ASUHAN KEPERAWATAN PADA NY.M DENGAN POST.

TEP
(TOTAL ELBOW PLASTY) DI INTENSIVE CARE UNIT
RSUD R.GOETENG TAROENADIBRATA PURBALINGGA

STASE KEPERAWATAN GADAR KRITIS

Disusun Oleh:
Rahmawati Nur Jannah
I4B018095

UNIVERSITAS JENDERAL SOEDIRMAN

FAKULTAS ILMU-ILMU KESEHATAN
JURUSAN KEPERAWATAN
PROGRAM PROFESI NERS
PURWOKERTO
2019
 ASUHAN KEPERAWATAN PADA NY. M DENGAN POST.TEP
DI INTENSIVE CARE UNIT

Nama : Rahmawati Nur Jannah

Ruang : ICU RSUD R. Goeteng Taroenadibrata Purbalingga.
Hari / Tanggal : Senin, 8 Juli 2019
Waktu : 14:30 WIB

A. PENGKAJIAN
Inisial pasien : Ny. M
Usia : 57 tahun
Jenis kelamin : Perempuan
Diagnosa Medis : Post operasi TEP (Total Elbow Plasty)
1. Pengkajian Primer
a. Airways
Jalan napas paten.
Tidak ada suara napas tambahan
Tidak ada sumbatan jalan napas.
Tidak terpasang jalan napas buatan.
b. Breathing
Look:
- Pergerakan dada: simetris
- Tidak terdapat jejas di dada.
- Pengembangan paru baik.
- Retraksi dinding dada (-)
- Irama: reguler
- RR: 28 x / menit
- SpO2 97%
Listen:
- Auskultasi : suara nafas vesikuler (+), ronchi (-/-), wheezing (-/-),
krekles (-/-)
- Perkusi : sonor
 c. Circulation
Akral teraba hangat.
Nadi: irama teratur.
HR: 80 x / menit
Tekanan darah : mmHg
CRT : < 3 detik
d. Disability
- GCS : 15 (E4M6V5)
- Respon pupil : positif, isokor, reflek cahaya(+)
- Kekuatan otot
Tangan kanan Tangan kiri
5555 5555
Kaki kanan Kaki kiri
5555 5555
e. Exposure
Terdapat luka post operasi TEP pada ekstremitas kanan atas.
f. Folley Cateter : Terpasang kateter urine.
g. Gastric Tube : Klien masih mampu makan dan minum. Tidak terpasang
NGT.
h. Heart Monitor
EKG: Normal sinus ritme, kadang muncul VES.
i. Imaging
-
2. Pengkajian Sekunder
a. Anamnesa
1) Symptom/ keluhan : Pasien datang dengan keluhan nyeri post operasi
TEP(Total Elbow Plasty) hari 0, tampak ekstremitas kanan atas
terpasang tensocrape dengan armsling, nyeri skala 7. Klien baru selesai
operasi pada pukul 14.30, kemudian masuk ruang ICU dengan kondisi
compos mentis
2) Alergi : Klien tidak mempunyai riwayat alergi terhadap makanan,
minuman atau obat jenis tertentu.
3) Medikasi: Pasien sebelumnya tidak sedang mengkonsumsi obat
tertentu.
 4) RPD: Menurut keluarga klien pernah terjatuh disawah 2 tahun yang lalu
dan tangannya nyeri tetapi nyeri tersebut tidak dirasakan berarti oleh
pasien, kemudian kurang lebih 1 mingguan pasien merasakan nyeri di
tangan kanannya dan oleh keluarga, pasien dibawa periksa ke poli
untuk dilakukan pemeriksaan, dan dilakukan operasi TEP.
5) Last Meal (jenis, kapan dan jumlah) : Klien mengatakan terakhir
makan terakhir pada pukul 21.00 wib karena harus puasa sebagai
persiapan untuk operasi paginya.
6) Event (kejadian/ penyebab) : klien merasa sesak napas sejak kemarin
dan sesak napas semakin bertambah berat ketika unutk aktivitas,
b. Pemeriksaan Fisik
1) Kepala (Deviasi, nyeri, lesi, tumor, fraktur):
- Kulit kepala: rambut tampak bersih, berwarna hitam, tidak rontok,
tidak terdapat luka, nyeri dan pembengkakan di area kepala.
- Muka (dahi,hidung, mulut):
 Wajah : tidak ada jejas/lesi, moon face (-)
 Mata : konjuntiva tak anemis, sclera tidak ikterik
 Hidung : simetris, tidak ada polip
 Mulut : simetris, tidak ada sariawan, mukosa bibir lembab
- Telinga:
Tidak ada perdarahan telinga, fungsi pendengaran baik
2) Leher (Deviasi, nyeri, lesi, tumor, fraktur)
- Arteri Carotis: Teraba kuat
- Tidak terdapat peningkatan JVP
3) Dada (Deviasi, nyeri, lesi, tumor, fraktur)
- Pergerakan Dada: Simetris
- Tidak terdapat tanda tanda krepitasi/fraktur pada clavicula maupun
sternum
4) Abdomen (nyeri, lesi, tumor)
- Abdomen supel, bising usus: 10x/menit, tidak terdapat nyeri tekan
pada daerah epigastrium
 5) Pelvis (Deviasi, nyeri, lesi, tumor, fraktur): Tidak ada tanda fraktur,
tidak ada lesi
6) Ekstremitas (Deviasi, nyeri, lesi, tumor, fraktur): tampak luka post op
TEP hari 0 pada ekstremitas kanan atas, terpasang elastic verban
dengan armsling, terpasang drain,jari-jari masih bisa digerakkkan.
Pada ektremitas bawah dan ektremitas kiri atas tidak terdapat fraktur,
lesi, dan kelemahan, tidak terdapat fitting oedema di kedua
ekstremitas atas dan bawah.
c. Pemeriksaan Penunjang
Pemeriksaaan laboratorium.
Hari/tgl Jenis pemeriksaan Hasil Nilai Normal
08 Juli Hb 12,5 g/dl 11,7 – 15,5 g/dl
2019 Leukosit 16,6.10/uL 3600 – 11000
Hematokrit 38 40-52
Eritrosit 4,3 4,4 – 5,9 (juta/uL)

