LAPORAN KASUS

KEPERAWATAN DASAR PROFESI

ASUHAN KEPERAWATAN PADA NY. R DENGAN
Chronic Kidney Disease (CKD) on HD

DISUSUN OLEH:
INDRIWATI, S.Tr.Kep
241232082

PROGRAM STUDI PROFESI NERS

INSTITUT KESEHATAN DAN TEKNOLOGI AL INSYIRAH PEKANBARU
T.A 2023/2024
 FORMULIR PENGKAJIAN

Nama RS : RS Prima Pekanbaru Tanggal Pengkajian : 22 Maret 2024

Alamat : Jl. Bima No.1, Delima, Kec. Tampan, Kota Pekanbaru
I. IDENTITAS KLIEN
Nama : Ny. Royana
Tanggal masuk : 24 Maret 2024
Umur : 29 th
No. Pendaftaran : 188460
Alamat Rumah : Jl. Riau
Agama : Islam
Status Perkawinan : Menikah
Pendidikan Terakhir : Menikah
Pekerjaan : Ibu Rumah Tangga

II. ALASAN KUNJUNGAN KE RS / PUSKESMAS

Klien datang ke Rumah Sakit dengan keluhan sesak dan badan terasa lemas, pasien
mengatakan memiliki riwayat cuci darah rutin sudah 1 tahun 2x dalam seminggu senin dan
kamis. Klien juga mengeluh kaki dan tangannya mulai membengkak lagi dan hari ini berat
badan klien naik 1 kg. Klien mengeluh tidak ada buang air kecil.

III. RIWAYAT KESEHATAN

Masalah kesehatan :
- Yang pernah dialami : Klien mengatakan sesak dan badan terasa lemas. Klien memiliki
riwayat cuci darah 2x dalam 1 minggu ( senin dan kamis) sudah berlangsung sealama 1
tahun.
- Yang dirasakan saat ini : Klien mengatakan sesak dan badan terasa lemas dan sedikit
pusing. Bengkak pada kaki dan tangan. Klien memiliki jadwal cuci darah rutin ( senin dan
kamis). Pasien mengatakan memiliki riwayat hipertensi dan meminum obat obat rutin
dopamet 500 mg 2x sehari.

IV. KEBIASAAN SEHARI-HARI

A. Biologis
1. Pola makan : Tidak nafsu makan
2. Pola minum : Dibatasi 600 ml/hari
3. Pola tidur : Terganggu
4. Pola eliminasi (BAB/BAK) : BAB normal, BAK sedikit
5. Aktivitas sehari-hari : Normal
 6. Rekreasi : -
B. Psikologis
1. Keadaan emosi : Stabil
C. Sosial
1. Dukungan keluarga : Baik
2. Hubungan antar keluarga : Baik
3. Hubungan dengan orang lain : Baik

D. Spiritual
1. Pelaksanaan ibadah : -
2. Keyakinan tentang kesehatan : -

V. PEMERIKSAAN FISIK
A. Tanda vital

▪ Keadaan umum : Sedang

▪ Kesadaran : composmentis (E4 M6 V5)

▪ Nadi : 90 kali/menit

▪ TD: 160/110 mmHg

▪ P: 27 kali/menit SpO2 : 97%

▪ S : 36.6C

▪ TB: 159 cm

▪ BB :65 kg

B. Kebersihan perorangan
1. Kepala

▪ Rambut : kulit kepala tidak ketombe dan tidak ada bekas luka, distribusi rambut

merata, rambut hitam, mudah patah dan rontok, tidak bercabang, namun
terlihat sedikit kusam.

▪ Mata : Mata simetris, konjungtiva tidak anemis, sklera tidak ikterik, palpebra

tidak edema, kornea mata jernih, pupil isokor VOS: 6/6, VOD: 6/6, klien
dapat membaca kacamata, lapang pandang tidak ada masalah.
 ▪ Hidung : Hidung simetris, septum hidung di tengah, tidak terdapat polip, tidak

ada nyeri, tidak terdapat sekret, dapat membedakan bau parfume dan
bau minyak kayu putih.

▪ Mulut : Mukosa bibir lembab, mukosa dalam mulut tidak terdapat sariawan,

uvula ditengah, tidak kesulitan menelan, gigi lengkap tanpa lubang.

▪ Telinga : Tampak bersih, simetris, tidak ada serumen

2. Leher : Tidak ada pembesaran kelenjar tiroid, kelenjar getah bening tidak teraba.

C. Dada / Thorak

▪ Dada :

Inspeksi : simetris, pengembangan dada simetris, warna kulit merata.

Palpasi : Pergerakan simetris, nyeri tekan(-)
Perkusi : bunyi lapang paru sonor, batas hepar ICS 5
Auskultasi :Suara napas pada:
Trakea: Trakeobronkhial
Bronkhi (sternum atas torakal 3-4): Bronkhovesikuler
Lapang paru: Vesikuler

▪ Paru-paru :Normal

▪ Jantung

Inspeksi : Tidak ada kelainan

Palpasi : Sonor
Auskultai : Bunyi jantung normal, tidak ada mur-mur
D. Abdomen :
Inspeksi : normal
Palpasi : normal
Perkusi : Shifting dullness (-)
Auskultasi : Bising usus normal
E. Muskuloskeletal :

● Atas : tidak ada kelainan pada tulang belakang, rentang gerak

sendi luwes, terdapat edema pada perifer ektremitas

atas dengan grade 2.

