ASUHAN KEPERAWATAN PADA Tn.

S
DENGAN EDEMA PARU
DI RUANG UGD RSUD ADHYATMA SEMARANG

A. PENGKAJIAN
Tanggal masuk : 18 Agustus 2016
Tanggal pengkajian : 25 Agustus 2016

1. Identitas Pasien
a. Nama : Tn. S
b. Usia : 50 tahun
c. Jenis kelamin : Laki- laki
d. Alamat : Monorejo, Kaliwungu kendal
e. Agama : Islam
f. Diagnose medis : post insisi dan debridement mandibula,
abses mandibula , DM
g. No. RM : 511048
2. Pengkajian Primer
a. Airway
Klien terpasang ETT, terdapat penumpukan sekret, saliva, pus.
b. Breathing
Pernafasan klien ireguler dengan RR: 12x/menit, SPO2 98%. Klien
menggunakan otot bantu pernafasan yaitu ventilator mekanik. Pada
suara nafas klien terdengar wheezing.
c. Circulation
CRT: <3 detik, TD : 120/68 mmHg, HR: 80x/menit, MAP: 81mmHg
Akral teraba dingin. Turgor kulit lembab.
d. Disability
Kesadaran
E3M5V3
Pupil isokor, reaksi terhadap cahaya = ka +, ki +
 Kekuatan otot :
4 4

3 3
Keterangan:
0 : tidak ada kontraksi
1 : terdapat kontraksi tetapi tidak bisa bergeser
2 : hanya ada pergeseran atau gerakan sendi
3 : dapat mengadakan gerakan melawan gravitasi tapi tidak bisa
melawan gravitasi

4 : dapat melawan gravitasi tapi tidak dapat melawan tahanan

pemeriksa
5 : dapat melawan tahanan pemeriksa dengan kekuatan penuh
e. Exposure
Terdapat luka pada mandibula kanan. Tangan kiri klien terpasang
manset tensi, terdapat 3 elektroda EKG di dada, kaki kanan klien
terpasang infus dan klien terpasang DC kateter.

3. Pengkajian Sekunder
a. Symptoms
Klien mengalami sesak napas dan mengalami penurunan kesadaran.
b. Allergies
Tidak terdapat alergi obat dan makanan.
c. Medication
Keluarga klien mengatakan klien tidak mengkonsumsi obat-obatan
sebelum masuk ke rumah sakit, selama sakit klien mendapat obat dari
rumah sakit.
d. Past Illnes
Keluarga klien mengatakan klien tidak memiliki keluhan kesehatan
sebelum terjadinya pembengkakakn dileher.
e. Last Meal
Klien mendapatkan diit cair susu.
f. Event
Klien datang ke IGD Rumah sakit pada pukul 20.40 WIB dengan
keluhan pembengkakan pada leher sejak 4 hari (Tanggal 11 Agustus
2015), sesak napas, lemas dan pusing. Klien masuk ke ICU pada 24
Agustus 2015 dengan diagnosa post operasi insisi debridement abses
mandibula dan penurunan kesadaran.
g. Pemeriksaan Fisik
1) Kesadaran : Soporkoma
2) Vital Sign
TD 120/68 mmHG
RR: 12x/menit
HR: 80x/menit
MAP: 81mmHg
SPO2: 98%
3) BB dan TB
BB: 60 kg
TB: 160 cm

Bagian Keterangan
Kepala Bentuk mesocepal, tidak terdapat lesi dan jaringan parut,
kebersihan kulit kepala cukup terjaga.
Mata Respon terhadap cahaya +/+ 2mm.
Hidung Terpasang NGT hari ke- 2
Tidak terdapat lesi dan jaringan parut, tserumen sedikit,
Telinga telinga sedikit kotor

Terpasang ETT hari ke 2, kebersihan mulut dan gigi

Mulut & kotor, gigi berwarna kekuningan, terlihat pengeluaran dan
Gigi penumpukan nanah dan saliva pada mulut

