ASUHAN KEPERAWATAN

PADA TN. M DENGAN MASALAH KEPERAWATAN

KETIDAKEFEKTIFAN POLA NAPAS
DI INSTALANSI GAWAT DARURAT (IGD) RS ROEMANI
MUHAMMADIYAH SEMARANG

Disusun untuk Memenuhi Tugas Praktik Stase Keperawatan Gawat Darurat dan
Kritis
Koordinator : Ns. Ahmat Pujianto S.Kep., M.Kep
Pembimbing Akademik : Ns. Nana Rochana, S.Kep., MN
Pembimbing Klinik : M. Ali Musbihin, S.Kep

Oleh:
Nama : Noviana Rohmah
NIM : 22020115120026

PROGRAM STUDI KEPERAWATAN

DEPARTEMEN KEPERAWATAN
FAKULTAS KEDOKTERAN
UNIVERSITAS DIPONEGORO
SEMARANG
2018
A. PENGKAJIAN KEPERAWATAN
Ruangan : Instalasi Gawat Darurat (IGD) RS Roemani
Muhammadiyah Semarang
Tanggal masuk : Selasa, 02 Oktober 2018 Pukul 01.28 WIB
Tanggal pengkajian : Selasa, 02 Oktober 2018 Pukul 01.28 WIB
1. Identitas Pasien
Nama : Tn. M
Umur : 50 tahun 6 bulan 16 hari
Jenis kelamin : Laki-laki
Agama : Islam
Status : Menikah
Pekerjaan : Wiraswasta
Alamat : Tanjungsari RT 001 RW 002
Pendidikan : SMA
Suku/Bangsa : Jawa / Indonesia
Tanggal masuk RS : 02 Oktober 2018 Pukul : 01.28 WIB
No.RM : 365421
Diagnosa medis : CHF

