MAKALAH KEPERAWATAN GAWAT DARURAT

KASUS LUKA BAKAR, ARSD

Dosen Pembimbing :

Ns. Maria Valentina Sibarosi, M.Kep

Disusun Oleh

Kelompok 4 :

Fauzia Herdila

Hafifatul Khairiyah

Nurhayati

Lina

PROGRAM STUDI S1 KEPERAWATAN

FAKULTAS KEPERAWATAN DAN KESEHATAN MASYARAKAT

INSTITUT KESEHATAN PRIMA NUSANTARA BUKITTINGGI

TAHUN AJAR 2021/2022

CONTOH KASUS 2 PENYAKIT

KASUS LUKA BAKAR

Ruangan :IGD Luka bakar

Tanggal : Senin, 07-10-2019

Jam : 10.25 wita

a) Identitas Pasien

1. No. Rekam Medis :897456

2. Nama Lengkap :Tn “S”

3. Jenis Kelamin :Laki – laki

4. Tgl/ Umur :08-03-1983/ 36 tahun

5. Alamat :PL TAMPANG

6. Rujukan dari :RS Kendari

7. Diagnosa :Burn Injury Grade III 6% dan grade IIb 1%

8. Keluarga yang bisa dihub :Ny”W”

9. Transfortasi waktu datang : mobil pribadi

b) Keluhan Utama

Klien mengeluh nyeri pada luka bagian paha dan pada tangan kanan post op amputasi, nyeri dirasakan pada saat klien
bergerak dan saat luka dibersihkan.

c) Riwayat Keluhan

Utama Pasien masuk dengan luka bakar karena tersengat listrik saat bekerja memasang baliho riwayat penurunan
kesadaran ada,riwayat mual muntah tidak ada,demam tidak ada, riwayat operasi fasciotomi extremitas atas kanan 7 hari
yang lalu di Rs kendari. Setelah dilakukan perawatan selama 7 x 24 jam di RS kendari, karena alat kurang memadai
akhirnya klien dirujuk ke RSUP Wahidin Sudirohusodo makassar pada tanggal 05 oktober 2019.

Pada saat dikaji tanggal 7 oktober 2019, klien terbaring di tempat tidur, nyeri dirasakan pada saat klien bergerak dan
saat ganti verban. Terdapat nyeri tekan pada area luka bagian paha dan bagian tangan post op. tampak luka bakar pada
lengan kanan grade III dengan luas 2% , tangan kiri grade III dengan luas 2 %, paha kiri grade IIA 1%, kaki kanan
grade III dengan luas 1% dan kaki kanan grade III dengan luas 1%, jadi luas luka bakar 7 %. Luka masih basah dan
berwarna merah muda dan masih terdapat slop. Nyeri dirasakan seperti ditusuk tusuk dan bersifat hilang timbul sekitar
1-3 menit dengan skala nyeri 3 ringan (0-10) NRS.
 d) Pengkajian Primer

1. Airway

Pengkajian jalan napas : Bebas (√) Tersumbat ( )

Trachea di tengah : ( √) Ya Tidak( )

o Resusitasi : -

o Re evaluasi : -

2. Breathing

Fungsi pernapasan :

1) Dada simetris : (√ )Ya ( ) Tidak

2) Sesak napas : Ya( ) Tidak( √)

3) Respirasi : 20 x/mnt

4) Krepitasi : Ya(√) Tidak( )

5) Suara napas :

- Kanan : Ada ,jelas

- Kiri : Ada , jelas

6) Saturasi 02 : 100 %

3. Circulation

Keadaan sirkulasi :

a. Tensi : 131/68 mmHg

b. Nadi : 100 x/menit

c. Suhu axial : 36,5oC

d. Temperatur kulit : hangat

e. Gambaran kulit :

- Warna sawo matang

- Nampak luka bakar pada lengan kanan grade III dengan luas 2%

- tangan kiri grade III dengan luas 2 %

- paha kiri grade IIb 1%

- kaki kanan grade III dengan luas 1%

- kaki kanan grade III dengan luas 1%

- Total luas luka bakar 7%

 f. Pengisian kapiler : < 2 detik

2) Masalah keperawatan :