Terdapat luka post op insisi debridement mandibula pada

Leher leher kanan, luka baik tidak terdapat tanda infeksi pada
area luka.
Jantung Inspeksi : Ictus cordis tidak terlihat
Palpasi : Ictus kordis teraba di IC 5
 Perkusi : Terdengar edup
Auskultasi : Terdengar bunyi jantung SI-II, takikardi
ireguler.
Inspeksi : Terlihat gerakan napas saat inpirasi, terlihat
Dada dan penggunaan otot bantu napas diagfragma dan
Paru steinocleidomastoideus.
Perkusi : Terdengar terdengar hipersonor
Auskultasi : terdengar suara ronkhi

Abdomen Inspeksi : asites edema 5

Perkusi : terdengar timpani
Auskultasi : Bising usus 6x/menit
Atas : Akral teraba hangat, CRT < 3 detik, terpasang
restrain pada kedua tangan
Ekstremita
s Bawah : Akral teraba hangat, CRT < 3 detik, terpasang
retstrain pada kedua kaki, terpasang infus pada kaki kiri
hari ke 4

Genetalia Klien berjenis kelamin laki-laki, terpasang DC hari ke- 2

Kulit klien cukup kering, terlihat edema pada tangan dan
Integument
kaki.

h. Kebutuhan Dasar Manusia

Klien terpasang alat bantu napas ventilator mekanik dengan
Oksigenasi
mode P-SIMV, FiO2 35%, PEEP 7, Pcontrol 15 PSV 12
Nutrisi dan Klien mendapatkan diit
Cairan
Eliminasi dibantu menggunakan DC dan pampers. Urine
Eliminasi
berwarna kuning pekat 150 cc.
Istirahat Klien dalam keadaan soporkoma.
Tidur
Keamanan Rail tempat tidur selalu terpasang.
dan
Kenyaman
Klien dalam keadaan soporkoma, Pengkajian kebutuhan
ADL
perawatan skor 24 (Total Care).
Kebersihan diri klien terjaga, klien mendapat program Oral
Hygiene hygiene 3 kali sehari, sibin 2 kali sehari dan mengganti
baju. Kebersihan lingkungan terjaga.
Stress dan Tidak terkaji
 Koping
Seksualitas Klien berjenis kelamin laki-laki
Klien dan keluarga mendapat pengetahuan dari perawat dan
Informasi
dokter.
Kesadaran klien soporkoma, klien tidka dapat melakukan
Spiritualitas
ibadah sehari-hari

4. Pemeriksaan Penunjang
Pemeriksaan Laboratorium: Hematologi lengkap (18 Agustus 2016)
Nilai Batas normal- Satuan
Leukosit H 24,98 3.6-11x10^3/uL
Eritrosit 5.08 3,8-5,2x10^3/uL
Hemoglobin 14.00 11.7-15.5g/dL
Hematokrit 43.00 35-47%
MCV 85.40 60-100fL
MCH 27.60 26-34pg
MCHC 32.30 32-36g/dL
Trombosit H 465 150-440x10^3/uL
RDW 13.5 11.5-14.5 %
PLCR 27.0 NRF

Diff. Count
Eosinofil Absolute L 0.01 0.0045-0.44x10^3/uL

Basofil Absolute 0.05 0-0.2x10^3/uL

Netrofil Absolute H 20.22 1.8-8x10^3/uL

Limfosit Absolute 1.65 0.9-5.2x10^3/uL

Monosit Absolute H 3.05 0.16-1x10^3uL

Eosinofil L 0.00 2-4%

Basofil 0.20 0-1%

Netrofil H 81.00 50-70%

Limfosit L 6.60 25-40%

Monosit H 12.20 2-8%

Laboratorium: Kimia Klinik (26 Agustus 2016)

 Nilai Satuan

Kalium 4,54 3,5-5 mmol/L

Natrium L131.8 135-145 mmol/l

Clorida 96.9 95-105mmol/L

Pemeriksaan Rontgen Thorax (27 Agustus 2016)

Tampak terpasang ETT dengan Ujung dital setinggi VT3
Hemithorax kiri tampak lebih suram dibandingkan dengan hemithorax
kanan
COR : CTR <50% bentuk dan letak normal, aorta baik
Pulmo : Corakan Bronkovaskular meningkat
Tampak konsolidasi opak inhomogenpada perihealer dan perikardial
kanan kiri
Hilus tampak menebal
Diagfragma dan Sinus Costophrenicus kanan kiri baik

