LAPORAN KASUS

ASUHAN KEPERAWATAN KRITIS PADA KLIEN TN. H DENGAN

SYOK SEPSIS + PERITONITIS PERFORASI GASTER + POST
LAPARATOMI REPAIR GASTER H-8 DI RUANG INTENSIVE CARE
UNIT (ICU) RSD dr. SOEBANDI JEMBER

oleh:
Yuniawati Shastika, S.Kep.
NIM 222311101106

PROGRAM STUDI PENDIDIKAN PROFESI NERS

FAKULTAS KEPERAWATAN
UNIVERSITAS JEMBER
2023
 FAKULTAS KEPERAWATAN UNIVERSITAS JEMBER
FORMAT PENGKAJIAN KEPERAWATAN GAWAT
DARURAT DAN KRITIS (INSTALASI RAWAT INTENSIF)

Nama Mahasiswa : Yuniawati Shastika, S.Kep .

NIM : 222311101106
Tempat Pengkajian : ICCU dr. Soebandi Jember
Tanggal : 07 Agustus 2023

I. Identitas Pasien
Inisial : Tn. H
Tanggal lahir : 21-03-1960
Jenis Kelamin : Laki-Laki
Agama : Islam
Pendidikan :-

Pekerjaan :-
Alamat : Gumukmas, Jember
Sumber Informasi : Rekam Medis

II. Riwayat Kesehatan

1. Diagnosa Medik
Syok sepsis + peritonitis perforasi gaster + post laparatomi repair gaster H-8
2. Keluhan utama dan alasan masuk instalasi rawat intensif
Sesak napas
3. Riwayat penyakit sekarang
Pasien datang ke IGD pada tanggal 04 Agustus 2023 rujukan dari RS Balung
dengan keluhan nyeri perut skala 8. Pasien dipindahkan ke Ruang Mawar
keesokan harinya sekitar pukul 06.00 WIB. Pada tanggal 06 Agustus 2023
pasien dilakukan tindakan laparotomy secara cito. Setelah selesai, pasien
kemudian dipindahkan ke Ruang ICU untuk dilakukan observasi karena pasien
mengalami gagal napas pasca operasi. Pasien kemudian dilakukan prosedur
trakeostomi pada tanggal 12 Agustus 2023. Saat mahasiswa Profesi Ners
melakukan pengkajian pada tanggal 14 Agustus 2023 sekitar pukul 15.00 WIB
keadaan umum pasien cukup GCS E4VXM6, pasien terpasang ventilator mode
CPAP FiO2 32% ASB 10 PEEP 5 dengan RR 31 x/menit, SpO2 95%, TD
91/60 mmHg, Nadi 108 x/menit, Suhu 36.0℃.
4. Riwayat kesehatan terdahulu
a. Penyakit yang pernah dialami
 Tidak terkaji.
b. Alergi (Obat, Makanan, dll)
Tidak terkaji.
c. Imunisasi
Tidak terkaji.
d. Kebiasaan
Tidak terkaji.
e. Obat-obatan yang digunakan
Tidak terkaji.
f. Riwayat penyakit keluarga
Tidak terkaji.
III.Pengkajian Keperawatan
1. Tanda vital
Tekanan darah 91/60 mmHg
Nadi 108 x/menit
Suhu 36.0 0C
RR 31 x/menit
SpO2 95 %
2. Pernapasan
Airway: terdapat trakeostomi
Breathing: napas dibantu dengan ventilator mode CPAP FiO2 32% ASB 10
PEEP 5