Trombosit 106.000 /uL 150.000 – 440.000

Ureum Darah 18,1 mg/dL 14,98 – 38,52
Kreatinin Darah 0,52 mg/dL 0,70 – 1,30
Asam urat 3,32 mg/dL < 6,8
Glukosa sewaktu 115 mg/dL 100-150
SGOT 15.0 U/L <= 91
SGPT 11,8 U/L <= 92
Albumin 3,3 α/dL 3,4-4,8
Natrium 142,2mmol/L 135-147
Kalium 3,8 mmol/L 3,5-5,0
Klorida 107,4 mmol/L 95-105
 d. Terapi
Tgl Nama Obat Dosis Fungsi
08 Juli Infus Asering, 20 tpm/makro Cairan isotonis
2019 Ranitidine 2x50mg/hari Mengurangi produksi asam lambung
Cefoperazone 2x1 gr/hari Antibiotik spektrum luas golongan
sulbactam sefalosporin generasi keempat
Dexketoprofen 3x1 amp/hari Analgetik
Dopamin Inotropic ,vasokonstriktor,
meningkaatkan tekanan darah
Nor epineprin Vasokonstriktor, meningkatkan
tekanan darah.
Cernevit 1x1 amp Multivitamin
Kendaron 1x1 tab Mengatasi gangguan denyut jantung
yang irregular.

A. Analisa Data
Data fokus Etiologi Masalah
DS : klien mengatakan nyeri pada Agen cidera fisik Nyeri akut
tangan kanan.
DO : pasien post op TEP hari 0,
tampak lengan kanan tertutup elastic
verban dengan arm sling, tampak
menahan nyeri,
P: nyeri post op TEP hari 0
Q: skala nyeri 7
R: nyeri pada lengan kanan
S:nyeri seperti ditusuk tusuk
T:nyeri setelah efek obat hilang.