Kesan: Pneumonia efusi pleura kiri

5. Terapi Medis
Cara
Nama Obat Dosis Indikasi Kontra indikasi Efek samping
Pemberian
Fentanyl 3x1mg Syringe Analgetik narkotik tambahan pada - Pasien dengan depresi Depresi pernapasan, otot kaku,
Pump anestesi umum atau regional pernapasan hipotensi, bradikardia,
v: 2,1 - Pasien dengan serangan asma laringospasme, mual dan
akut muntah. Kedinginan, kelelahan,
- Pasien dengan cedera kepala halusinasi setelah operasi,
- Ibu Hamil-menyusui gejala-gejala ektrapiramidal
saat digunakan dengan suatu
tranquilizer seperti Droperidol.
Amlodipin 1x1 Oral Penderita-penderita yang sensitif 1. Edema terutama
Anti hipertensi, untuk Penyakit terhadap dihidropiridin ditemukan di sisi kiri-kanan
jantung koroner, dan Nyeri dada tulang kering kaki.
(angina) 2. Sakit kepala, Pusing
berputar
3. Lemas, Mengantuk
4. Mual, Nyeri perut
Ceftriaxone 2x1 IV Untuk pengobatan infeksi saluran
napas, infeksi THT, infeksi saluran Hipersensitif terhadap Gastrointestinal : faeces encer /
kemih, sepsis, meningitis, infeksi antibiotik cephalosporin. diare, mual, muntah, stomatitis
tulang, sendi dan jaringan lunak, dan glositis.
infeksi intra abdominal dll. - Neonatus.
- Kulit : pruritus, urtikaria,
dermatitis alergi, udema,
eksantem, eritema multiforma.
Hypobeach 1x200 IV Pengobatan jangka pendek infeksi Hypersensitiv aminoglikosida Nefrotaksis dan ototoksis
mg serius atau mengancam kehidupan
yang disebabkan oleh strain yang
rentan dari mikroorganisme pada
penyakit seperti di bawah ini: -
1. Infeksi saluran urine dengan
komplikasi
2. Septisemia
3. Infeksi kulit dan struktur kulit
4. Infeksi intraabdominal termasuk
peritonitis dan abses
intraabdominal
5. Infeksi saluran pernafasan
bagian bawah
Ketorolac 2x1 IV Pentalaksanaan nyeri akut berat 1. Hipersensitif terhadap Ulkus, perdarahan saluram
jangka pendek (<5 hari) ketorolac ttromethamine dan cernadan perforasi, hemoragis
pernah menunjukan reaksi pasca bedah, gagal ginjal akut,
alergi terhadapa aspirin atau reaksi anafilaktoid dan gagal
obat AINS lainnya. ginjal akut
2. Pasien dengan atau yang
mempunyai riwayat ulkus
peptikum akut , perdataran
saluran cerna atau perforasi
3.
4. Pasien dengan resiko gagal
ginjal
5. Pasien dengan dugaan
perdarahan serebrovaskular,
 diatesis hemoragik
6. Pasien dengan proses
persalinan dan ibu menyusui
7. Mendapat obat AINS lainnya
dan probenecid
8. Pemberian secara
intratrakheal
Metil 3x62,5 IV Mengurangi gejala peradangan 1. Riwayat hipersentif 1. Mual dan muntah
Prednisolon mg seperti pembengkakan, nyeri, terhadap obat ini atau obat-obat 2. Nyeri ulu hati
dan ruam. glukokortikoid lainnya. 3. Sakit perut
2. Penderita tuberculosis 4. Gangguan Pencernaan
(TB), diabetes mellitus, infeksi 5. Lemas dan lelah
jamur sistemik, herpes 6. Berkeringat
simpleks, varisela, dan 7. Kecemasan
penderita osteoporosis berat.
Cernevit 1x1 IV Sebagai multivitamin harian 1. Hipervitaminosis
dengan dosis maintenance untuk 2. Hipersensitivitas 3. Reaksi alergi dapat terjadi
dewasa dan anak di atas 11 tahun setelah pemberian tiamin dan
yang menerima nutrisi parenteral. komponen B kompleks lain
Bisa juga diberikan pada kasus di
secara intravena
mana pemberian terapi intravena
diperlukan, seperti operasi, luka
bakar luas, patah tulang dan 4. Ruam, eritema, gatal
trauma lain, penyakit infeksi berat
dan koma yang memicu keadaan 5. Sakit kepala, pusing,
stres dengan peningkatan kekakuan otot, cemas
kebutuhan metabolik dan nutrisi
jaringan berkurang
 6. Diplopia

7. Urtikaria, edema periorbital.

8. Individu yang rentan

terhadap nicotinamide dapat
mengalami kemerahan, gatal
atau rasa terbakar di kulit
setelah pemberian infus.