I : Pasien bernapas dibantu ventilator, pergerakan dada tampak simetris, nampak

penggunaan otot bantu nafas diafragma, tidak terdapat retraksi dada, tidak
terdapat pernapasan cuping hidung, RR 31 x/menit
P : Tidak teraba adanya massa atau benjolan, vocal fremitus tidak terkaji
P : Sonor
A : Terdengar suara ronkhi
3. Kardiovaskuler
I : Ictus cordis tidak tampak, tidak terdapat penonjolan vena jugularis, bentuk
dada simetris
P : Ictus cordis teraba di ICS 5, nadi regular, nadi 108 x/menit, nadi perifer
teraba lemah
P : suara pekak
A : S1S2 tunggal, regular, murmur (-), gallop (-)
4. Neurologi dan Sensori
Kesadaran composmentis GCS E4VXM6
5. Gastrointestinal
I : Nampak distensi abdomen, nampak luka post operasi di regio lumbar sinistra,
lumbar dekstra, dan iliac sinistra yang tersambung dengan selang drain, selain itu
nampak juga luka post operasi yang memanjang secara horizontal dari regio
epigastric sampai hypogastric sepanjang ± 20 cm yang tertutup dengan perban
 bersih, pasien terpasang NGT.
A : Bising usus 10 x/menit
P : Suara timpani pada seluruh regio abdomen
P : Tidak teraba pembesaran hati, nyeri tekan (-)
6. Musculoskeletal & Integumen
a. Ekstremitas atas : terpasang infus pada tangan kanan, tidak terpasang
restrain, akral hangat, CRT < 2 detik, kekuatan otot 5/5
b. Ekstremitas bawah : tidak terdapat edema pada kedua kaki, akral hangat
CRT < 2 detik, kekuatan otot 5/5
c. Kulit dan Kuku : sianosis (-), tidak ada lesi
7. Genito Urinari
Pasien terpasang DK
8. Risiko Keamanan
Pengkajian Resiko Jatuh (Morse Fall Scale)
Item Skala Skoring Keterangan
Riwayat Jatuh
Apakah klien pernah jatuh dalam 3 Tidak 0 0
bulan terakhir Ya 20
Diagnosa Sekunder
Apakah klien memiliki lebih dari satu Tidak 0
penyakit? Ya 15 15
Alat Bantu Jalan
Tidak ada, tirah baring, kursi roda Ya 0 0
atau bantuan perawat
Tongkat ketiak (crutch), tongkat Ya 15
(cane), alat bantu berjalan (walker)
Berpegangan pada benda furniture Ya 30
disekitar (kursi, meja, lemari, dll)
Terapi Intravena atau Heparin
Apakah klien terpasang IV line atau Tidak 0
mendapatkan terapi heparin Ya 20 20
Gaya Berjalan/ Cara Berpindah
Normal, tirah baring, immobile Ya 0 0
Lemah, tidak bertenaga Ya 10
(membutuhkan sentuhan untuk
keseimbangan)
Ada gangguan (tidak stabil, kesulitan Ya 20
berdiri sendiri
Status Mental
Orientasi tidak ada gangguan Ya 0 0
 Adanya keterbatasan Ya 15

Total score: 35 (resiko jatuh sedang)

9. Aktivitas, Istirahat, dan Mobilisasi

Aktivitas harian (Activity Daily Living)

Kemampuan perawatan diri 0 1 2 3 4
Makan / minum √
Toileting √
Berpakaian √
Mobilitas di tempat tidur √
Berpindah √
Ambulasi / ROM √
Ket: 0: tergantung total, 1: dibantu petugas dan alat, 2: dibantu petugas, 3: dibantu
alat, 4: mandiri
Skor ADL : 0
10. Spiritual
Pasien tidak beribadah selama sakit.
11. Keadaan Lokal
Keadaan umum pasien cukup, nampak napas dibantu ventilator dan trakeostomi,
terpasang infus di tangan kanan, GCS E4VXM6
IV. Terapi
1. Kabiven 1440 ml/24 jam
2. Meropenem 3 x 1 gram
3. Ranitidine 2 x 50 mg
4. Kalnex 3 x 500 mg
5. Metoclopramide 3 x 10 mg
6. Parasetamol 3 x 500 mg