DS : - Risiko infeksi area

DO : : pasien post op TEP hari 0, pembedahan
lengan kanan tertutup elastic verban
dengan arm sling, luka tidak tampak
rembes, terpasang drain, aliran lancer,
merah, masih produktif ±200 cc
TD 105/70 mmHg, RR 21 x/menit,
Nadi 80 x/menit, S : 36,5 C SpO2
98%.
DS : Klien mengeluh pusing. Risiko penurunan curah
DO : Klien tampak lemah, terpasang jantung
O2 10 lpm dengan NRM.
TD 105/70 mmHg, RR 21 x/menit,
Nadi 80 x/menit, S : 36,5 C SpO2
98%.

B. Prioritas Diagnosa Keperawatan

1. Nyeri akut sehubungan dengan agen cidera fisik
2. Risiko infeksi area pembedahan
3. Risiko penurunan curah jantung
 C. Intervensi keperawatan
Tanggal Diagnosa Keperawatan Tujuan Intervensi
8/7/2019 Nyeri akut sehubungan dengan agen Setelah dilakukan intervensi keperawatan NIC: Manajemen Nyeri
cidera fisik selama 3x24 jam diharapkan masalah Nyeri - Lakukan pengkajian nyeri (lokasi,
akut teratasi dengan kriteria : beratnya dan faktor pencetus)
NOC Kontrol nyeri:
- Mengajarkan teknik non farmakologi
No Indikator A T
1 Mengenali kapan 2 4 pengurangan nyeri
nyeri terjadi (relaksasi,distraksi dan berdo’a)
2 Menggunakan 2 4
tindakan - Libatkan keluarga dalam
pengurangan mendistraksi nyeri pasien
nyeri tanpa
analgetik
(relaksasi nafas
dalam dan - Kolaborasi pemberian analgetik
berdoa) terutama sebelum aktivitas
3 Menggunakan 2 4 - Gunakan teknik komunikasi
sumber daya yang terapeutik untuk mengetahui
tersedia
pengalaman nyeri pasien.
Keterangan:
1. Tidak pernah menunjukkan
- Kontrol lingkungan yang dapat
2. Jarang menunjukkan
mempengaruhi nyeri seperti suhu
3. Kadang menunjukkan
ruangan, pencahayaan dan
4. Sering menunjukkan
kebisingan berulang).
5. Konsisten menunjukkan
 - Kolaborasi pemberian analgetik
untuk mengurangi nyeri
- Tingkatkan istirahat

8/7/2019 Risiko infeksi area pembedahan Setelah dilakukan intervensi keperawatan NIC : Perlindungan Infeksi
selama 3x24 jam diharapkan masalah risiko - Monitor adanya tanda dan gejala
infeksi area pembedahan tidak terjadi infeksi sistemik dan local.
dengan kriteria : - Monitor hitung WBC dan hasil-hasil
Noc : Keparahan Infeksi : diferensial.
Kriteria Awal Tujuan
- Pertahankan tehnik asepsis
Kemerahan 4 5
- Tingkatkan asupan nutrisi yang
Cairan luka berbau 5 5
busuk cukup
Drainase purulen 3 5 - Anjurkan asupan cairan dengan tepat
Demam 5 5 - Anjuran istirahat yang cukup
Nyeri 3 5 - Anjurkan mobilitas dan latihan
Peningkatan jumlah 4 5 dengan tepat
sel darah putih - Ajarkan pasien dan keluarga
Keterangan : mengenai tanda dan gejala infeksi
1. Berat dan kapan harus laor.
2. Besar - Ajarkan pasien dan keluarga cara
3. Sedang menghindari infeksi.
4. Ringan
5. Tidak ada
8/7/2019 Risiko penurunan curah jantung Setelah dilakukan intervensi keperawatan NIC : Perawatan Jantung
selama 3x24 jam diharapkan masalah risiko  Monitor EKG sebagaimana mestinya.
penurunan curah jantung tidak terjadi  Monitor tanda-tanda vital secara rutin.
dengan kriteria :  Monitor disritmia jantung, termasuk
Noc : Status sirkulasi gangguan ritme dan konduksi jantung.
Kriteria Awal Tujuan  Monitor keseimbangan cairan.
Tek darah sisitole 2 4  Monitor nilai laboratorium yang tepat
Tek darah diastole 2 4 (enzim jantung dan nilai elektrolit)
Tek nadi 2 5  Sediakan terapi aritmia sesuai
Saturasi oksigen 3 5 kebijakan ( obat anti aritmia,
Urin output 2 5 kardioversi atau defibrilasi)
Keterangan :  Bangun hubungan saling mendukung
6. Deviasi berat dari kisaran normal antara pasien dan keluarga.
7. Deviasi cukup berat dari kisaran normal
8. Deviasi sedang dari kisaran normal
9. Deviasi ringan dari kisaran normal
10. Tidak ada deviasi dari kisaran normal