Novorepad 3x12 ui Pengobatan DM Hipoglikemia. Hipoglikemia.

B. ANALISA DATA
No Data Fokus Masalah Etiologi TTD
1 DS: Ketidakefektifa Pemasangan DU
DO: n bersihan jalan ETT, Mukus PS
-Klien terlihat gelisah napas (00031) berlebih:. RTK
-Terlihat penumpukan sekret, saliva dan
nanah
-Klien terpasang ETT hari ke 2
2 DS: Gangguan akumulasi DU
pertukaran Gas cairan dan PS
DO: (00030) hipoventilasi RTK
-Klien mengalami penurunan kesadaran,
kesadaran klien soporkoma
-Klien terlihat gelisah
-Terdapat bantuan otot napas saat inspirasi
3 DS: Resiko Infeksi Prosedure DU
DO: (00004) invasif; PS
-Klien terpasang ETT dan Ventilator pemasangan RTK
Mekanik hari ke 2 ETT
-Klien terpasang DC hari ke 2
-Klien terapasang NGT Hari ke 2
-Klien terpasang Infus Hari ke 4

C. PRIORITAS DIAGNOSA KEPERAWATAN

1. Ketidakefektifan bersihan jalan napas (00031) berhubungan dengan muks berlebih;
Pemasangan ETT.
2. Gangguan pertukaran Gas (00030) berhubungan dengan akumulasi cairan dan
hipoventilasi

3. Resiko infeksi (00004) berhubungan dengan prosedure invasif; pemasangan ETT

D. RENCANA INTERVENSI KEPERAWATAN
No Dx. Kep. Tujuan Intervensi TTD
.
1 Ketidakefektifan bersihan Setelah dilakukan tindakan Airway suctioning (3160) DU
jalan napas (00031) keperawatan 3x24 jam diharapkan 1. Informasikan pada klien dan keluarga PS
berhubungan dengan muks bersihan jalan napas teratasi dengan mengenai tindakan suction RTK
berlebih; Pemasangan ETT. kriteria hasil: 2. Pastikan kebutuhan oral/tracheal suctioning
1. Kepatenan jalan napas 3. Auskultasi suara napas sebelum dan sesudah
2. Suara napas bersih suction
3. Tidak terdapat sianosis dan 4. Berikan O2 dengan menggunakan nasal untuk
dyspneu memfasilitasi suction nasotrakheal
4. Dapat mengeluarkan sputum, tidak 5. Anjurkan klien untuk istirahat dan napas dalam
terdapat pursed lip setelah kateter dikeluarkan dari nasotrakheal
6. Monitor status oksigen klien
7. Hentikan suction apabila pasien menunjukkan
bradikardi
8. Ajarkan keluarga bagaimana melakukan
suction

Mechanical Ventilation Management (3300)

1. Pastikan alarm ventilator aktif
2. Pantau adanya kegagalan pernapasan yang akan
terjadi
3. Pantau adanya penurunan volume ekshalasi dan
peningkatan inspirasi pada pasien
4. Pantau adanya infeksi, Larotraumas dan
penurunan curah jantung akibat penggunaan
ventilator mekanik
5. Pantau efek perubahan ventilator terhadap
oksigenasi seperti GDA, SaO2, SvO2, CO2 serta