V. Pemeriksaan Penunjang dan Laboratorium

a. USG Whole Abdomen dari RS Balung 01-Agustus-2023
Kesimpulan:
Nefrolithiasis bilateral dengan hidronefrosis sedang kanan
Meteorismus disertai asites
Hepatomegaly

b. Pemeriksaan Laboratorium 14-08-2023

Nama Pemeriksaan Hasil Satuan Nilai normal

Hematologi Lengkap (DL)
Hemoglobin L 11.5 gr/dL 13.5 – 17.5
Lekosit H 14.8 103/L 4.5 – 11.0

Hitung Jenis

Limfosit L3 24 – 44

Monosit 5 3–6
%
Hematokrit L 32.4 41 – 53

Trombosit 353 103/L 150 – 450

Faal Hati

Albumin L 2.8 g/dL 3.4 – 4.8

Gula Darah
Glukosa sewaktu 145 mg/dL < 200
ANALISA DATA
NO DATA PENUNJANG ETIOLOGI MASALAH
1. DS : - Gagal napas Gangguan Ventilasi
DO : ↓ Spontan (D.0004)
1. Pasien terpasang Ekspirasi dan
ventilator mode inspirasi tidak
CPAP FiO2 32% adekuat
ASB 10 PEEP 5 ↓
Gangguan ventilasi
2. RR 31 x/menit, SpO2
↓
95%, Nadi 108 Pemakaian
x/menit ventilator
3. Nampak penggunaan ↓
otot bantu nafas Gangguan
4. Terdengar suara ronkhi Ventilasi Spontan
5. Pasien bernapas
nampak megap-mgap
6. Napas dangkal
2. DS : - Prosedur Gangguan
DO : pembedahan Integritas Kulit dan
1. Terdapat trakeostomi ↓ Jaringan (D.0129)
2. Nampak luka post Terputusnya
operasi di regio jaringan kulit dan
lumbar sinistra, jaringan
↓
lumbar dekstra, dan
Gangguan
iliac sinistra yang Integritas Kulit
tersambung dengan dan Jaringan
selang drain, selain itu
nampak juga luka post
operasi yang
memanjang secara
horizontal dari regio
epigastric sampai
hypogastric sepanjang
± 20 cm yang tertutup
dengan perban bersih
 DIAGNOSA KEPERAWATAN

NO DIAGNOSA KEPERAWTAN TANGGAL PARAF

PERUMUSAN
1. Gangguan ventilasi spontan (D.0004) 14 Agustus 2023
b.d kegagalan ekspirasi dan inspirasi
Yuni
d.d pasien terpasang ventilator
mode CPAP FiO2 32% ASB 10
PEEP 5, RR 31 x/menit, SpO2
95%, Nadi 108 x/menit, nampak
penggunaan otot bantu nafas,
terdengar suara ronkhi, pasien
bernapas nampak megap-mgap, dan
napas dangkal.
2. Gangguan integritas kulit dan jaringan 14 Agustus 2023
(D.0129) b.d Terdapat trakeostomi,
Yuni
nampak luka post operasi di regio
lumbar sinistra, lumbar dekstra, dan
iliac sinistra yang tersambung
dengan selang drain, selain itu
nampak juga luka post operasi yang
memanjang secara horizontal dari
regio epigastric sampai hypogastric
sepanjang ± 20 cm yang tertutup
dengan perban bersih.
 RENCANA KEPERAWATAN

