Lampiran 1

LAPORAN ANALISA RUANG GAWAT DARURAT

Tanggal : 29/05/2021
Nama Mahasiswa : Meidia Revilita Maharani, S.Kep
Nama Klien : Ny. S / 48 th
Diagnosa Medis : Open Fraktur Dextra 1/3 Derajat II

Alasan masuk IGD : Klien Tn.S mengatakan tangan kanan saya sangat sakit dan terasa panas
karena luka akibat kecelakaan motor yang berakibat patah tulang dan
klien mengeluh susah untuk beraktifitas menggunakan tangan kanan.
Sehingga dibawah ke RS ,P: luka akibat kecelakaan motor yang berakibat
patah tulang, Q: Rasanya panas dan seperti di tusuk, R: hanya dibagian
tangan sebelah kanan, S: Skala nyeri 7, T: Nyeri muncul terus menerus,
TTV : TD:120/80 mmHg, S : 36,5 C, HR : 99 x/menit, RR : 18 x/menit.

1. Pengkajian primer : pengkajian Airway, Breathing, Circulation dan Disintegrity

- Airway
a. Tidak ada sumbatan jalan nafas
b. pola nafas efektif
- Breathing
a. Tidak Adanya sesak nafas
b. RR : 18x/menit
- Circulation
a. Akral hangat
b. CRT <2 detik
c. TTV : TD : 120/80 mmHg
S : 36,5 C
HR :99 x/menit
 - Disability
a. Kesadaran Composmentis
b. GCS 15 (E4 V5 M6)
c. Pupil Isokor
d. Reflek Cahaya +/+
2. Tindakan keperawatan yang dilakukan (dilakukan untuk mengatasi kondisi yang didapat dari
pengkajian primer)
Tindakan Mandiri :
- Melakukan pengkajian
Kesadaran : Composmentis
Skala Nyeri = 7
- Mengobservasi tanda-tanda vital
TD : 120/80 mmHg
HR : 97x/menit
SpO2 : 99%
RR : 18x/menit
S : 36,5 C
GCS : E : 4, V : 5, M : 6 = 15
- Pertahankan imobilisasi bagian yang sakit dengan tirah baring, bidai.
- Tinggikan posisi ekstremitas yang terkena
- Melakukan tindakan untuk meningkatkan kenyamanan (perubahan posisi)
- Ajarkan penggunaaan teknik manajemen nyeri seperti tarik napas dalam

Kolaborasi :
- Kolaborasi medis dengan pemberian analgetik seperti pemberian pronalgin 3 x 1 Amp
secara intravena sebanyak 1 ampul.
3. Evaluasi hasil tindakan (didapat setelah tindakan untuk mengatasi masalah primer dilakukan)
TTV ulang :
S : Klien mengatakan nyeri pada tangan kanan berkurang
P : luka akibat kecelakaan motor yang berakibat patah tulang
Q : Rasanya panas dan seperti di tusuk
 R : hanya dibagian tangan sebelah kanan
S : Skala nyeri 7
T : Nyeri muncul terus menerus sejak 3 jam yang lalu
O : - Adanya luka dan patah tulang pada tangan kanan
- Wajah meringis kesakitan
- Skala nyeri = 7
A : Nyeri akut b/d spasme otot, gerakan fragmen tulang, edema, cedera jaringan lunak
teratasi sebagian.
P : lanjutkan intervensi di ruangan rawat inap

4. Diagnosa keperawatan (diagnosa keperawatan untuk tindakan di atas, meliputi PES dan
rasional diagnosa)
Dx 1: Nyeri akut b/d spasme otot, gerakan fragmen tulang, edema, cedera jaringan lunak