Kerusakan integritas kulit/jaringan berhubungan dengan cedera kimiawi kulit

4. Disability

Penilaian fungsi neurologis : Kesadaran composmentis dengan GCS 15 (E4V5M6)

5. Exposure

- Penilaian Hipotermia/hipertermia

- Tidak ada peningkatan dan penurunan suhu, dengan suhu : 36,5Oc

- Frekuensi pernafasan

(√)10 -25 :4

- Usaha pernafasan

(√)Normal :1

- Tekanan darah
( ) > 89 mmHg : 4

( )70-89 :3

( )50-69 :2

( )1- 49 :1

- Pengisian kapiler

- Glasgow coma score (GCS)

( )14 -15 : 5

( )11- 13 : 4

( )8 – 10 : 3

( )5 - 7 : 2

Total trauma score : 15

- Penilaian Nyeri

Pasien mengeluh nyeri pada daerah paha dan luka post op amputasi dan grade III dengan skala 3 (ringan) dengan
menggunakan metode NRS.

Jenis nyeri : Akut

 d) Pengkajian Sekunder

o Riwayat Kesehatan

 S : Sign/Symtom ( tanda dan gejala) : Pada saat pengkajian pasien mengatakan nyeri pada
saat bergerak dan ganti verban, pasien nampak Memberi respon menarik bagian yg terasa
nyeri saat nyeri nya timbul, ada luka post op amputasi ,luka bakar pada kedua tangan, kaki
kanan dan paha kiri.

 A : alergi Pasien mengatakan tidak ada alergi obat dan makanan.

 M : Pengobatan : Ceftriaxone 1 gr/12 jam/intravena Ketorolac 30 mg/8 jam/intravena

Ranitidine 50 mg/12 jam /intravena Paracetamol 500 mg/8 jam/intravena jika demam
Fentanyl 30 mg/intravena/8 jam

 P :Riwayat penyakit: Pasien tidak memiliki riwayat penyakit sebelumnya.

 L :Makanan yang dikomsumsi terakhir,sebelum sakit : Pasien mengatakan makanan terakhir

sebelum kejadian yaitu nasi dan ikan

 E : Kejadian sebelum injury/sakit: Pasien sedang bekerja memasang baliho dan tidak sengaja
memengang besi yang ternyata ada aliran listrik dan terjatuh

o Riwayat Dan Mekanisme Trauma

 O: Onset ( seberapa cepat efek dari suatu interaksi terjadi) : Pada saat kejadian klien mengalami
penurunan kesadaran sehingga dibawa ke Rs kendari

 P : Provokatif (penyebab ) : Kesetrum listrik tegangan tinggi

 Q : Quality (kualitas ) : Rasa terbakar

 R : Radiation ( paparan) : Pasien mengatakan merasa nyeri pada area luka bakar yaitu paha kiri dan
tangan kanan.

 S : Severity (tingkat keparahan) Nyeri dengan skala 3 (sedang)

 T : Timing (waktu) : Nyeri hilang timbul dengan durasi 1-3 ment

o Tanda – Tanda Vital

 Tekanan darah : 131/67 mmHg

 Nadi : 100 x/menit

 Suhu axial : 36,5 oC

 Pernafasan : 20 x/menit

o Pemeriksaan Fisik

a) Kepala

1) Kulit kepala

 Inspeksi : Rambut berwarna hitam, kulit kepala tampak bersih, dan tidak ada ketombe.
  Palpasi : Teraba adanya sisa jahitan dan ada nyeri tekan

2) Mata

 Inspeksi : Tidak ada perdarahan subkujungtiva,konjungtiva anemis,skelera tampak

jernih, tidak ada cedera pada kornea, dan pupil isokor.

 Palpasi : Tidak teraba adanya massa

3) Telinga

 Inspeksi : Simetris kiri dan kanan, tidak tampak adanya serumen.

 Palpasi : Tidak teraba adanya massa dan tidak ada nyeri tekan

4) Hidung

 Inspeksi : Tampak bersih, tidak ada benjolan pada hidung, dan tidak terdapat rinorhea.