2. Identitas Penanggung Jawab Pasien

Nama : Tn. S
Umur : 32 tahun
Jenis kelamin : Laki-laki
Hubungan : Anak pasien
Alamat : Tanjungsari RT 001 RW 002 Banyumanik
No. Telepon : 085876751121
3. Pengkajian Primer
a. Airway :
1) Look :
a) Tidak terdapat sumbatan jalan napas baik berupa darah,
sekret maupun benda asing.
b) Klien dapat menjawab setiap pertanyaan yang diajukan.
2) Listen :
a) Tidak terdapat suara napas tambahan baik wheezing, crackles
maupun ronkhi.
3) Feel :
a) Terasa hembusan napas.
b. Breathing :
1) Look :
a) Tidak terdapat jejas / luka di dada
b) Ada pengembangan dada dan simetris antara kanan dan kiri
c) Tidak ada retraksi dada
d) Perbandingan inspirasi : ekspirasi adalah 1 : 2
e) Bernapas menggunakan otot bantu napas
f) Napas dalam dan cepat
g) Irama napas tidak teratur
h) RR 29x/menit
2) Listen :
a) Suara napas vesikuler.
b) Tidak terdapat napas cuping hidung
3) Feel :
a) Terasa hembusan napas
c. Circulation :
1) Terdapat edema pada ekstremitas bawah klien.
2) Akral ekstremitas bawah teraba dingin
3) Pasien terlihat berkeringat dingin
4) Tekanan darah : 133/84 mmHgx
 5) HR : 96x/menit
6) SpO2 : 95%
7) CRT : < 2 detik
d. Disability :
1) GCS : 15 (E = 4, V = 5, M = 6)
2) Mata isokhor, pupil kanan dan kiri reaktif terhadap rangsang
cahaya.
3) Kekuatan otot
a) Ekstremitas atas kanan / kiri : 5 / 5
b) Ekstremitas bawah kanan / kiri : 5 / 5
e. Exposure :
1) Suhu pasien : 36.5˚C
2) Tidak terdapat luka/jejas pada tubuh pasien
f. Folley catheter :
1) Pasien mengatakan BAK lancar
2) Pasien tidak terpasang alat bantu BAK (kateter) maupun
pampers.
g. Gastric tube :
1) Pasien mengatakan makan secara teratur dan dapat makan secara
mandiri
2) Pasien tidak terpasang alat bantu makan (NGT)
h. Heart monitor :
1) HR : 96x/menit
2) SpO2 : 95%
3) RR : 29x/menit
4) TD : 133/84 mmHg
5) MAP : (2xd + s) / 3 = (2x84 + 133) / 3 = 100.33 mmHg.
4. Pengkajian Sekunder
a. Keluhan utama
Pasien mangatakan merasa sesak napas sudah sejak tiga hari yang
lalu. Awalnya sesak terasa biasa saja namun malam ini sesak
bertambah parah dan saat tidur juga terasa sesak. Pasien merasa
sesak saat berjalan jarak dekat maupun jauh, beraktivitas dan
berbaring. Sesak hilang timbul. Sesak berkurang saat pasien berada
pada posisi duduk.
b. Penampilan umum
Keadaan umum pasien lemah dan kesadaran composmentis (E4 V5
M6).
c. Riwayat Kesehatan Sekarang
Pasien mengatakan mempunyai penyakit jantung. Setelah dicek di
rekam medis pasien, pasien mempunyai riwayat penyakit CHF
(Congestive Heart Failure) dan DM.
d. Riwayat Kesehatan Lalu
Pasien mengatakan tidak mempunyai alergi obat maupun makanan.
Berdasarkan data di rekam medis pasien, pasien pernah rawat jalan
di poli jantung RS Roemani pada bulan Agustus 2018 dengan
keluhan sesak napas. Saat dirawat, klien mendapatkan terapi obat
Glimepiride 3mg 1x1, Metformin 500 mg/8 jam, Smarc 2 mg/24
jam, spironolactone 25 mg/24 jam, Furosemide 40 mg/24 jam,
Ramipiril 2.5 mg/24 jam.
e. Riwayat Kesehatan Keluarga
Anak klien mengatakan keluarganya sehat. Hanya Tn. M yang
mempunyai penyakit jantung.
f. Pengkajian SAMPLE
1) Sign and Symptom
Pasien terlihat lemas, kesulitan bernapas, menggunakan otot
bantu pernapasan, RR klien 29x/menit.
2) Allergy
 Pasien mengatakan tidak mempunyai riwayat alergi terhadap
makanan maupun obat-obatan tertentu.
3) Medication
Pasien mengatakan mengonsumsi obat dari dr. Saugi secara
rutin. Berdasarkan obat yang dibawa oleh anak pasien saat
datang ke IGD, pasien mengonsumsi obat glimepiride 3mg 1x1,
metformin 500mg 3x1, simarc 2 1x1, spironolacton 50mg 1x1,
ksr 1x1, furosemid 1x1, ramipril 1x1/2, dan acetylsistein 3x1.
4) Past Illnes
Pasien mengatakan sebelumnya pernah dirawat di RS Roemani
dengan keluhan sesak napas dan penyakit jantung. Pasien belum
pernah menjalani operasi.
5) Last Meal
Pasien mengatakan makan dengan nasi, sayur, ayam sekitar
pukul 18.30 WIB. Setelah itu pasien sudah mengonsumsi obat
jantung yang diberikan oleh dokter.
6) Event Leading
Pada tanggal 01 Oktober 2018, pasien mengatakan mengalami
sesak napas sejak 3 hari yang lalu dan pasien mengatakan
merasa cemas karena penyakit yang dialami. Sesak bertambah
parah saat pasien berbaring, beraktivitas dan berjalan baik jarak
dekat maupun jarak jauh. Sesak berkurang saat pasien duduk.
Klien mengatakan masih bisa BAB dan BAK dengan lancar
terakhir BAB Senin pagi. Pada hari Selasa, 2 Oktober 2018
pukul 01.00 WIB yaitu saat pasien berbaring di tempat tidur,
pasien mengatakan sesak bertambah berat dan badannya terasa
lemas. Pada pukul 01.28 WIB, pasien datang ke IGD RS
Roemani diantar anaknya untuk mendapatkan penanganan lebih
lanjut.

g. Pemeriksaan Fisik
 1) TTV saat pengkajian :
a) TD : 133/84 mmHg
b) HR : 96x/menit
c) RR : 29x/menit
d) CRT : < 2 detik
e) SpO2 : 95%
f) Suhu : 36.5 ˚C
g) MAP : (2xd+s)/3=(2x84 + 133)/3 = 100.33 mmHg
h) GDS : 180 mg/dL
2) Keadaan Umum
Klien terlihat lemah. Kesadaran klien composmentis (E4, V5,
M6).
3) Keadaan Fisik
a) Kepala