5. Pengkajian sekunder (meliputi pengkajian riwayat keperawatan dan head to toe)

- Keluhan utama : Klien mengatakan tangan kanannya sangat sakit karena luka akibat
kecelakaan motor yang berakibat patah tulang dank lien mengeluh susah untuk
beraktifitas menggunakan tangan kanan.
- Riwayat penyakit saat ini : Fraktur terbuka pada tangan kanan, luka robek di atas fraktur,
5 cm kedalaman, sedalam tulang.
- Riwayat penyakit terdahulu : klien belum pernah dirawat di rumah sakit sebelumnya.
- Riwayat kesehatan keluarga : keluarga klien mengatakan tidak ada anggota keluarga yg
menderita penyakit menular.
- Pemeriksaan fisik :
Kepala dan Leher Bentuk kepala klien normal, simetris, warna rambut hitam,
kebersihan cukup, tidak terdapat luka pada kulit kepala dan
wajah, tidak ada nyeri tekan, alis dan mata terlihat simetris,
sclera unikterik, pupil isokor, konjungtiva anemis, hidung
simetris, tidak ada sinus, telinga simetris, tidak ada nyeri
tekan, mulut simetris, mukosa bibir lembab, tidak ada
stomatitis, leher simetris, tidak terlihat adanya lesi, tidak ada
 pembengkakan pada kelenjar tiroid.

Dada Dada simetris, tidak ada nyeri tekan, tidak terlihat adanya lesi
dan oedem, bunyi nafas normal, irama pernafasan normal.

Abdomen Tidak terlihat adanya lesi pada abdomen, tidak ada nyeri
tekan.

Genitalia Tidak dilakukan pengkajian

Ekstermitas Atas Tangan tidak simetris, terjadi pemendekan tangan

kanan,terdapat pembengkakan di tangan kanan, terdapat luka
robek di atas patah pj. 5 cm, kedalaman sedalam tulang.

Ekstermitas Bawah Kaki terlihat simetris, tidak ada lesi, tidak ada nyeri tekan,
tidak ada oedem dan turgor kulit kering.

Skala nyeri = 7
6. Pemeriksaan penunjang (meliputi pemeriksaan laboratorium, rontgen, CT scan)
Swab Antigen : Negatif
X Ray : Open Fraktur Cellos Dextra 1/3,Derajat II
Laboratorium
Pemeriksaan Hasil Nilai rujukan
Hemoglobin 12,8 gr/dL 13,0-18,0 gr/dL
Leukosit 11,210 5.000 – 10.000
Hematokrit 40% 40-52
Trombosit 346.000 150.000-400.000
Elektrolit Natrium (Na) 141 mmol/L 135-147
Kalium (K) 4,4 mmol/L 3,5-5,0
 Chloride (CI) 103 mmol/L 98-111

7. Diagnosa keperawatan (dua diagnosa keperawatan utama untuk data yang didapat dari
pengkajian sekunder)
Dx 2 : Gangguan integritas kulit b/d terjadinya perdarahan
Dx 3 : Resiko terjadinya perdarahan

8. Prinsip-prinsip tindakan (meliputi tindakan mandiri dan kolaborasi serta rasional tindakan)
Tindakan mandiri :
Dx 2 : Gangguan integritas kulit dan jaringan
- Melakukan perawatan luka
- Manajemen nyeri
- Edukasi perawatan kulit
Tindakan Kolaborasi :
- Pemberian obat analgetik

Tindakan Mandiri :
Dx 3 : Risiko terjadinya perdarahan
- Melakukan perawatan luka
- Observasi tanda-tanda vital dan tanda-tanda peradangan local
- Analisa hasil pemeriksaan laboratorium (hitung darah lengkap, kultur)
Tindakan kolaborasi
- Kolaborasi medis dengan pemberian antibiotic dan toksoid tetanus sesuai indikasi
(Pemberian inj. Cefataxim 2 x 1 gr secara intravena)

9. Monitor klien (monitor/pengkajian berkelanjutan yang dilakukan dan hasil yang didapat)
S : Klien mengatakan saya takut tangan saya lama sembuhnya
O : - luka pada tangan kanan
- Panjang luka lebih kurang 5 cm
- Bengkak pada tangan yang luka
- Kulit kemerahan di sekitar luka kerusakan kulit infeksi
 A : Gangguan integritas kulit dan jaringan b/d terjadinya perdarahan teratasi sebagian
Resiko terjadinya perdarahan teratasi sebagian

P :Lanjutkan intervensi
Kolaborasi dengan medis
Rencana rawat inap

10. Evaluasi diri

- Harus lebih tepat dan cepat dalam bertindak dan memprioritaskan masalah apa yang lebih
mengancam pasien.
- Mempertahankan komunikasi terapeutik untuk pasien dan keluarga
- Melakukan implementasi sesuai dengan intervensi yang sudah ditentukan tanpa
mengedepankan sikap caring sebagai perawat