 Palpasi : Tidak teraba adanya massa

5) Mulut dan gigi

 Inspeksi : Mukosa mulut tampak lembab, gigi tampak bersih dan tidak terdapat
stomatitis.

6) Wajah

 nspeksi : Wajah tampak pucat, tidak terdapat luka bakar

7) Leher

 Inspeksi : Tidak terdapat pembesaran tonsil.

8) Dada/thoraks

1. Paru-paru

 Inspeksi : Simetris antar kedua lapang paru, tidak ada penggunaan otot bantu pernapasan,
frekuensi napas : 20 x/menit

 Palpasi: Tidak ada nyeri tekan

 perkusi: Terdengar bunyi sonor.

 Auskultasi: Suara napas teratur (vesicular), dan tidak ada suara napas tambahan

 Auskultasi: Suara napas teratur (vesicular), dan tidak ada suara napas tambahan.

2. Jantung

 Inspeksi : Ictus cordis tidak tampak

 Perkusi : Suara pekak, batas atas intekostal 3 kiri, batas kanan linea paasteral kanan,
batas kiri linea mid clavicularis kiri, batas bawah intercostals 6 kiri

 Auskultasi : Bunyi jantung I dan II murni reguler, bising tidak ada, tidak ada bunyi
jantung tambahan
9) Abdomen

 Inspeksi : Tidak ada ascites, warna kulit sawo matang dan tidak terdapat luka bakar

 Auskultasi : Peristalti usus 12 x/menit.

 Palpasi :Tidak terdapat nyeri tekan

 Perkusi : tidak dikaji

10) Perineum dan rektum :-

11) Genitalia :-

12) Ekstremitas :

 Status sirkulasi :Pengisian kapiler >2 detik.

 Keadaan injury :Nampak ada luka bakar pada daerah

(a) Paha kiri :luka bakar grade IIA dengan luas 1%

(b)Tangan kanan :Luka bakar grade III dengan luas 2%.

(c) Tangan kiri :Luka bakar grade III dengan luas 2 %.

(d) kaki kanan :Luka bakar grade III dengan luas 1%.

(e) Kaki kiri :Luka bakar grade III dengan luas 1%.

 Fungsi sensorik : Pasien dapat merasakan stimulus berupa sentuhan ringan pada
anggota tubuh.

13) Hasil Laboratorium :

a) Kimia Darah

b) Darah Rutin

14) Pengobatan :Tanggal 07 oktober 2019

a) Infus RL 28 Tpm

b) Ranitidine 50 mg/intravena/ 12 jam

c) Ketorolac 30 mg/intravena / 8 jam

d) cefriaxone 1 gram /intravena/ 12 jam

e) Paracetamol 500 mg/intravena, jika demam

f) Fentanyl 30 mg/intravena/8 jam

 15) Analisa Data

No Analisa data masalah

1. Ds: Nyeri akut

1) Pasien mengeluh nyeri

o P : Nyeri akibat luka bakar ledakan tersengat

listrik.

o Q : Seperti dicubit

o R :Pada paha, tangan kanan kiri, dan kaki

kanan kiri

o S : skala 3 (ringan)

o T : Hilang timbul sekitar 1-3 Menit

DO :

o Tanda – tanda vital : Tekanan Darah :131/67 mmHg ,Nadi:

100 x/menit,Pernapasa: 20 x/menit Suhu: 36,5 ºC

o Ada luka bakar pada Pada paha

o Skala nyeri 3 (ringan) dengan metode NRS

2 DS : Kerusakan Integritas kulit

jaringan
o Pasien mengatakan ada luka bakar pada paha kiri, tangan
kanan kiri, dan kaki kanan kiri

DO :

o Nampak luka bakar pada daerah:

- Paha kiri grade IIb dengan luas 1%

- tangan kiri grade III dengan luas

2 %,

- tangan kanan grade III dengan

luas 2 % dan

- kaki kanan grade III dengan

luas 1%

- kaki kanan grade III dengan luas 1%

3 Hambatan mobilitas fisik: Hambatan mobilitas fisik

 Ds:

o Pasien mengatakan tidak mampu

bergerak secara mandiri

o Pasien mengatakan tidak dapat berpindah tempat

Do:

o Pasien Nampak terlihat hanya berbaring ditempat tidur

o Kelurga pasien nampak setiap aktivitas selalu dibantu

4. o Faktor Resiko : dibuktikan dengan Resiko infeksi

faktor resiko

1. Luka masih merah/ granulasi

2. WBC : 14,17 103/mm3

16) Diagnose keperawatan

1. Nyeri akut b/d agen pencidera fisik

2. Gangguan integritas kulit/jaringan

3. Gangguan mobilitas fisik b/d dengan ketidaknyamanan (nyeri)

4. Resiko infeksi

17) Intervensi keperawatan

No Diagnose Tujuan Intervensi

1. Nyeri akut Setelah dilakukan tindakan Manajemen nyeri

berhubungan keperawatan diharapkan tingkat nyeri
dengan agen dapat menurun dengan Kriteria Observasi :
pencidera fisik Hasil :
1. Keluhan nyeri menurun.
2. Meringis menurun
3. Sikap protektif menurun.
4. Gelisah menurun.
1. Identifikasi lokasi , karakteristik,
durasi, frekuensi, kulaitas nyeri, skala
nyeri, intensitas nyeri
2. Identifikasi respon nyeri non verbal.
3. Identifikasi factor yang memperberat
dan memperingan nyeri.
 Terapeutik :

1. Berikan teknik nonfarmakologis untuk

mengurangi rasa nyeri.

2. Fasilitasi istirahat dan tidur.

3. Kontrol lingkungan yang memperberat

rasa nyeri.

Edukasi :

1. Jelaskan strategi meredakan nyeri

2. Ajarkan teknik non farmakologis untuk

mengurangi rasa nyeri .

Kolaborasi :

Kolaborasi pemberian analgetik jika perlu

2. Gangguan Setelah dilakukan tindakan (Perawatan integritas kulit)

integritas keperawatan selama 3 x 24 jam,
kulit/jaringan integritas kulit dan jaringan Observasi
meningkat dengan kriteria hasil: 1. Identifikasi penyebab gangguan
1. Nyeri menurun integritas kulit

2. Elastisitas meningkat Terapeutik

3. Perfusi jaringan meningkat 2. Hindari produk berbahan dasar alkohol

pada kulit kering
4. Suhu kulit membaik
3. Gunakan produk berbahan
ringan/alamidan hipoalergik pada kulit
sensitif