NO DIAGNOSA TUJUAN DAN KRITERIA INTERVENSI

KEPERAWATAN HASIL
1. Gangguan ventilasi Ventilasi Spontan (L.01007) Dukungan Ventilasi (I.01002)
spontan (D.0004) b.d Setelah dilakukan tindakan Observasi
kegagalan ekspirasi dan keperawatan selama 6 x 24 jam
inspirasi d.d pasien 1. Identifikasi adanya kelelahan otot bantu nafas
diharapkan ventilasi spontan
terpasang ventilator meningkat dengan kriteria hasil : 2. Identifikasi efek perubahan posisi terhadap status pernafasan
mode CPAP FiO2
1. Penggunaan otot bantu napas 3. Monitor status respirasi dan oksigenasi (mis. Frekuensi dan kedalaman
32% ASB 10 PEEP 5,
menurun
RR 31 x/menit, SpO2 nafas, penggunaan otot bantu nafas, bunyi nafas tambahan, saturasi
2. Napas megap-megap menurun
95%, Nadi 108 oksigen)
3. Napas dangkal menurun
x/menit, nampak
penggunaan otot 4. Frekuensi napas membaik Terapeutik
bantu nafas, terdengar 1. Pertahankan kepatenan jalan nafas
suara ronkhi, pasien
bernapas nampak 2. Berikan posisi semi fowler atau fowler
megap-mgap, dan napas 3. Fasilitasi mengubah posisi senyaman mungkin
dangkal.
4. Berikan oksigen sesuai kebutuhan (mis. Nasal kanul, masker wajah,
masker rebreathing atau non rebreathing)
5. Gunakan bag-valve, jika perlu
Kolaborasi
1. Kolaborasi pemberian bronkodilator, jika perlu
2. Gangguan integritas Pemulihan Pascabedah (L.14129) Perawatan Luka (I.14564)
kulit dan jaringan
Setelah dilakukan tindakan Observasi
(D.0129) b.d Terdapat
trakeostomi, nampak keperawatan selama 6 x 24 jam, 1. Monitor karakteristik luka (mis. drainase, warna, ukuran, bau)
luka post operasi di maka pemulihan pascabedah dapat 2. Monitor tanda-tanda infeksi
regio lumbar sinistra, meningkat dengan kriteria hasil: Terapeutik
lumbar dekstra, dan 1. Kondisi area luka operasi 1. Lepaskan balutan dan plester secara perlahan
iliac sinistra yang membaik 2. Cukur rambut di sejitar daerah luka, jika perlu
tersambung dengan 3. Bersihkan dengan cairan NaCl
selang drain, selain 4. Berikan salep yang sesuai ke kulit/lesi, jika perlu
itu nampak juga luka 5. Pasang balutan sesuai jenis luka
post operasi yang 6. Pertahankan teknik steril saat melakukan perawatan luka
memanjang secara 7. Ganti balutan sesuai jumlah eksudat dan drainase
horizontal dari regio 8. Jadwalkan perubahan posisi setiap 2 jam atau sesuai kondisi
epigastric sampai pasien
hypogastric Edukasi
sepanjang ± 20 cm 1. Jelaskan tanda dan gejala infeksi
yang tertutup dengan 2. Anjurkan mengonsumsi makanan tinggi kalori dan protein
perban bersih. 3. Ajarkan prosedur perawatan luka secara mandiri
Kolaborasi
1. Kolaborasi pemberian antibiotic

Perawatan Trakeostomi (I.01023)

Obervasi
1. Monitor adanya sekresi, balutan yang kotor, lembab, atau tanda dan
gejala sumbatan jalan napas.
2. Monitor adanya tanda-tanda peradangan, infeksi, edema atau sekresi
yang berubah warna.
Terapeutik
3. Posisikan semi-fowler
4. Lepaskan balutan kotor
5. Siapkan set ganti balutan steril
6. Lepaskan selang oksigen, jika terpasang
7. Lepaskan kanula bagian dalam
8. Bersihkan stoma dan kulit sekitar dengan kassa
9. Keringkan kulit sekitar stoma dengan kassa steril
10. Lepaskan ikatan trakeostomi yang kotor
11. Pasasng balutan steril dan ikatan pada trakeostomi
Edukasi
12. Jelaskan prosedur tindakan
13. Ajarkan tanda dan gejala yang perlu dilaporkan (misal tanda dan gejala
infeksi stoma)
 CATATAN PERKEMBANGAN