2 Gangguan pertukaran Gas
(00030) berhubungan dengan
akumulasi cairan dan
hipoventilasi
3 Resiko tinggi infeksi (00004)
berhubungan dengan
prosedure invasif; pemasangan
ETT
Setelah dilakukan tindakan
keperawatan 3x24 jam diharapkan
resiko infeksi tidak menjadi aktual
dengan kriteria Hasil :
Setelah dilakukan tindakan
keperawatan 3x24 jam diharapkan
resiko infeksi tidak menjadi aktual
dengan kriteria Hasil:
1. Tidak terdapat komplikasi
2. Jumlah leukosit dalam rentang
normal
3. Tanda-tanda vital berada dalam
batas normal
TD: 100 120 mm Hg
respon pasien
6. Auskultasi suara napas, catat adanya suara napas
tambahan
Kolaborasi
7. Konsultasikan dengan tenaga kesehatan lain
dalam pemilihan jenis ventilator
8. Berikaan sedative dan analgesic narkotik jika
diperlukan
Airway Management (3140) DU
1. Buka jalan napas menggunakan teknik chin lift PS
atau jaw trust bila perlu RTK
2. Posisikan pasien untuk memaksimalkan ventilasi
3. Identifikasi kebutuhan pemasangan alat bantu
napas
4. Auskultasi nafas, catat adanya suara tambahan
5. Keluarkan sekret dengan batuk atau suction
6. Lakukan fisioterapi dada jika perlu
7. Monitor respirasi dan status O2
Kolaborasi
8. Berikan bronkodilator jika perlu
Infection Control (6515) DU
1. Ajarkan klien dan keluarga untuk mencuci tangan PS
dengan benar RTK
2. Berikan penjelasan waktu mencuci tangan
3. Anjurkan klien dan keluarga untuk tangan
menggunakan sabun anti miroba
4. Jelaskan tanda-tanda infeksi
5. Anjurkan klien dan keluarga untuk melapor jika
terdapat tanda infeksi
6. Berikan perawatan luka dengan teknik aseptik
 Nadi: 60-100x/menit 7. Pertahankan lingkungan aseptik
RR: 16 24 x/mnt 8. Monitor tanda infeksi
Suhu: 36 - 370C 9. Monitor Tanda vital