Edukasi

4. Anjurkan minum air yang cukup

5. Anjurkan meningkatkan asupan nutrisi

6. Anjurkan meningkatkan asupan buah

dan sayur

7. Anjurkan menghindari terpapar suhu

ekstrem

3. Gangguan Setelah dilakukan tindakan Terapi latihan: ambulasi

mobilitas fisik keperawatan, selama 1 x 24 jam
b/d dengan Gangguan mobilitas fisik teratasi: 1. Monitoring tanda-tanda vital sebelum
ketidaknyama dan susah latihan dan lihat respon
nan (nyeri) 1. Gerakan sendi: aktiv pesian saat
 2. Tingkat mobilitas
3. Perawatan diri: ADLs
Kriteria Hasil:
1. Klien meningkat dalam aktivitas
fisik
2. Mengerti tujuan dari peningkatan 4. Ajarkan pasien tentang tehnik ambulasi
mobilitas
3. Memverbalisasikan perasaan
dalam peningkatan kekuatan dan
kemampuan dalam berpindah
4. Memperagakan penggunaan alat
bantu untuk mobilisasi
4. Resiko infeksi Setelah dilakukan tindakan Pencegahan infeksi
keperawatan selama 1x24 jam,maka
tingkat infeksi menurun,dengan Observasi:
kriteria hasil :
1. Kebersihan tangan meningkat
2. Kemerahan menurun
3. Nyeri menurun
4. Bengkak menurun
5. Kultur area luka membaik
2. Latihan Konsultasi dengan dengan
terapi fisik tentang rencana ambulasi
sesuai dengan kebutuhan
3. Bantu klian untuk menggunakan
tongkat saat berjalan dan cegah
terhadap cedera
5. Kaji kemampuan pasien dalam
pemenuhan kebutuhan ADLs secara
mandiri sesuai dengan kemampuan
6. Damping dan bantu klien saat
mobilisasi dan bantu pemunuhan ADLs
klien
7. Berikan alat bantu jika klien
membutuhkan 8. Ajarkan klien
bagaiman cara merubah posisi
1. Monitor tanda dan gejala infeksi lokal
dan sistemik
Teraupetik:
2. Batasi jumlah pengunjung
3. Cuci tangan sebelum dan sesudah
kontak dengan pasien dan lingkungan
pasien
4. Pertahankan teknik aseptic pada pasien
berisiko tinggi
Edukasi:
5. Jelaskan tanda dan gejala infeksi
6. Ajarkan cara mencuci tangan dengan
benar
7. Ajarkan cara memeriksa kondisi luka
atau luka operasi
8. Anjurkan meningkatkan asupan nutrisi
9. Anjurkan meningkatkan asupan cairan
18) Implementasi Keperawatan

Pelaksanaan rencana keperawatan adalah kegiatan atau tindakan yang diberikan kepada klien sesuai dengan
rencana keperawatan yang telah ditetapkan tergantung pada situasi dan kondisi klien saat itu.

19) Evaluasi

Suatu penilaian terhadap asuhan keperawatan yang telah diberikan atau dilaksanakan dengan berpegang teguh pada
tujuan yang ingin dicapai. Pada bagian ini ditentukan apakah perencanaan sudah tercapai atau belum, dapat juga timbul
masalah baru.

KASUS 2 ARDS

A. PENGKAJIAN

Identitas Pasien

Nama : Tn. B

Umur : 60 th

Jenis Kelamin : Laki-laki

Pekerjaan : Swasta

Agama : Hindu

Tanggal Masuk RS : 17 April 2021

Alasan Masuk : Batuk berdahak, Sesak napas, dan tampak lemas

Diagnosa Medis: Pneumonia bilateral

Initial survey:

A (alertness) :

V(verbal) :√

P (pain):

U (unrespons) :
SURVEY PRIMER DAN RESUSITASI

AIRWAY DAN KONTROL SERVIKAL

Keadaan jalan nafas

Tingkat kesadaran : Compos mentis

Pernafasan : Spontan

Upaya bernafas : Ada

Benda asing di jalan nafas: Tidak ada

Bunyi nafas : Ronchi

Hembusan nafas : Ada

BREATHING

Fungsi pernafasan

Jenis Pernafasan : Dispneu dan takipnea (cepat dan dangkal)

Frekwensi Pernafasan : 28x/menit

Retraksi Otot bantu nafas : Ada

Kelainan dinding thoraks : (simetris, perlukaan, jejas trauma)

Bunyi nafas : Ronchi

Hembusan nafas : Ada

CIRCULATION

Keadaan sirkulasi

Tingkat kesadaran : Compos Mentis

Perdarahan (internal/eksternal) : Tidak Ada Kapilari

Refill : < 2 detik

Tekanan darah : 110/80 mmHg

Nadi radial/carotis : 98x/menit

Akral perifer : Dingin

SpO2 : 94%
DISABILITY

Pemeriksaan Neurologis:

GCS : E3V5M6 15

Reflex fisiologis :-

Reflex patologis : - Kekuatan otot

:444 444
444 444
PENGKAJIAN SEKUNDER / SURVEY SEKUNDER

(Dibuat bila pasien lebih dari 2 jam diobservasi di IGD)