D. Implementasi Keperawatan
No Hari Jam Dx Tindakan Respon Paraf
tanggal
1 8 juli ‘ 15.30 1,2,3 Menerima pasien dari ruang IBS Ds : klien mengatakan mengeluh nyeri pada
2019 Memonitor tanda-tanda vital tangan kanan bekas operasi , skala nyeri 5
Mengkaji kondisi umum pasien Do : pasien tampak lemah, ekspresi meringis
saat digerakkan tangan kanannya, TD 105/70
mmHg, RR 21 x/menit, Nadi 80 x/menit, S :
36,5 C SpO2 98%.Terpasang drain.
15.45 1,3 Memberikan posisi yang nyaman (head up 30 Ds : klien mengatakan agak nyaman dengan
derajat) posisi kepala tempat tidur sedikit ditinggikan
Do : posisi klien semo fowler.

15.50 1,3 Memberikan O2 10 lpm melalui NRM. Ds : -

Do : Oksigen 10 lpm terpasang dengan NRM

15.55 2 Mengobservasi aliran drain serta menganjurkan Ds ; -

pasien untuk mobilisasi miring kanan kiri. Do : Tampak terpasang drain , aliran
lancar,darah warna merah, masih produktif
±200 cc.

16.00 1,2,3 Memasukkan injeksi cefoperazone sulbactam 1 Ds : -

gr(skintest), dexketoprofen 1 amp, ranitidine 1 amp. Do : injeksi cefoperazone sulbactam 1
gr(skintest), dexketoprofen 1 amp, ranitidine 1
amp masuk iv selang.

19.00 1.2.3 Memonitor Vital Sign Ds :.

Do : TD : 85/52 mmHg, MAP : 59

Memberikan Dopamin 1 mgr—200mg/50cc, BB

19.05 3 50kg:0,75 cc/jam Ds : -.
Do : Dopamin 0,75 cc/jam terpasang dengan
syringe pump.
Memonitor Vital Sign
20.00 1,2,3 Ds : -
Do : TD : 81/48 mmHg, MAP : 57
Meningkatkan dosis Dopamin 3 mgr menjadi 2,3
20.05 3 cc/jam Ds : -
 Do : Dopamin 3 mgr menjadi 2,3 cc/jam
terpasang

9 juli 21.10 1,2,3 Mengobservasi kondisi umum pasien Ds : -

2019 Memonitor tanda-tanda vital
Mengobservasi tetesan infus,
Mempertahankan posisi semifowler.
Do : pasien rileks, belum bisa tidur.
TD 103/68 mmHg, RR 24 x/menit, Nadi 702
x/menit, S : 36,5 C, SpO2 100%,ter pasang
infud Asering dan CC 20 tpm, terpasang
dopamine 4mgr/kgBB/menit

22.00 1,2,3 Mengobservasi oksigen melalui NK 5 liter /menit Ds : pasien mengiyakan untuk berdzikir
Menambahkan air humidifier. seblum tidur.
Memotivasi istirahat pasien dengan membaca doa dan Do : pasien tampak rileks, terpasang O2
dzikir sebelum tidur dengan KN 5 lpm