Kepala Keterangan

Inspeksi Bentuk kepala mechochepal

Sebagian rambut telah beruban
Rambut agak tipis dan penyebaran merata
Tidak terdapat perdarahan, bekas luka dan memar
Palpasi Tidak terdapat nyeri tekan dan benjolan.

b) Mata

Mata Keterangan

Inspeksi Reflek berkedip di kedua mata normal

Letak dan ukuran mata kanan dan kiri simetris
Tidak terdapat perdarahan
Konjungtiva tidak anemis
Tidak terdapat perbedaan warna kulit di area mata
 Pelebaran pupil kanan dan kiri 2 mm
Pasien tidak menggunakan kaca mata

Palpasi Tidak terdapat benjolan dan nyeri tekan

c) Hidung

Hidung Keterangan

Inspeksi Hidung simetris antara kanan dan kiri

Tidak terdapat napas cuping hidung

Hidung bersih dan tidak keluar sekret

Penciuman baik

Terpasang oksigen melalui nasal kanul 3 liter/menit.

Palpasi Tidak terdapat nyeri tekan dan benjolan.

d) Telinga

Telinga Keterangan

Inspeksi Telinga simetris

Tidak terdapat luka

Tidak memakai alat bantu dengar.

Palpasi Tidak terdapat benjolan dan nyeri tekan.

e) Mulut

Mulut Keterangan

Inspeksi Mukosa bibir kering dan tampak pucat

Tidak terdapat sianosis.

Palpasi Tidak terdapat nyeri tekan dan benjolan.

f) Leher

Leher Keterangan

Inspeksi Warna merata dan tidak ada luka.

Palpasi Tidak terdapat nyeri tekan, tidak ada pembesaran

kelenjar tiroid, tidak terdapat perbesaran JVP.

i) Dada

Dada Keterangan

Inspeksi Dada kanan dan kiri simetris

Tidak ada luka

Pengembangan dada sama.

Tidak ada retraksi dada.

Palpasi Tidak terdapat nyeri tekan, tidak ada benjolan.

j) Paru-paru
Paru-paru Keterangan
Inspeksi Bernapas menggunakan otot bantu pernapasan.
Bentuk dada kanan dan kiri simetris.
Tidak terdapat retraksi dada, lesi, memar atau jejas
Pergerakan dada saat bernapas seimbang
Palpasi Tidak ada massa, traktil fremitus simetris, tidak terdapat
nyeri.
Perkusi Bunyi resonan di seluruh lapang paru.
Auskultasi Tidak terdengar suara nafas tambahan.
 k) Jantung

Jantung Keterangan

Inspeksi Dinding dada tidak ada lesi, simetris.

Palpasi Tidak terdapat nyeri, tidak teraba massa.

Perkusi Suara pekak.

Auskultasi Bunyi jantung lup-dup, terdapat bunyi gallop S3.

l) Abdomen

Abdomen Keterangan

Inspeksi Warna kulit abdomen sawo matang merata

Tidak ada luka dan memar

Tidak ada asites

Auskultasi Bising usus 10x/menit.

Palpasi Tidak ada nyeri tekan dan tidak terdapat benjolan

Perkusi Terdengan suara timpani.

m) Ekstremitas
Atas

Ekstremitas
Keterangan
atas

Inspeksi Warna kulit sawo matang dan penyebaran bulu tangan

merata.

Kekuatan otot pada ekstremitas atas kanan dan kiri

adalah 5.
 Tidak terdapat edema.

Tidak terdapat sianosis.

Palpasi Tidak terdapat nyeri tekan

Bawah

Ekstremitas Keterangan

Inspeksi Warna kulit sawo matang dan penyebaran bulu kaki

merata.

Kekuatan otot pada ekstremitas bawah kanan dan kiri

adalah 5.

Terlihat edema pada ekstremitas bawah kanan dan

kiri.

Tidak terdapat sianosis.

Palpasi Tidak terdapat nyeri tekan.