1. RIWAYAT KESEHATAN

a. Riwayat kesehatan dahulu

Pasien mengatakan pasien mengatakan pasien memiliki riwayat DM dan Hipertensi sejak kurang lebih 7 tahun yang
lalu. Pasien rutin minum obat DM dan Hipertensi

b. Riwayat kesehatan sekarang

Pasien datang ke IGD RSUD Sanjiwani diantar oleh mengeluh dengan keluhan lemas sejak seminggu yang lalu. Pasien
memiliki riwayat demam sejak 3 hari yang lalu dan sudah mengonsumsi obat penurun demam. Pasien mengeluhkan
Batuk dan dahak susah keluar serta pilek. Nafsu makan dan minum berkurang sejak awal sakit, pasien mengeluh mual,
muntah serta nek ulu hati. Pasien mengatakan sesak dirasakan sejak pagi dan memberat sejak sore. Kemudian pasien,
diantar oleh keluarga diajak ke IGD RSUD Sanjiwani Gianyar. Di IGD pasien di lakukan pengukuran TTV dan di
dapatkan hasilTD : 110/80 mmHg, N : 98 x/menit, RR : 28 x/menit, S : 37,8 oC, SpO2 : 94%. Pasien telah di pasang
oksigen two line, nasal canul 4 Lpm dan Non Rebreathing Mask 15 Lpm. Kulit pasien teraba hangat.

c. Riwayat kesehatan keluarga

Keluarga pasien mengatakan di keluarganya ada yang memiliki penyakit Hipertensi seperti yang di alami pasien.
Sementara untuk penyakit sesak, keluarga mengatakan tidak ada keluarga yang memiliki riwayat sesak.

2. RIWAYAT DAN MEKANISME TRAUMA

3. Tidak ada riwayat trauma

 4. PEMERIKSAAN FISIK (HEAD TO TOE)

a. Kepala : Normochepal

Kulit kepala : Tampak bersih tidak ada edema maupun benjolan

Mata : Simetris, konjungtiva tidak anemis, sklera tidak ikterik, refleks pupil isokor, penglihatan normal.

Telinga : Bentuk normal, pendengaran normal, tidak ada pengeluaran cairan, tampak bersih.

Hidung : Tidak ada polip, penghidu normal, keadaan bersih, tidak ada pengeluaran cairan

Mulut dan gigi : Mulut bersih, gigi penuh, mukosa bibir kering

Wajah : Bentuk simetris, tidak ada memar, oedem, maupun nyeri tekan

b. Leher : Bentuk normal, tidak ditemukan pembesaran kelenjar tiroid, nadi karotis teraba, tidak ada
benjolan, memar maupun nyeri

c. Dada/ thoraks Paru-paru

Inspeksi : bentuk simetris pengembangan paru simetri, tidak ada retraksi otot bantu nafas