Kolaborasi
10. Kolaborasi pemberian antibiotik

E. IMPLEMENTASI KEPERAWATAN
Waktu No. Dx. Kep. Implementasi Respon TTD
26/8/2016 1,2 Memantau Kesadaran, TTV, Status respirasi S:- DU
08.00 O: E2M4VETT, TD 116/77 mmHg, MAP 86mmHg, PS
HR 75, SPO2 100% RR 13x/m suhu 36 C. Ventilator RTK
mekanik PSIMV
3 Memonitor tanda infeksi S: - DU
O: - tidak terdapat eksudat nanah PS
- Tidak tercium bau pada luka RTK
08.00 1,2,3 Melakukan oral hygiene dan suction S:- DU
O: Tidak ada sputum di mulut dan ET PS
RTK
10.00 1,2,3 Memberi diit cair melalui NGT S:- DU
O: cairan masuk melalui selang NGT PS
RTK
1,2 Memonitor TTV, memonitor status respirasi S :- DU
PS
O: TD 119/86mmHg, MAP 98mmHg, HR 70, SPO2
RTK
100% RR 12x/m suhu 36 C. Ventilator mekanik P
 SIMV
12.00 2 Memonitor hemodinamik S:- DU
O: TD: 107/69mmHg, MAP 83mmHg, HR 90, PS
SpO2 100% RTK
1,2 Memonitor TTV, memonitor status respirasi TD 107/69mmHg, MAP 83mmHg, HR 90, SPO2 DU
PS
100% RR 15x/m suhu 36 C. Ventilator mekanik P
RTK
SIMV
13.00 1 ET lepas, extubasi S:- DU
O:Klien terlihat gelisah, selang ET lepas. PS
RTK
13.00 2 Memasang NRM S:- DU
O: 8l/menit PS
RTK
14.00 3 Memonitor GDS GDS : 581 DU
PS
RTK
1,2 Memonitor TTV, memonitor status respirasi TD 150/92mmHg, MAP 113mmHg, HR 114, SPO2 DU
PS
100% RR 22x/m suhu 36 C. Ventilator mekanik P
RTK
SIMV
27/8/2016 1,2 Memantau TTV,status respirasi, kondisi pasien S:- DU
07.00 O: TD: 104/70mmHg, MAP 82mmHg HR 137 PS
SpO2 88%, NRM 8l/menit ada retraksi intercosta, RTK
pengembangan dada simetri, tingkat kesadaran
pasien Lpoor.
 3 Memonitor tanda infeksi S: - DU
O: - terdapat rembesan eksudat pada luka PS
RTK
08.30 3 Melakukan oral hygiene dan suction S: DU
O: PS
- Kebersihan mulut kotor, gigi kekuningan. RTK
Terdapat jamur kandidia
- Terdapat eksudat nanah berwarna merah
kecoklatan
3 Melakukan ganti balut S: DU
O: eksudat berupa nanah berwarna merah PS
RTK
10.00 2 Memberikan sedasi, Re-intubasi (observasi) S:- DU
O: PS
- Sedasi masuk 5cc RTK
- Terpasang ETT hari ke-1
- TD 124/74 MAP 95 RR 33 HR 87x/menit
Memonitor status respirasi
11.00 3 Mengecek kadar Gula darah S:- DU
O: GDS : 284 mg/Dl PS
RTK
12.00 1 Monitor Hemodinamik S: - DU
O: TD 111/70 mmHg, MAP 86, HR 142, SPO2 87 PS
 RR37 suhu 39,5C RTK
13.00 1,2 memonitoring respiratori, ttv , menilai S:- DU
kesadaran O:TD 114/88 mmHg, MAP 98, HR 147, SPO2 92 PS
RR 22x/mnt RTK
Sopor
E1M3Vett
Mode PCMV
Rate ms/ps 15
I:E 1:2
FiO2 75% PEEP 8 VTE 578 P cont 15
15.00 3 Membantu hygiene pasien, melakukan suction S: - DU
dan oral hygiene O: - Terdapat sekret pada mulut dan selang klien PS
- Sekret dapat dibersihkan RTK
1,2,3 Memberikan diit cair melalui NGT S:- DU
O: - diit seluruhnya dapat masuk ketubuh klien PS
melalui selang NGT RTK
1,2 Memonitor ttv, status respirasi dan kesadaran S: - DU
pasien O: PS
- TD 183/103 mmHg, MAP 136, HR 137, RTK
SPO2 92 RR 36
- Sopor
- E1M3Vett
- Mode PCMV
 - Rate ms/ps 12
- I:E 1:2
- FiO2 75% PEEP 8 VTE 578 P cont 15
17.00 1,2 Memonitor ttv, respirasi, suction S: DU
O: PS
TD 156/82mmHg, MAP 108mmHg, HR 138, SPO2 RTK
92% RR 27x/m suhu 36 C. Ventilator mekanik P
SIMV

19.00 1,2 Memonitor ttv, status respirasi, kesadaran S: DU

pasien,memberikan diit cair O: TD 141/72mmHg, MAP 102mmHg, HR 126, PS
SPO2 99% RR 29x/m suhu 36 C. Ventilator RTK
mekanik P SIMV
21.00 1,2 Memonitor ttv, status respirasi dan kesadaran S: DU
pasien O: PS
TD 129/73mmHg, MAP 93mmHg, HR 120, SPO2 RTK
93% RR 28x/m suhu 36 C. Ventilator mekanik P
SIMV

28/8/2016 1,2 S: DU
07.00 Memonitor ttv, status respirasi dan kesadaran O: TD: 111/61mmHg, MAP 80mmHg HR 117 SpO2 PS
pasien 96%, ada retraksi intercosta, pengembangan dada RTK
simetri, Ventilator mekanik P SIMV, tingkat
 kesadaran pasien Lpoor.
3 Memonitor tanda infeksi S: - DU
O: - terdapat rembesan nanah pada luka PS
- ada eksudat berupa nanah RTK
- tercium bau eksudat
3 Melakukan oral hygiene dan suction S: - DU
O : gigi kekuningan. PS
Terdapat jamur kandidia RTK