5. Pemeriksaan Penunjang
a. Cek Darah Lengkap
Jenis Pemeriksaan Hasil Nilai Normal Interpretasi
Hematologi
Darah Lengkap :
Hemoglobin 14.2 g/dL 13.2-17.3 g/dL Normal
Lekosit 9900/mm3 3800-10600/mm3 Normal
Hematokrit 41.8% 40%-52% Normal
Trombosit 257000/mm3 150000-440000 Normal
mm3
Eritrosit 4.60 juta/mm3 4.4-5.9 juta/ mm3 Normal
LED 0 mm/jam 0-10 Normal
Index Eritrosit :
MCV 91.0 fl 80-100 fl Normal
MCH 30.8 pg 26-34 pg Normal
MCHC 33.9 g/dL 32-36 g/dL Normal
RDW 11.6 % 11.5-14.5% Normal
MPV 9.2 fL 7.0-11.0 fL Normal
Hitung Jenis
(diff):
Eosinofil 4.4% 2-4 % Tinggi/Eosinofilia
(menunjukkan respon
terhadap suatu
penyakit)
Basofil 0.5% 0-1% Normal
Neutrofil 63.4% 50-70% Normal
Limfosit 24.5% 25-40% Limfositopenia
(menunjukkan sistem
daya tahan tubuh
menurun)
Monosit 7.2% 2-8% Normal

GDS 180 mg/dL <200 mg/dL Normal

(pada DM)
Kesimpulan : Eosinifila dan Limfositopenia

b. Rontgen Thorak
Kesan :
1) Cardio : Menunjukkan Cardiomegalia
2) Pulmo : Effusi pleura.

c. Perekaman EKG
1) Irama : sinus ritme reguler
2) HR : 1500/16 = 94 x/menit
3) Axis jantung :
4) Kesimpulan : Sinus dengan hipertrofi pada ventrikel kiri (LVH)
 6. Terapi Medis
Rute
Nama Obat Dosis Indikasi Kontraindikasi Efek Samping
Pemberian
O2 Nasal Kanul 3 - Pasien yang bernapas Pasien dengan fraktur - Hypokalemia, peningkatan kadar
liter/menit spontan tetapi dasar tengkorak kepala, asam urat dan kadar gula darah, mual,
membutuhkan alat trauma maksilofasial, muntah, nafsu makan menurun, iritasi
bantu nasal kanul pasien apneu dan pada mulut dan lambung, diare,
untuk memenuhi obstruksi nasal. gangguan pendengaran, sakit kepala,
kebutuhan oksigen pusing, penglihatan kabur.
(keadaan sesak). - Keracunan O2 apabila diberikan
- Pasien dengan asma, dengan konsentrasi tinggi dan waktu
penyakit gagal jantung, yang lama.
PPOK/penyakit paru - Depresi ventilasi
yang lain. - Dapat terjadi aspirasi bila muntah.

Alprazolam Tablet 0.5 mg 1x1 - Mengatasi kecemasan - Mempunyai alergi pada - Peningkatan produksi air liur.
minum tablet - Kecemasan yang obat-obatan - Perubahan gairah seksual.
berkaitan dengan depresi benzodiazepine - Perubahan suasana hati.
- Serangan panik - Pasien dengan PPOK - Gangguan ingatan.
 - Pasien dengan gangguan - Penyakit kuning
ginjal, gangguan hati, - Muncul gejala alergi
glaukoma. - Kejang-kejang
- Kesulitan berbicara
- Kesulitan bernapas
- Halusinasi
- Gangguan keseimbangan

Infus Ringer Intravena 15 - Ketidakseimbangan - Alergi dengan sodium - Nyeri dada

Laktat tetes/menit elektrolit tubuh laktat - detak jantung tidak normal
- Diare - Tidak boleh diberikan - kesulitan bernapas
- Kadar natrium rendah bersamaan dengan - Ruam pada kulit.
- Kekurangan kalium ceftriaxone.
- Kekurangan kalsium.

B. ANALISA DATA
 Hari/ Diagnosa
No. Data Fokus Etiologi Masalah Paraf
Tanggal Keperawatan

1. Selasa, 02 DS: Edema Paru Ketidakefektifan Ketidakefektifan pola Novi

Oktober pola nafas (00032) nafas berhubungan
- Pasien mengatakan merasa sesak
2018 dengan edema paru
saat bernapas
pukul (00032)
- Pasien mengatakan sesak napas
01.28 NANDA 2018
sejak tiga hari yang lalu dan malam
WIB
ini sesak terasa memberat.
- Pasien mengatakan sesak bertambah
saat digunakan untuk berjalan,
beraktivitas dan berbaring / tiduran.