WAKTU DIAGNOSA IMPLEMENTASI PARAF EVALUASI

14-08-2023 Gangguan 1. Monitor status respirasi dan oksigenasi S: -
15.00 WIB ventilasi spontan R/ : RR 31 x/menit, SpO2 95%, nampak O:
Yuni
(D.0004) b.d penggunaan otot bantu pernapasan, napas - B1(Breathing)
kegagalan dangkal, napas megap-megap, ronkhi (+) pasien terpasang ventilator mode
ekspirasi dan 2. Memberikan posisi semi fowler CPAP FiO2 32% ASB 10 PEEP 5,
inspirasi d.d R/ : pasien koorperatif RR 26 x/menit, SpO2 96%, nampak
pasien terpasang 3. Fasilitasi mengubah posisi senyaman mungkin pemakaian otot bantu pernapasan,
ventilator mode R/ : pasien kooperatif napas megap-megap, napas dangkal
CPAP FiO2 32% - B2 (Blood)
ASB 10 PEEP 5, TD 119/78 mmHg, Nadi 121
RR 31 x/menit, x/menit
SpO2 95%, Nadi - B3(Brain)
108 x/menit, Kesadaran composmentis,
nampak E4VXM6
penggunaan otot A: Gangguan ventilasi spontan
bantu nafas, belum teratasi
terdengar suara P: Lanjutkan intervensi dukungan
ronkhi, pasien ventilasi
bernapas nampak
megap-mgap, dan
napas dangkal.
14-08-2023 Gangguan 1. Melakukan kolaborasi dengan menginjeksikan S: -
20.00 WIB integritas kulit antibiotik meropenem O:
Yuni
dan jaringan R/ : pasien kooperatif - B2 (Blood)
(D.0129) b.d TD 119/78 mmHg, Nadi 121
Terdapat x/menit, Suhu 36.4 ℃
trakeostomi, - B6 (Bone)
 nampak luka post Terdapat trakeostomi, nampak
operasi di regio luka post operasi di regio lumbar
lumbar sinistra, sinistra, lumbar dekstra, dan iliac
lumbar dekstra, sinistra yang tersambung dengan
dan iliac sinistra
selang drain, nampak juga luka
yang tersambung
dengan selang
post operasi yang memanjang
drain, selain itu secara horizontal dari regio
nampak juga luka epigastric sampai hypogastric
post operasi yang sepanjang ± 20 cm yang tertutup
memanjang secara dengan perban bersih
horizontal dari A: Gangguan integritas kulit dan
regio epigastric jaringan belum teratasi
sampai P: Lanjutkan intervensi perawatan
hypogastric luka dan perawatan trakeostomi
sepanjang ± 20
cm yang tertutup
dengan perban
bersih.
15-08-2023 Gangguan 1. Monitor status respirasi dan oksigenasi S: -
18.00 WIB ventilasi spontan R/ : RR 28 x/menit, SpO2 88%, nampak O: Pasien baru kembali dari Ruang
Yuni
(D.0004) b.d penggunaan otot bantu pernapasan, napas OK untuk re-laparatomi karena sekitar
kegagalan dangkal, napas megap-megap, ronkhi (+) pukul 13.00 WIB pasien mengalami
ekspirasi dan muntah darah sebanyak 1000 cc.
inspirasi d.d - B1(Breathing)
pasien terpasang pasien terpasang ventilator mode
ventilator mode BiPAP FiO2 50% Pins 18 PEEP 5
CPAP FiO2 32% ASB 16, RR 26 x/menit, SpO2
ASB 10 PEEP 5, 96%, nampak pemakaian otot bantu
RR 31 x/menit, pernapasan, napas megap-megap,
SpO2 95%, Nadi napas dangkal
 108 x/menit, - B2 (Blood)
nampak TD 90/60 mmHg, Nadi 132 x/menit
penggunaan otot - B3(Brain)
bantu nafas, Pasien mengalami penurunan
terdengar suara kesadaran, E1VXM3
ronkhi, pasien A: Gangguan ventilasi spontan