Palpasi : tidak ada nyeri tekan, tidak ada benjolan

Perkusi : Suara paru pekak

Auskultasi : Bunyi nafas ronchi

d. Jantung

Inspeksi : Tidak tampak adanya pembesaran jantung

Palpasi : iktus kordis teraba

Perkusi : Suara jantung pekak

Auslultasi : S1 S2 tunggal reguler

e. Abdomen

Inspeksi : Tidak ada benjolan maupun acites

Palpasi : Tidak ada nyeri tekan

Perkusi : Suara timpani

Auskultasi : Bising usus 12x/menit

f. Pelvis

Inspeksi : Tidak ada perubahan bentuk, memar atau jejas

Palpasi : Tidak ada nyeri tekan

g. Perineum dan rektum : Tidak dikaji

 h. Genitalia : Tidak dikaji

i. Ekstremitas

Status sirkulasi : CRT <2 detik

Keadaan injury : Tidak ditemukan adanya nyeri ekstremitas

j. Neurologis

Fungsi sensorik : Tidak ada gangguan fungsi sensorik

Fungsi motorik : Tidak ada gangguan fungsi motorik

 5. HASIL LABORATORIUM

Jenis Pemeriksaan Hasil Satuan Normal

Pemeriksaan AGD

tCO2 33 mmol/L 22-29

SaO2 22 % 94-100

PO2 21 mmHg 75-100

pH 7.10 mmHg 7.35-7.45

PCO2 93.5 mmHg 35-45

HCO3 29.6 mmol/L 22-28

Pemeriksaan Hematologi

Neu% 1.4 % 50.0-70.0

Neu# 1.91 10^3/uL 2.00-7.00

MCH 31.9 g/dL 27.0-31.0

Lym% 45.3 % 20.0-40.0

Leukosit (WBC) 12.84 10^3/uL 4.00-10.00

Neu% 46.3 % 0.5-5.0

Eos# 0.00 10^3/uL 0.02-0.5

Pemeriksaan Imunologi

SARS-CoV-2 Negative Negative

Pemeriksaan Kimia Klinik

SGOT 34 U/L < 35

Glukosa Sewaktu 88 mg/dL 80-120

Creatinine 0.35 mg/dL 95-108

 6. HASIL PEMERIKSAAN DIAGNOSTIK

Hasil pemeriksaan rongent thorax menunjukkan bahwa pada Cor: Bentuk, letak dan ukuran dalam batas normal,
Pulmo : Tampak perselubungan di kedua lapang paru, Sinus phrenicocostalis,Kanan kiri tajam, Kedua sinus dan
diafragma baik, Tulang-tulang intak

7. TERAPI DOKTER

- Oksigen nasal non rebreathing mask 10 lpm

- IVFD NS 0,9% 12 tpm

- Omeprazole 40mg injeksi

- Ceftriaxone 400mg 2x1 injeksi

- Combivent setiap 8 jam

- Drip N-Acetylcysteine 1x1

- Avigen 2x1600 inj, lanjut Avigen 2x600 po

ANALISIS DATA
Data focus Analisis Masalah

DS : Etiologi(virus, bakteri, Bersihan Jalan

mokoplasma, protozoa) Nafas Tidak
- Pasien mengeluh batuk
Efektif
dan dahak susah keluar
- Pasien mengatakan sesak Droplet terhirup
dirasakan sejak pagi dan
memberat sejak sore. Masuk pada alveoli

DO: Reaksi peradangan

- Pasien tampak lemas dan PMN (leukosit & makrofag

gelisah meningkat)
- Terdengar suara nafas
tambahan ronchi Konsolidasi- penumpukkan
- RR :28 x/menit eksudat di alveoli
- SpO2 :94%
Obstuksi saluran nafas

Sesak, ronkhi

Bersihan Jalan Nafas Tidak

Efektif

DIAGNOSA KEPERAWATAN DAN PRIORITAS MASALAH

1. Bersihan jalan napas tidak efektif berhubungan dengan sekresi yang tertahan ditandai dengan batuk tidak efektif,
sputum berlebih, terdengar suara napas tambahan (ronkhi) dan pasien tampak lemas.
NO. DIAGNOSIS KEPERAWATAN T INTERVENSI
U
J
U
A
N
1 Bersihan jalan nafas tidak efektif (D.0001) Setelah dilakukan asuhan Manajemen Jalan Nafas Observasi
Definisi : keperawatan selama 1 x 2 jam Monitor
Secret ketidakmampuan membersihkan atau maka bersihan jalan nafas
obstruksi jalan nafas untuk mempertahankan meningkat dengan kriteria  Monitor pola napas (frekuensi, kedalaman,
jalan nafas tetap paten hasil : usaha napas)
 Produksi sputum menurun  Monitor bunyi napas tambahan (mis. Gurgling,
Penyebab : (5) mengi,wheezing,, ronkhi kering)
Fisiologis  Ronkhi menurun (5)  Monitor spuntum
 Sekresi yang tertahan  Dispnea menurun (5) (jumlah,warna,aroma)
Terapeutik
 Gelisah menurun (5)
 Posisikan semi-fowler atau fowler
Gejala dan Tanda Minor
 Berikan minun hangat
Subjektif :
 Berikan oksigen, jika perlu
Objektif :
Edukasi
 Batuk tidak efektif
 Anjurkan asupan cairan 2000 ml/hari,jika
 Sputum berlebih
tidak kontraindikasi
 Mengi,wheezing dan/atau ronkhi
 Ajarkan teknik batuk efektif
kering
Kolaborasi
 Kolaborasi pemberian bronkodilator,
ekspektoran, mukolitik, jika perlu.

81
82