DO:

- Pasien terlihat bernafas

menggunakan otot bantu nafas.
- RR 29x/menit
- Nafas cepat dan dalam.
- Irama nafas tidak teratur
 - SpO2 : 95%.
- Hasil pemeriksaan Rontgen thorak
menunjukkan pembesaran jantung
dan adanya effusi pleura.

2. Selasa, 02 DS: Risiko penurunan Risiko penurunan Novi

Oktober curah jantung curah jantung
- Pasien mengatakan sesak saat
2018 (00240)
bernapas dan sesak bertambah saat
pukul NANDA 2018
beraktivitas, berjalan dan berbaring.
01.28 WIB
DO:

- Keadaan pasien lemah.

- Klien tampak susah bernapas
- TD : 133/84 mmHg
- RR : 29x/menit
- CRT : < 2 detik
- SpO2 : 95%
- MAP : 100.33 mmHg
- Terdapat bunyi gallop ventrikel (S3)
pada jantung klien.
- Pengukuran JVP adalah 7 cmH2O
- Hasil EKG menunjukkan hipertrofi
ventrikel kiri (LVH)
- Pasien terlihat gelisah dan
berkeringat.
- Hasil rontgen dada menunjukkan
adanya edema pada paru klien.
- Kaki kanan dan kiri klien tampak
edema.
 C. DIAGNOSA KEPERAWATAN
1. Ketidakefektifan pola napas berhubungan dengan edema paru (00032).
2. Risiko penurunan curah jantung (00240).

D. RENCANA INTERVENSI KEPERAWATAN

Kode
No Dx.Kep Tujuan Intervensi TTD
NIC

1. Ketidakefektifan NOC 3140 Manajemen Jalan Nafas Novi

pola nafas Setelah - Posisikan pasien
berhubungan dilakukan untuk
dengan edema tindakan memaksimalkan
paru keperawatan ventilasi (semi
selama 2 x 10 fowler)
(00032)
menit, masalah - Anjurkan pasien
NANDA 2018 ketidakefektifan untuk menarik
pola nafas dapat napas dalam untuk
berkurang mengurangi sesak
dengan kriteria napas (Nirmalasari,
hasil sebagai 2017).
berikut :
3350 Monitor Pernafasan
Status
- Monitor saturasi
Pernafasan (II
oksigen (SaO2)
E 0415)
- Monitor TTV klien.
- RR dalam
rentang Terapi Oksigen
normal 3320 - Kolaborasi :
(20x/mnt) Berikan oksigen
- Irama nafas melalui nasal kanul
normal 3 l/menit
 - Saturasi - Monitor aliran
oksigen oksigen.
meningkat
dalam
rentang 95 -
100
- Pasien tidak
bernapas
menggunak
an otot
bantu nafas.
2. Risiko NOC 6680 Monitor Tanda-Tanda Novi
penurunan curah Setelah Vital
jantung dilakukan - Monitor tanda-tanda vital
tindakan klien.
(00240)
keperawatan - Lakukan perekaman
selama 2x10 EKG
menit, tidak - Lakukan pemeriksaan
terjadi GDS
penurunan - Anjurkan klien untuk
curah jantung beristirahat.
pada klien - Berikan posisi kaki lebih
dengan kriteria tinggi 15˚ untuk
hasil : mengurangi edema pada
Status ekstremitas bawah klien
Sirkulasi : (Cipto, dkk, 2013)
- Tekanan 4190

darah sistol Pemasangan infus

klien dalam - Jelaskan pasien
rentang mengenai pemasangan
infus RL
 normal (120 - Berikan cairan infus RL
mmHg). sesuai dengan
5820
- Tekanan rekomendasi dokter.
diastol klien
dalam Pengurangan Kecemasan
rentang - Anjurkan klien untuk
normal (80 menarik napas dalam
mmHg) Kolaborasi :
- Nadi klien - Berikan alprazolam
tetap dalam sesuai dengan anjuran
rentang dokter yaitu 0.5 mg.
normal (60-
100x/menit).
- Saturasi
oksigen klien
meningkat
menjadi
>95%
- CRT klien
tetap <2
detik.
- Edema pada
ekstremitas
bawah klien
berkurang
- Klien tidak
mengalami
penurunan
kesadaran.
 E. IMPLEMENTASI KEPERAWATAN
No

Tanggal Dx. Implementasi Evaluasi Formatif TTD

/ jam Kep

Selasa, 2 1 - Memposisikan pasien untuk S : Novi

Oktober memaksimalkan ventilasi
2018 - Klien mengatakan lebih nyaman
(semi fowler).
Pukul O:

01.28 - Klien terlihat lebih rileks dan nyaman

WIB
01.29 1 - Memonitor saturasi oksigen S : Novi
WIB (SaO2) dan TTV klien - Klien mengatakan merasa lemas dan sesak napas terutama
saat digunakan untuk tidur, berjalan dan beraktivitas.