bernapas nampak belum teratasi
megap-mgap, dan P: Lanjutkan intervensi dukungan
napas dangkal. ventilasi
15-08-2023 Gangguan 1. Melakukan kolaborasi dengan menginjeksikan S: -
20.00 WIB integritas kulit antibiotik meropenem O:
Yuni
dan jaringan R/ : pasien mengalami penurunan kesadaran - B2 (Blood)
(D.0129) b.d TD 90/60 mmHg, Nadi 132 x/menit
Terdapat - B6 (Bone)
trakeostomi, Terdapat trakeostomi, nampak
nampak luka post luka post operasi di regio lumbar
operasi di regio sinistra, lumbar dekstra, dan iliac
lumbar sinistra, sinistra yang tersambung dengan
lumbar dekstra,
selang drain, nampak luka post
dan iliac sinistra
yang tersambung
operasi relaparatomi memanjang
dengan selang secara horizontal dari regio
drain, selain itu epigastric sampai hypogastric
nampak juga luka sepanjang ± 20 cm yang tertutup
post operasi yang dengan perban bersih
memanjang secara A: Gangguan integritas kulit dan
horizontal dari jaringan belum teratasi
regio epigastric P: Lanjutkan intervensi perawatan
sampai luka dan perawatan trakeostomi
hypogastric
sepanjang ± 20
 cm yang tertutup
dengan perban
bersih.
16-08-2023 Gangguan 1. Monitor status respirasi dan oksigenasi S: -
09.00 WIB ventilasi spontan R/ : RR 30 x/menit, SpO2 95%, nampak O:
Yuni
(D.0004) b.d penggunaan otot bantu pernapasan, napas - B1(Breathing)
kegagalan dangkal, napas megap-megap, ronkhi (+) pasien terpasang ventilator mode
ekspirasi dan BiPAP FiO2 50% Pins 18 PEEP 5
inspirasi d.d ASB 16, RR 30 x/menit, SpO2
pasien terpasang 95%, nampak pemakaian otot bantu
ventilator mode pernapasan, napas megap-megap,
CPAP FiO2 32% napas dangkal
ASB 10 PEEP 5, - B2 (Blood)
RR 31 x/menit, TD 101/66 mmHg, Nadi 97 x/menit
SpO2 95%, Nadi - B3(Brain)
108 x/menit, Pasien sadar E4VXM6
nampak A: Gangguan ventilasi spontan
penggunaan otot belum teratasi
bantu nafas, P: Lanjutkan intervensi dukungan
terdengar suara ventilasi
ronkhi, pasien
bernapas nampak
megap-mgap, dan
napas dangkal.
16-08-2023 Gangguan 1. Melakukan perawatan trakeostomi S: -
10.00 WIB integritas kulit R/ : pasien nampak gelisah ketika dilakukan O:
Yuni
dan jaringan perawatan trakeostomi - B2 (Blood)
(D.0129) b.d TD 101/66 mmHg, Nadi 97 x/menit
Terdapat - B6 (Bone)
trakeostomi, Terdapat trakeostomi, nampak
nampak luka post luka post operasi di regio lumbar
operasi di regio sinistra, lumbar dekstra, dan iliac
lumbar sinistra, sinistra yang tersambung dengan
lumbar dekstra, selang drain, nampak luka post
dan iliac sinistra operasi re-laparatomi
yang tersambung
memanjang secara horizontal
dengan selang
drain, selain itu
dari regio epigastric sampai
nampak juga luka hypogastric sepanjang ± 20 cm
post operasi yang yang tertutup dengan perban
memanjang secara bersih
horizontal dari A: Gangguan integritas kulit dan
regio epigastric jaringan belum teratasi
sampai P: Lanjutkan intervensi perawatan
hypogastric luka dan perawatan trakeostomi
sepanjang ± 20
cm yang tertutup
dengan perban
bersih.