08.00 1,2,3 Memberikan diit cair melalui NGT S: DU

O: PS
cairan masuk melalui selang NGT RTK
09.00 1,2 Memonitor TTV, status respirasi dan kesadaran S: DU
O: TD: 118/72mmHg, MAP 90mmHg HR 120 SpO2 PS
99%, Ventilator mekanik P SIMV , ada retraksi RTK
intercosta, pengembangan dada simetri, tingkat
kesadaran pasien Lpoor.
3 Memonitor GDS S: DU
O: PS
GDS = 279 RTK
11.00 1,2 Memonitoring respiratori, ttv , menilai S:- DU
kesadaran O: TD: 115/72 mmHg, MAP 86 mmHg HR 120 PS
SpO2 95%, ada retraksi intercosta, pengembangan RTK
 dada simetri, Ventilator mekanik P SIMV, tingkat
kesadaran pasien Lpoor.
13.00 1,2 Memonitor ttv, status respirasi dan kesadaran S: DU
pasien O: TD: 114/64mmHg, MAP 80mmHg HR 117 SpO2 PS
98%, ada retraksi intercosta, pengembangan dada RTK
simetri, tingkat kesadaran pasien Lpoor.
1,2, 3 Memberikan diit cair melalui NGT S: DU
O: cairan masuk melalui selang NGT PS
RTK
3 Membantu hygiene pasien dan melakukan S: -
suction O: - Terdapat sekret pada mulut dan selang klien
Sekret dapat dibersihkan
15.00 1,2 Memonitor TTV status respirasi S: DU
O: PS
TD: 112/64mmHg, MAP 87mmHg HR 127 SpO2 RTK
100%, ada retraksi intercosta, pengembangan dada
simetri,RR 16 x/menit tingkat kesadaran pasien
Lpoor.
3 Memonitor GDS S: DU
O: GDS = 329 PS
RTK
17.00 1,2 Memonitor TTV status respirasi S: DU
O: PS
 TD: 101/55mmHg, MAP 72mmHg HR 116 SpO2 RTK
99%, pengembangan dada simetri,RR 16 x/menit
tingkat kesadaran pasien Lpoor.
18.00 3 Memonitor GDS S: DU
O: PS
GDS= 273 RTK
20.00 1,2 Memonitor status respirasi S: DU
O: PS
TD: 111/67mmHg, MAP 82mmHg HR 123 SpO2 RTK
100%, pengembangan dada simetri,RR 12 x/menit
tingkat kesadaran pasien Lpoor.
22.00 1,3 Memantau Hemodinamik dan kesadaran S:-
O:TD 106/59 mmHg, MAP 75, HR 122, SPO2
100% RR 13x/menit suhu 39,5C DU
Sopor PS
E1M3Vett RTK
Mode PCMV
Rate ms/ps 12
I:E 1:2
FiO2 50% PEEP 8 VTE 676 P cont 15
3 Memonitor GDS S: DU
O: PS
GDS= 259 RTK
23.00 1,2 Memantau Hemodinamik dan kesadaran S:- DU
O:TD 113/69 mmHg, MAP 84, HR 122, SPO2 94 PS
RR26 x/ menit RTK
Sopor
E1M3Vett
Mode PCMV
Rate ms/ps 12
I:E 1:2
FiO2 75% PEEP 8 VTE 676 P cont 15
29/8/2016 3 Melakukan Hygiene, suction, mengganti linen S:- DU
05.00 O: Klien telah dilakukan hygiene, tidak ada sputum PS
di ET dan mulut, linen dan baju bersih RTK
1,2 Memonitor TTV dan GDS S:- DU
O: TD : 114/69 mmHg , MAP 83mmHg, HR PS
117x/menit, SPO2 100%, suhu 37,1C RTK
GDS= 279
F. EVALUASI KEPERAWATAN
N Dx. Keperawatan Evaluasi TTD
o
1. S: - DU
Ketidakefektifan bersihan jalan O:- klien nampak lemah dan pucat, PS
napas (00031) berhubungan
kesadaran soporkoma, TD: TD : 114/69 RTK
dengan muks berlebih;
Pemasangan ETT. mmHg , MAP 83mmHg, HR 117x/menit,
SPO2 100%, suhu 37,1C. CRT:<3 detik
Klien masih terpasang ventilator mekanik

A:
P:

2 Gangguan pertukaran Gas (00030) S: DU

berhubungan dengan akumulasi
O: PS
cairan dan hipoventilasi
A: RTK
P:

3 Resiko tinggi infeksi (00004) S: DU

berhubungan dengan prosedure
O: PS
invasif; pemasangan ETT
A: RTK
P: