Laporan Kasus Nefrektomi

Oleh:

Dr Doni Fajri

Pembimbing:
dr. Johannas, Sp.An

PPDS I ANESTESIOLOGI DAN TERAPI INTENSIF

FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS RIAU
RSUD ARIFIN ACHMAD
PROVINSI RIAU PEKANBARU
2022
 DAFTAR ISI

DAFTAR ISI..........................................................................................................ii
BAB I PENDAHULUAN.......................................................................................1
BAB II STATUS PASIEN.....................................................................................2
2.1. Identitas Pasien..............................................................................................2
2.2. Anamnesis.....................................................................................................2
2.3 Pemeriksaan Fisik....................................................................................3
2.4. Pemeriksaan Penunjang...............................................................................7
2.5 Asesmen dan Tatalaksana Anestesi..........................................................8
2.6. Tahapan anestesi.....................................................................................10
BAB III TINJAUAN PUSTAKA........................................................................13
BAB IV PEMBAHASAN.....................................................................................16
BAB V KESIMPULAN.......................................................................................18
DAFTAR PUSTAKA...........................................................................................19

ii
 BAB I
PENDAHULUAN

Nefrektomi adalah prosedur pembedahan untuk menghilangkan seluruh

bagian ginjal. Nefrektomi ini biasanya dilakukan untuk mengobati
penderita kanker ginjal atau orang dengan kerusakan ginjal yang parah.
Nefrektomi juga dilakukan untuk mengambil ginjal yang sehat untuk donor
pada transplantasi ginjal. Pembedahan dapat dilakukan dengan sayatan melalui
pinggang, punggung (dorsal) atau perut. Ada dua jenis nefrektomi yaitu
nefrektomi parsial dan nefrektomi radikal. Nefrektomi parsial hanya
menghilagkan bagian ginjal yang rusak saja, sedangkan nefrektomi
radikal menghilangkan semua bagian ginjal beserta bagian tabung yang mengarah
ke kandung kemih (ureter), kelenjar yang berada di atas ginjal (kelenjar adrenal),
serta jaringan lemak di sekitar ginjal. Ketika kedua ginjal dikeluarkan pada saat
yang sama, prosedur ini disebut nefrektomi bilateral. Ketika ginjal diangkat, ginjal
tersisa yang sehat akan mengambil alih fungsi ginjal yang diangkat.Jika kedua
ginjal diangkat, dialisis harus dilakukan untuk mengambil alih fungsi ginjal,
kecuali dilakukan transplantasi dengan ginjal baru.Semua operasi memiliki risiko
dan komplikasi tertentu.

1
 BAB II
STATUS PASIEN

2.1. Identitas Pasien

Nama Pasien : Ny. M
Usia : 51 tahun
Jenis Kelamin : Perempuan
Agama : Islam
Alamat : Dumai
Status : Menikah
Nomor RM : 963493
Tanggal Masuk RS : 8 Februari 2022
Tanggal Operasi : 9 Februari 2022
Pembiayaan : JKN/BPJS

2.2. Anamnesis
Keluhan Utama
Nyeri Pinggang Kanan sejak 2 bulan yang lalu, hilang timbul, meningkat
sejak 1 minggu yang lalu

Riwayat Penyakit sekarang

Pasien datang ke RSUD Arifin Achmad dengan keluhan nyeri pada
pinggang kanan sejak 1 tahun yang lalu diperberat 1 minggu terakhir ini,
nyeri hilang timbul. Mual (-), muntah (-), nyeri saat BAK (-), gatal (-),
demam (-), mual (-), muntah (-)

Riwayat Penyakit Dahulu

 Pasien belum pernah operasi sebelumnya
 Riwayat kencing manis atau penyakit metabolik lain pada pasien
disangkal.

2
  Riwayat hipertensi sejak 5 tahun yang lalu, mengkonsumsi obat
Amlodipin 1x10 mg, Spironolakton 1x1, Furosemid 1x10 mg
 Riwayat penyakit jantung sejak 1 tahun yang lalu, sesak saat
aktivitas berat, adanya bengkak pada tungkai bawah, Riwayat
terbangun malam hari karena sesak tidak ada, konsumsi obatan
ISDN 2x5 mg
 Riwayat alergi dan asma disangkal.

Riwayat Penyakit Keluarga

 Tidak ada keluarga yang mengalami keluhan yang sama.
 Tidak ada kencing manis dan penyakit jantung pada keluarga.

Riwayat pekerjaan, social ekonomi dan kebiasaan

 Pasien bekerja Ibu Rumah Tangga

Riwayat Operasi
 Pasien tidak ada riwayat operasi sebelumnya

Riwayat Anestesi
 Pasien tidak pernah menjalani tindakan anestesi sebelumnya

AMPLE
A : Riwayat alergi makanan dan obat-obatan disangkal
M : Pasien sedang mengonsumsi obat-obatan hipertensi dan jantung ,
Riwayat operasi sebelumnya (-)
P : Riwayat darah tinggi dan Penyakit jantung.
L : Pasien terakhir makan dan minum 6 jam sebelum operasi
E : Pasien mengeluhkan nyeri pinggang

3
2.3 Pemeriksaan Fisik
Keadaan Umum : Tampak Sakit Sedang
Kesadaran : Compos mentis

Tanda Vital
 TD : 142/96 mmHg
 Nadi : 76 kali/menit, regular, kuat angkat, terisi penuh
 RR : 19 kali/menit
 Saturasi O2 : 98% (room air)
 Suhu : 36,5oC
Status gizi
 BB : 50 kg
 TB : 150 cm
 IMT : 22,5 (normal)

A. Airway
 Objective (Look Listen Feel)
Look : Pasien dapat menjawab pertanyaan dan berbicara lancar
saat ditanya.Tidak ada trauma maxillofasial atau jejas pada leher
Listen : Tidak ada suara nafas tambahan (gurgling, snoring,
stridor)
Feel : Hembusan nafas (+).
 Assessment: Kesan tidak ada sumbatan jalan nafas (benda padat,
cairan)
 Airway paten
 Penilaian LEMON :
 L (Look) : Tidak terdapat kelainan yang dapat
menimbulkan kesulitan untuk intubasi atau ventilasi.

4
  E (Evaluation) : Jarak antara gigi seri atas - bawah 3 jari.
M (Mallampati Score): Grade 1
 O (Obstruction) : Tidak ada trauma, DBN.
 N (Neck Mobility) : Tidak terdapat keterbatasan gerakan leher.

B. Breathing
 Objective :
Look : Pasien bernapas spontan, gerakan dinding dada simetris, Suara napas
vesikuler, tidak ada retraksi iga, tidak ada penggunaan otot-otot bantu
pernapasan, frekuensi napas 19 kali/menit
Feel : Tidak ada nyeri tekan di daerah dada
 Assessment: Ventilasi dan ekspansi paru baik

C. Circulation
 Objective
– Akral hangat, capillary refill time (CRT) <2 detik
– Nadi teraba, frekuensi nadi 76 kali/menit, isi dan tegangan
cukup
– Tekanan darah 142/96 mmHg
– Sudah terpasang IVFD Ringer Laktat 20 tpm
 Assessment: Sirkulasi baik
 Action : IVFD Ringer Laktat 20 tpm teruskan

D. Disability
 Objective
Pemeriksaan mini neurologis
 Glasglow coma scale (GCS) 15 (E4V5M6)
 Pupil isokor ø 3 mm/3 mm, reflek cahaya langsung dan tidak
langsung (+/+)
 Motorik : Paresis (-)

5
  Assessment : Hasil pemeriksaan mini neurologis baik

E. Exposure
 Pasien memakai baju operasi dan diselimuti

Pemeriksaan Kepala
 Mata : Konjungtiva anemis (-), sclera ikterik (-), pupil isokor,
reflek cahaya (+/+)
 Hidung : Tidak tampak adanya deviasi septum nasal
 Mulut : Sianosis (-), mukosa kering (-), sianosis (-), gigi palsu (-)
 Mandibula : Gerakan sendi temporomandibular tidak terbatas
 Leher : Thorak inline, JVP tidak ada distensi

Pemeriksaan Thoraks
 Inspeksi : Dinding dada dan gerakan dinding dada simetris, tidak ada
retraksi iga dan penggunaan otot-otot bantu pernapasan
 Palpasi: Vokal fremitus simteris kanan dan kiri
 Perkusi: Sonor diseluruh lapangan paru, batas jantung dbn
 Auskultasi: Vesikuler (+/+), ronkhi (-/-), wheezing (-/-), bunyi jantung
S1 dan S2 normal reguler, murmur (-), gallop (-).

Pemeriksaan Abdomen
 Inspeksi: Abdomen cembung, tidak tampak pembesaran atau scar,
terdapat luka bekas operasi pada pinggang kiri
 Auskultasi: Bising usus (+) 7 kali/menit
 Perkusi: Terdengar suara timpani pada lapangan abdomen
 Palpasi : Abdomen supel.

Pemeriksaan ekstremitas

6
 CRT < 2 detik, akral hangat, tidak ada edema , tidak ada sianosis.

2.4. Pemeriksaan Penunjang

 Darah rutin
Hb : 10,3 g/dL
Ht : 33,5 %
Leukosit : 6450 /ul
Trombosit : 264.000/ul

 Hemostasis
PT : 13.6 detik
INR : 0.95
APTT : 33,8 detik

 Kimia Darah
Ureum : 39 mg/dl
Creatinin : 1,2 mg/dl
AST/ALT : 26/35 mg/dl
GDS : 82 mg/dl
Albumin : 3,4 mg/dl
Na/K/Cl : 150/4,4/113

 Radiologi
Foto Thorax
Cor : Cardiomegali
Pulmo : Dalam batas normal

7
EKG : Sinus Rhythm, HR 75 bpm, LVH
Echocardiografi :FS Sistolik Menurun LV EF 37%, Hipokenitik Anteroseptal, LV
Dilatasi

2.5 Asesmen dan Tatalaksana Anestesi

Diagnosis Kerja
 Tumor Ginjal (D) + CHF ec CAD
Penatalaksanaan
 Radical Nefrektomy
Anestesi
 Anestesi Umum
 Status ASA : ASA III

Persiapan Pasien
 Pada pasien telah dijelaskan prosedur pembiusan.
 Pasien telah puasa 6 jam sebelum operasi.
 Pasien di instruksikan untuk oral hygne, mengosongkan kandung kemih
dan berdoa

8
 Pasien dipastikan tidak menggunakan gigi palsu dan melepaskan
perhiasan, lensa kontak maupun aksesoris lainnya.
 Akses intravena satu jalur loading cairan kristaloid (Ringer Laktat) dengan
menggunakan tranfusi set no. 18 telah terpasang di tangan kanan dan
menetes lancar.
 Pasien diminta untuk melepaskan besi-besi yang ada atau melekat ditubuh
pasien.
 Pakaian pasien dilepas dan diganti dengan baju operasi.
 Pasien diposisikan tidur terlentang.
 Di kamar operasi, pasien dipasang tensimeter, EKG, saturasi oksigen dan
disambugkan ke monitor. Evalusi nadi, tekanan darah, dan saturasi
oksigen. Pada pasien ini didapatkan nadi pre anastesi 70 kali/menit,
tekanan darah 130/70 mmHg, dan saturasi oksigen 100%.

Persiapan Alat
 Mempersiapkan mesin anestesi, monitor, selang penghubung (connector),
face mask, tensimeter, oksimeter, memastikan selang gas O2 dan N2O
terhubung dengan sumber sentral, mengisi vaporizer sevoflurane dan
isoflurane.
 Mempersiapkan STATICS yaitu:
 Stetoskop
 Tube/ETT jenis kingking nomor 6,5; 7; 7,5 dan Spuit 20 cc
 Airway (Guedel nomer 8, 9, dan 10)
 Tape/hipafix (plester) 2 lembar ukuran 15x1,5 cm dan 3 lembar
ukuran 5x3cm
 Introducer: stilet
 Connector
 Suction dengan kanul nomor 10
 Mempersiapkan spuit obat ukuran 3, 5 dan 10 cc.
 Alat infus kontinius.

9
 Obat Anestesi
Standby Norepinefrin, Dobutamine
 Midazolam 10 mg
 Fentanyl 200 mcg
 Rocuronium 30 mg
 Tramadol 100 mg

2.6. Tahapan anestesi

Pasien masuk ruang operasi pada tanggal 9 Februari pukul 08.00,
dilakukan pemasangan lead EKG, saturasi oksigen, tekanan darah, dan
pengukuran suhu tubuh. Didapatkan data tanda vital:

Tekanan darah : 142/96 mmHg

Denyut Jantung : 76 x/menit
Saturasi O2 : 100%
Temperatur : 36,3o C
Frekuensi nafas : 19 x/menit
EKG : Irama Sinus

Diberikan preoksigenisasi pada pasien dengan O2 murni 6 lpm dengan

posisi supine. Kemudian diberikan Induksi dengan midazolam 10 mg, 5 menit
setelahnya dilanjutkan dengan pemberian Fentanyl 200 mcg (~4 mcg/kg). Setelah
airway terkuasai dengan sempurna, maka pelumpuh otot diberikan. Pelumpuh
otot digunakan Rocuronium 30 mg (0,6 mg/kg). Ditunggu hingga onset tercapai
dengan waktu 3,5 menit bersamaan dengan pembukaan gas sevoflurane 1 vol%.
Kemudian dilakukan intubasi dengan menggunakan direk laringoskopi dengan
blade MAC 3.0, dan dilakukan pemasangan ETT 7,0. Memastikan kedalaman
ETT dengan level 19cm dan dilakukan fiksasi serta pemasangan monitoring
ETCO2. Dilakukan pemasangan iv line di vena radialis kiri (2 jalur).
Maintenance anestesi dengan sevoflurane 1.5 - 2 vol % dan O2 : Air = 1 : 1.

10
 Operasi dimulai pukul 08.00 berjalan selama 2 jam. Operasi selesai hingga
pukul 10.00. Durante operasi kisaran TD adalah sistolik 100-120 mmHg. TD
diastolik berkisar di 60-80 mmHg, MAP 64-113 mmHg, nadi pasien 58 - 88
x/menit, dan saturasi O2 99-100%. ETCO2 durante operasi pada jam awal operasi
(08.00 - 10.00) berkisar di antara 30-35 mmHg,
Pada pukul 10.00, operasi berjalan dengan baik dan dilakukan penjahitan
dan posisi dinetralkan.
Balance cairan Durante Operasi

Komponen Jumlah

EBV 65 ml x 50 = 3250 ml

ABL (33-24) % x 3 x 3250 = 877,5 ml

Puasa 6 jam x 90 = 540 ml

Maintenance 90 ml / jam

Stress operasi 6ml x 50 = 300 ml

Hemodinamik intra operasi

Chart Title
SISTOLIK NADI DIASTOLIK
140
120
100
80
60
40
20
0
. 00 . 10 . 20 . 30 . 40 . 50 . 00 . 10 . 20 . 30 . 40 . 50 . 00
09 09 09 09 09 09 10 10 10 10 10 10 11

11
Post Operatif

Kondisi pasca operasi pasien dalam kondisi keadaan umum baik,

hemodinamik stabil, nafas spontan dan saturasi 99% dengan suplementasi
oksigen via Nasal Kanul 3 lpm. Pasien diobservasi di Recovery Room selama 2
jam.
Pukul 12.00. Kondisi pasien baik, dengan TD 138//87 mmHg, N 70x/m,
RR 18x/m, SpO2 99% produk O2 3lpm NK, tidak ada mual dan muntah, post
operasi diberikan analgetik Fentanyl 20-25 mcg/jam intra vena, kemudian pasien
ditranspor ke ruang ICU untuk pemantauan Hemodinamik.

12
 BAB III
TINJAUAN PUSTAKA

3.1 Definisi
Nefrektomi

Prosedur nefrektomi melibatkan reseksi ginjal parsial, radikal, atau sederhana.

Setiap tahun di Amerika Serikat, ada sekitar 46.000 nefrektomi untuk penyakit
jinak atau ganas, dan 5.500 operasi donor tambahan untuk transplantasi ginjal.
Rentang usia 3-75 tahun, dengan perbandingan pria dan wanita 1:1, insidensi 60
dari 1000.000 kejadian dengan komorbid CAD (40%), Neuropati uremik atau
Diabetik (25%) dan hiperparatiroidisme (15-20 %)

3.2 Pertimbangan Praoperasi

Untuk operasi nefrektomi donor biasanya adalah individu yang sehat;

namun, risiko perioperatif untuk prosedur nefrektomi lainnya sering kali
berhubungan dengan indikasi pembedahan. Meskipun merokok dan obesitas
adalah faktor risiko paling penting untuk kanker ginjal, banyak faktor risiko
kardiovaskular lainnya

3.3 Pertimbangan Intraoperatif

a. Akses vaskular untuk menghindari komplikasi, terutama perdarahan yang

signifikan, risiko yang jarang tetapi selalu ada dalam prosedur tersebut.

13
 b. Jika penempatan kateter vena sentral dianggap perlu, pemilihan sisi
ipsilateral untuk operasi nefrektomi untuk pungsi vena sentral subklavia
atau jugularis internal harus dipertimbangkan untuk meminimalkan risiko
pneumotoraks bilateral
c. Penilaian infeksi, metastasis tulang, dan risiko perdarahan dapat
mempengaruhi keputusan untuk memasukkan prosedur neuraksial dalam
rencana anestesi.
d. Injeksi neuraksial atau penempatan kateter sebelum induksi anestesi
(misalnya, penyisipan kateter epidural) dapat diikuti dengan penempatan
intraakses arteri dan vena sentral setelah induksi anestesi dalam banyak
kasus

3.4 Manajemen Intraoperasi

14
3.5 Manajemen Pasca Operasi

3.6 Pertimbangan Pascaoperasi

Hingga 20% pasien yang menjalani nefrektomi mengalami komplikasi

pasca operasi, dan angka kematian operasi setelah nefrektomi radikal mencapai
2%. Analgesia dapat dicapai dengan strategi analgesia epidural atau spinal, opioid
sistemik, dan tambahan nonopioid.

Komplikasi pasca Operatit antara lain,

 Pneumotoraks/ masalah paru

 Perdarahan
 Infeksi
 PONV
 Kelainan Elektrolit
 Ileus

15
 BAB IV
PEMBAHASAN

Pasien perempuan 51 tahun dikonsulkan untuk menjalani Radikal

Nefrektomi atas indikasi Tumor Ginjal (dekstra ). Pasien mengaku Nyeri
pinggang kiri dialami 2 bulan ini dan memberat 1 minggu ini. Pasien akan
dilakukan tindakan Radikal Nefrektomi. Radikal Nefrektomi merupakan salah
satu teknik di bidang bedah urologi untuk penatalaksanaan kasus Tumor Ginjal.
Sekitar 10-20% prosedur urologi memerlukan tindakan anestesi. Pasien
yang menjalani prosedur urologi kebanyakan berasal dari usia tua, meskipun
kenyataannya semua umur dapat mengalaminya. Pada endourologi anestesi
regional (spinal dan epidural) maupun anestesi umum dapat dipergunakan
tergantung tipe dan durasi operasi, usia pasien, riwayat penyakit sekarang, dan
keinginan pasien. Manajemen anestesi bervariasi sesuai umur dan jenis kelamin
pasien. Pilihan anestesi yang dapat digunakan antara lain anestersi umum dan
anestesi regional.
Pada pembedahan Radikal Nefrektomi, pilihan utama adalah anestesi
umum, Pemantauan yang perlu dilakukan pada kondisi pasien anestesia adalah
jalan nafas, oksigenasi, ventilasi, dan sirkulasi pasien harus dievaluasi teratur.
Pemantaun jalan nafas digunakan untuk mempertahankan keutuhan jalan nafas.
Oksigenasi dipantau untuk memastikan kadar zat asam di dalam udara/gas
inspirasi dan didalam darah. Ventilasi dipantau untuk keadekuatan ventilasinya.
Sirkulasi juga harus adekuat. Serta suhu tubuh pasien harus dipantau. Produksi
urin, elektrolit, dan analisis gas darah pada kasus gagal ginjal juga harus
dilakukan pemantauan.
Ketika pendarahan yang terjadi < 20% dari perkiraan volume darah pasien,
berikan cairan pengganti kristaloid atau koloid, akan tetapi apabila terjadi
perdarahan >20% dari perkiraan volume darah pasien, berikan transfusi darah.
Tujuan dari cairan pengganti antara lain untuk penggantian air tubuh yang hilang
karena sekuestrasi atau proses patologi seperti dehidrasi dan perdarahan saat
pembedahan.

16
 Segera setelah operasi selesai, hentikan aliran obat anestesi. Untuk anestesi
umum pantenkan jalan nafas, tanda tanda vital, oksigenasi, dan level kesadaran
pasien harus tetap di evaluasi saat pasien sudah berada di ruang perawatan.
Pengukuran yang kontinyu dari tekanan darah, denyut nadi, dan laju pernafasan
dilakukan setiap 5 menit selama 15 menit atau sampai stabil, dan setiap 15 menit
setelahnya. Oximetri harus di monitor pada semua pasien. Semua pasien yang
dalam pemulihan anestesi umum harus mendapatkan suplementasi oksigen dan
monitor oximetri.

17
 BAB V
KESIMPULAN

1. Pilihan Anestesi untuk Radikal Nefrektomi dengan gangguan jantung yaitu

dengan Tindakan Anestesi umum sehingga dapat mengontrol hemodinamik
pasien
2. Pilihan penggunaan induksi intravena pada pasien dengan masalah
kardiovaskuler yaitu golongan Benzodiazepien khususnya Midazolam dengan
analgetik opioid Fentanyl dosis besar, diikuti dengan obat pelumpuh otot
steroid -Rocuronium yang stabil pada pasien dengan gangguan
kardiovaskuler.
3. Manajemen anestesi pada operasi Radical nefrektomi dengan posisi prone dan
lateral decubitus ini memerlukan pengetahuan yang baik tentang perubahan-
perubahan fisiologis yang terjadi pada respirasi dan hemodinamik dan
diharapkan akan dapat mengurangi komplikasi-komplikasi yang tidak kita
inginkan.

18
 DAFTAR PUSTAKA

1. Barash P, Cullen B, Stoelting R, Cahalan M, Stock M, Ortega R. Clinical

Anesthesia. 7th ed. Philadelphia: Lippincott Williams & Wilkins; 2013.
2. Türk C, Knoll T, Petrik A, Sarica K, Seitz C, Straub M. Guidelines of
Urolithiasis. European Association of Urology. 2011.
3. Jaffe RA. Anesthesiologist's manual of surgical procedures. Lippincott
Williams & Wilkins; 2014.
4. Morgan GE, Mikhail MS, Murray MJ, Kleinman W, Nitti GJ, Nitti JT,
Raya J, Bedford RF, Bion JF, Butterworth J, Cohen NH. Clinical
anesthesiology. New York: McGraw-hill; 2002.
5. Gehr M. Chronic Kidney Disease: Detection and Evaluation - American
Family Physician [Internet]. Aafp.org. 2017 [cited 16 March 2017].
Available from: http://www.aafp.org/afp/2011/1115/p1138.html
6. Aitkenhead A, Moppet L, Thompson J. Textbook of anaesthesia. 6th ed.
Edinburgh: Churchill Livingstone/Elsevier; 2013.
7. Stoelting RK, Miller RD. Basics of anesthesia. Churchill Livingstone,;
2015 May 22.
8. Miller RD, Eriksson LI, Fleisher LA, Wiener-Kronish JP, Young WL.
Anesthesia. Elsevier Health Sciences; 2009 Jun 24.

19