/uL 3.6 - 11

Eritrosit 3.08 10^6 / uL 3.8 - 5.2
Hemoglobn 10.0 g / dL 11.7 – 15.5
Hematokrit 28.70 % 35 - 47
MCV 89.3 fL 80 – 100
MCH 28.6 pg 26 – 34
calsium 1.14 Mmol/L 1.00-1.15
Natrium 141.0 Mmol/L 135.0-147.0
Kalium 250 Mmol/L 3.50-5.0
Albumin 2.4 gd/l 3.4-4.8
Glukosa(POCT) 83 Mg/dl 70-110

b. Terapi
- inf NaCl 0,9% 10 tpm
- koreksi Kcl 2 flash dalam RL
- tranfusi albumin
- nebu /8jam
- Syringe Pump 1 = Nicardipin 5 mg/jam(1,8)
Injeksi

- inj. Ranitidine 50 mg/dl

- Inj levofloxamin 750 mg
- Inj resfar 2x300 mg
- Inj.citicolin 2x500 mg
- Inj fenitolin 2x100 mg

Obat Oral

- Amlodipine 1x10 mg
- Nocid 3x1 tab
- Phenytoin 3x100 mg
- As.folat 1x4 tab
c. Hasil Radiology
- Photo thorax AP
Cor: batas jantung bergeser ke lateral apek jantung tertanam,pinggang
jantung menghilang
Pulmo: corakan bronchovaskuler meningkat tampak bercak-bercak
dikedua paru diagfragma dan sinus costophernikus baik tulang dan jan
baik.
- Hasil EKG
Sinus rhytm with premature atrial complekes septel infaret,age
undertermined lateral ischmia
 II. ANALISA DATA

NO TANGGAL DATA FOKUS PROBLEM ETIOLOGI

1 05/12/2022 DS: - Pola Napas Hambatan
DO: tidak efektif upaya napas
TD : 193/109mmHg (D.0005)
HR : 100 x/menit
RR : 33x/menit
S : 36.1 C
SpO2 : 95 %,
-Pengguna otot bantuan
napas

2 05/12/2022 DS : - Ketidakstbilan Penggunaan

DO : kadar glukosa insulin atau
- Kesadaran menurun darah obat glikemik
E1M2 V1 (D.0027) oral

III. DIAGNOSA KEPERAWATAN

1. Pola napas tidak efektif b/d hambatan upaya napas (D.0005)
2. Ketidakstabilan kadar glukosa darah b/d pengguna insulin atau obat glikemik oral
(D.0027)

IV. RENCANA KEPERAWATAN

 TUJUAN DAN
TANGGAL/
DP KRITERIA INTERVENSI TTD
JAM
HASIL
05/122022 Pola napas Setelah Manajemen jalan klmpk
tidak efektif diberikan napas (I.01011)
b/d hambatan asuhan Observasi
upaya napas keperawatan - monitor pola nafas (
(D.0005) 2x7 jam Pola frekuensi,
napas kedalaman, usaha
(L.01001) nafas)
meningkat - monitor bunyi nafas
dengan kriteria tambahan ( mis.
hasil : Gurgling, mengi,
- Frekuensi wheezing, ronkhi
napas kering).
membaik - Monitor sputum
- Pola napas ( jumlah warna,
membaik aroma)
Terapeutik
- pertahankan
kepatenan jalan
nafas dengan head-
titt dan chin-lift
(jaw- trust jika
curiga trauma
servikal)
- posisiskan semi-
fowler atau fowler.
- berikan minum
hangat
- lakukan fisioterapi
dada, jika perlu.
- lakukan
 penghisapan lendir
kurang dari 15
menit
- lakukan
hiperokgenasi
sebelum
penghisapan
endotrakeal
- keluarkan sumbatan
benda padat dengan
forsep McGill
- berikan oksigen,
jika perlu
Edukasi
- anjurkan asupan
cairan 2000 ml/hari,
jika tidak
kontraindikasi
- ajarkan teknik batuk
efektif.
Kolaborasi
kolaborasi pemberian
bronkodilator,
ekspektoran, mukolitik,
jika perlu
05/12 /2022 Ketidakstabilan Setelah Manajemen klmpk
kadar glukosa diberikan Hipoglikemia
darah b/d asuhan (I.03115)
pengguna obat keperawatan Observasi
insulin dan oral 2x7 jam glukosa - identifikasi
glikemia darah meningkat tanda dan gejala
dengan kriteria hipoglikemia
hasil : - Monitor
 - kadar kemungkinan
glukosa penyebab
dalam hipoglikemia
darah Terapeutik
sedang - Berikan
- kesadaran glukogen,jika
menurun perlu
sedang - Perthanakan
kepatenan jalan
napas
Edukasi
Anjurkan monitor kadar
glukosa darah
Kolaborasi
kolaborasi pemberian
obat dextrose atau
glukogen

V. IMPLEMENTASI
TANGGAL DX IMPLEMENTASI RESPON TTD
05/12/2022 1 klmpk
14:10 wib - Memberikan oksigen DS: -
DO:
Terpasang Ventilator

14:12 wib - Memonitor pola napas DS: -

DO:
RR: 33x/menit
Pola napas tidak efektif

14:30 wib - Melalukan

DS: -
penghisapan lendir
DO:
Secret (+)
Suction (+)

15:00 wib - Monitor ventilator

DS: -
DO: terpasang ETT mode
SIMV dengan setting pi 14
fio2 45% PEEP 6, PS 12
respon VTE 257-390
PPEAK <34 RSBI<105
05/12/2022 2 - Monitor kadar glukosa DS: - klmpk
16:00 wib darah DO: Pasien tampak lemah
GDS : 83 mg/dl

16:10 wib - Melakukan kompres DS: -

pada area edema DO: kompres hangat

16:30 wib - Memberikan obat DS: -

lewat selang NGT DO: Obat oral
phenytoin,candesartan,nocid
amlodpin
06/12/2022 1 - Melakukan susction DS: - klmpk
14:40 wib DO: Secret (+)
Suction (+)
14:45 wib - Melakukan close DS: -
Susction DO:
Secret (+)
Suction (+) Nacl (+)
15:00 wib - Monitor ventilator
DS: -
DO: terpasang ETT mode
SIMV dengan setting pi 14
fio2 45% PEEP 6, PS 12
respon VTE 257-390
PPEAK <34 RSBI<105

06/12/22 2 - Monitor kadar glukosa DS: - klmpk

16:00 wib darah DO: GDS 292

16:10 wib - Monitor KU DS: -

DO: GCS 4
E:1 M: 2 V:1

- Memberikan obat
16:00 wib DS: -
lewat syring pump
DO:-peridipin dan
midazolam

IV. EVALUASI
TANGGAL DX EVALUASI TTD
05/12/2022 1 S: - klmpk
O:
- KU lemah
- Kesadaran sopor
- Terpasang Ventilator
- Terpasang NGT
- Inf NACL 0,9% 10 tpm
- TD: 141/67mmHg
- N: 130 x/menit
- RR: 26 x/menit
- Suhu 36.0°C
- SpO2 100%
A:
 Masalah bersihan pola napas tidak efektif belum
teratasi
P: lanjutkan intervensi
- Monitor pola nafas
- Monitor bunyi nafas tambahan
- Monitor sputum ( jumlah warna, aroma)
- Posisiskan semi- fowler atau fowler.
- Lakukan fisioterapi dada, jika perlu.
- Lakukan penghisapan lendir kurang dari 15
menit
05/112/202 2 S: - Klmpk
2 O:
 KU lemah
 Kesadaran sopor
 Hasil GDS: 83 mg/dl
 TD: 157/80 mmHg
 N: 88x/menit
 RR: 28 x/menit
 Suhu 37,0°C
  SpO2 100%
A: masalah ketidakstabilan kadar glukosa darah belum
teratasi
P: lanjutkan intervensi
- Monitor kadar glukosa darah
- Monitor KU
06/12/2022 1 S: -
O:
- KU lemah
- Kesadaran sopor
- Terpasang Ventilator
- Terpasang NGT
- Inf NACL 0,9% 10 tpm
- TD: 190/100mmHg
- N: 120 x/menit
- RR: 23 x/menit
- Suhu 36.2°C
- SpO2 99%
A:
 Masalah bersihan pola napas tidak efektif belum
teratasi
P: lanjutkan intervensi
- Monitor pola nafas
- Monitor bunyi nafas tambahan
- Monitor sputum ( jumlah warna, aroma)
- Posisiskan semi- fowler atau fowler.
- Lakukan fisioterapi dada, jika perlu.
06/12/2022 2 S: - klmpk
O:
 KU lemah
 Kesadaran sopor
 Hasil GDS: 292 mg/dl
 TD: 195/111 mmHg
  N: 120x/menit
 RR: 33x/menit
 Suhu 37,0°C
 SpO2 99%
A: masalah ketidakstabilan kadar glukosa darah belum
teratasi
P: lanjutkan intervensi
- Monitor kadar glukosa darah
- Monitor KU