24.00 1 Memasukkan injeksi dexketoprofen 1 amp Ds : -

Do :. injeksi dexketoprofen 1 amp masuk iv
selang, pasien rileks

10 juli 06.00 2,3 Melakukan cek GDS Ds ; -

2019 Motivasi untuk menghabiskan porsi makan yang Do : hasil GDS stik : 117 gr/dl.
06.30 2 disajikan) Ds : -
Do : makan habis 1 porsi.
Mengukur tanda-tanda vital dan menghitung balance
06.45 1,2,3 cairan Ds : -
Do : TD 104/67 mmHg, RR 21 x/menit, Nadi
65 x/menit, S : 36 C, SpO2 99%,klien tampak
lebih rileks. BC : + 237,6 cc/24 jam.
E. Evaluasi Keperawatan
Tgl/Jam Dx Evaluasi
10 Juli19 Nyeri akut sehubungan DS : klien mengatakan nyeri pada tangan kanan berkurang.
06.45 dengan agen cidera fisik . DO : pasien post op TEP hari 2, tampak lengan kanan tertutup elastic verban dengan
wib arm sling, tampak rileks, skala nyeri 4. TD 104/67 mmHg, RR 21 x/menit, Nadi 65
x/menit, S : 36 C, SpO2 99%,
A : Masalah keperawatan nyeri akut teratasi sebagian.
Kriteria Awal Saat ini Tujuan
Mengenali kapan nyeri terjadi. 2 3 4
Menggunakan tindakan 2 4 4
pengurangan nyeri tanpa
analgetik (relaksasi nafas
dalam dan berdoa)
Menggunakan sumber daya
2 3 4
yang tersedia.
P : Lanjutkan intervensi Keperawatan
 Mempertahankan teknik non farmakologi pengurangan nyeri
(relaksasi,distraksi dan berdo’a)
 Libatkan keluarga dalam mendistraksi nyeri pasien
 Kontrol lingkungan yang dapat mempengaruhi nyeri seperti suhu
ruangan, pencahayaan dan kebisingan berulang).
 Kolaborasi pemberian analgetik untuk mengurangi nyeri
 Tingkatkan istirahat
 06.45 Risiko infeksi area DS : -
pembedahan
DO : : pasien post op TEP hari 2, lengan kanan tertutup elastic verban dengan arm
sling, tidak tampak luka rembes, terpasang drain, aliran lancar, masih sedikit
produktif ±10 cc, pasien tidak demam, TD 104/67 mmHg, RR 21 x/menit, Nadi 65
x/menit, S : 36 C, SpO2 99%,
A : Masalah keperawatan risiko infeksi area pembedahan tidak terjadi.
Kriteria Awal Saat ini Tujuan
Kemerahan 4 5 5

Cairan luka berbau busuk 5 5 5

Drainase purulen 3 5 5
Demam 5 5 5
Nyeri 3 4 5
Peningkatan jumlah sel darah 4 5 5
putih
P : Lanjutkan intervensi Keperawatan
 Monitor adanya tanda dan gejala infeksi sistemik dan local.
 Pertahankan tehnik asepsis
 Tingkatkan asupan nutrisi yang cukup
 Anjurkan asupan cairan dengan tepat
 Anjuran istirahat yang cukup
 Anjurkan mobilitas dan latihan dengan tepat.
 Ajarkan pasien dan keluarga cara menghindari infeksi
06.45 Risiko penurunan curah DS : Klien sudah tidak mengeluh pusing.
jantung
DO : Klien tampak rileks, terpasang O2 kanul 4 lpm
TD 104/67 mmHg, RR 21 x/menit, Nadi 65 x/menit, S : 36 C, SpO2 99%,
A : Masalah keperawatan risiko penurunan curah jantung tidak terjadi.
Kriteria Awal Saat ini Tujuan
Tek darah sisitole 2 4 4
Tek darah diastole 2 4 4
Tek nadi 2 4 5
Saturasi oksigen 3 5 5
Urin output 2 5 5
P : Pertahankan intervensi keperawatan
 Monitor EKG sebagaimana mestinya.
 Monitor tanda-tanda vital secara rutin.
 Monitor disritmia jantung, termasuk gangguan ritme dan konduksi jantung.
 Lanjutkan terapi aritmia sesuai advis ( obat anti aritmia, kardioversi atau
defibrilasi)