O:

- TD : 133/84 mmHg
- HR : 96x/menit
- RR : 29x/menit
- CRT : < 2 detik
- SpO2 : 95%
- Suhu : 36.5 ˚C
- MAP : 100.33 mmHg
- Terdapat edema pada ekstremitas bawah klien
01.33 1 - Memberikan oksigen nasal kanul S : Novi
WIB 3 liter/menit
- Klien mengatakan bersedia

O:

- Klien tampak menghirup O2 dari nasal kanul

- Klien tampak lebih rileks.
01.36 1 - Menganjurkan pasien untuk S : Novi
WIB menarik napas dalam untuk - Klien mengatakan bersedia
mengurangi sesak napas
O:

- Klien terlihat menarik napas dalam

- Klien terlihat lebih rileks
- SaO2 klien 97%
01.37 2 - Memonitor TTV klien S:

- Klien mengatakan sesak berkurang setelah mendapatkan

oksigen

O:

- Kesadaran klien composmentis (E4 V5 M6)

- TD : 131/85 mmHg
- SaO2 : 97%
- HR : 92x/menit
- RR : 22x/menit

01.40 2 - Melakukan perekaman EKG S:

- Klien mengatakan bersedia

O:

- Klien kooperatif
- Hasil dari perekaman EKG adalah adanya hipertropi pada
ventrikel kiri (Left Ventricular hyperthropy)
01.45 2 - Melakukan pengecekan GDS S:

- Klien mengatakan bersedia

O:

- Klien kooperatif
- DGS klien adalah 180 mg/dL

01.47 2 - Memberikan posisi kaki lebih S :

tinggi 15˚ untuk mengurangi edema
- Klien mengatakan bersedia
pada ekstemitas bawah klien
O:

- Klien terlihat lebih rileks

- Klien kooperatif
01.48 2 - Menjelaskan pasien mengenai S : Novi
pemberian infus RL dan melakukan
- Klien mengatakan bersedia
pemasangan infus.
O:

- Klien terlihat lebih rileks

- Klien kooperatif.

01.53 2 - Memberikan alprazolam S : Novi

sesuai dengan anjuran dokter - Klien mengatakan bersedia
yaitu 0.5 mg 1x1. O:
- Klien terlihat meminum obat yang diberikan
- Klien kooperatif.
01.53 2 - Menganjurkan klien untuk S : Novi

WIB beristirahat
- Klien mengatakan bersedia
- Klien mengatakan sesak napas sudah berkurang

O:

- Klien terlihat memejamkan mata

 F. EVALUASI KEPERAWATAN
Tgl/jam Dx. Kep Evaluasi Paraf

Selasa, Ketidakefektifan S :
02 pola napas - Klien mengatakan lebih nyaman saat
Oktober berhubungan mendapatkan O2
2018 dengan edema O :
Pukul paru (00032). - Pasien terlihat tidak menggunakan otot
01.55 bantu napas.
WIB - RR klien 22x/menit
- SaO2 klien 97%
- Klien terlihat bernapas dengan teratur.
A:
- Masalah ketidakefektifan pola napas
belum teratasi
P:
- Pertahankan kondisi klien
- Lanjutkan terapi O2
- Monitor TTV klien.
Selasa, Risiko S:
02 penurunan curah - Klien mengatakan kondisinya lebih
Oktober jantung (00240). baik.
2018 O:
Pukul - Klien terlihat lebih rileks
01.57 - Klien tidak mengalami penurunan
WIB kesadaran (composmentis)
- TD : 131/85 mmHg
- SaO2 : 97%
- HR : 92x/menit
- RR : 22x/menit
- CRT : < 2 detik
A:
- Masalah risiko penurunan curah
jantung belum teratasi
P:
- Pertahankan kondisi klien
- Anjurkan klien untuk beristirahat
- Lanjutkan terapi
- Monitor TTV