● Bawah : tidak ada kelainan pada tulang belakang, rentang gerak

 sendi luwes, terdapat edema perifer ektremitas atas
dengan grade 2.

● Kekuatan Otot :

5 5
5 5

VI. INFORMASI PENUNJANG

1. Diagnosa medis : Chronic Kidney Disease (CKD) on HD
2. Laboratorium :

● AGD :

Ph : 7,40 mmol/p , PCO2 : 33, PO2 : 78 mmHg, HCO3 : 20,6 mmol/L, BE: 4,4
mmol/L, Saturasi 96%, TCo2 : 21,6 mmol/L, Lactat : 0,8 mmol/L

● Darah Rutin :

Hb: 10,1 g/dL, leukosit: 20600 , eritrosit:3,6 juta/mL , hematokrit : 31 , trombosit:

161000

● GDS:134 mg/dl.

●Fungsi Ginjal : Ureum : 219 mg/Dl Creatinin: 13 mg/dl

●Elektrolit : Na : 136 mmol/L, Kalium 3,9 mmol/L, Clorida 103 3,9 mmol/L

3. Terapi medis :
O2 NRM 12 lpm
Inj. Ondansentron 3 x 4 mg
Inj. Furosemide 2x1 amp
Aminoral 3 x 1
Bicnat tab 2 x 1 tab
Dopamet 3 x 500 mg
Nebulizer Cobivent Pulmicort 1:1 per 8 jam
Rencana HD 5 Jam
Evaluasi labor ureum creatinine post HD
IVFD (iv plug)

VII. DAFTAR MASALAH KEPERAWATAN

1. Gangguan pertukaran gas b.d ketidakseimbangan ventilasi dan perfusi
2. Hipervolemia b.d gangguan mekanisme regulasi ginjal
 Pekanbaru, 24 Maret 2024
Mahasiswa

Indriwati

ANALISA DATA

No Data Fokus Masalah Etiologi

1. DS: Gangguan pertukaran gas Ketidakseimbangan

- pasien mengatakan sesak saat ventilasi perfusi
banyak bergerak
- pasien mengatakan lemas saat
beraktivitas
DO:

− Retraksi dada sesekali

− Terpasang Oksigen NRM

12lpm

− TTV :

RR : 28 kali/menit
TD : 160/110 mmHg
HR : 119 kali/menit
S : 36,5
 CRT < 2 detik

− Hasil labor

AGD :
Ph : 7,40 mmol/p ,
PCO2 : 33,
PO2 : 78 mmHg,
HCO3 : 20,6 mmol/L,
BE: - 4,4 mmol/L,
Saturasi 96%,
TCo2 : 21,6 mmol/L,
Lactat : 0,8 mmol/L
gangguan mekanisme
2. regulasi ginjal
Hipervolemia

DS:
- Pasien mengatakan sesak
- Pasien mengatakan kencing
sedikit bahkan tidak ada
kencing dalam 1 hari.
- Pasien mengatakan badan
terasa lemas

DO:
- Pasien tampak lemas
- Pasien tampak lemah
- Pasien terpasang Cateter No.
16, Produksi Urin selama 6
jam (-)
- Deuresis selama 6 jam (-)
- Tampak pitting
oedem 2+ pada
ekstremitas bawah dan atas
ka/ki (+) Ta/ka (+) , turgor
kulit kering
- BB meingkat 3 kg,
BB sebelum : 62 kg,
BB sesudah 65 kg
 − TTV :

RR : 28 kali/menit
TD : 160/110 mmHg
HR : 119 kali/menit
S : 36,5

Diagnosa Keperawatan:

1. Gangguan pertukaran gas b.d ketidakseimbangan ventilasi dan perfusi

2. Hipervolemia b.d gangguan mekanisme regulasi ginjal

RENCANA ASUHAN KEPERAWATAN

No Dx. Keperawatan Tujuan & Kriteria Hasil Rencana Tindakan

(SDKI) (SLKI) (SIKI)
1. Gangguan Gangguan Pertukaran gas Pemantauan
Pertukaran Gas (L.01003) Respirasi (I.01014)
(D.0003)
Setelah dilakukan tindakan Observasi:
keperawatan 3x24 jam - Monitor frekuensi, irama,
diharapkan pertukaran gas kedalaman dan upaya
membaik dengan nafas.
kriteria hasil: - Monitor pola nafas
- Dispnea menurun - Monitor adanya sumbatan
- Bunyi nafas jalan nafas
tambahan menurun - Auskultasi bunyi nafas
- Pusing menurun - Monitor nilai AGD
- Gelisah menurun - Monitor hasil x- ray
- PCO2 membaik Terapeutik :
- PO2 membaik - Atur interval pemantauan
- Pola nafas membaik respirasi sesuai dengan
kondisi pasien
- Dokumentasi hasil
pemantauan
Edukasi :
- Jelaskan tujuan dan
prosedur pemantauan
- Informasi hasil pemantauan
Hiverpolemi Keseimbangan cairan Manajemen hipervolemi (I.03114).
2.
D.0022 meningkat (L.03020) Observasi:
Setelah dilakukan asuhan - Periksa tanda dan gejala
keperawatan 3 x 24 jam hipervolemia (mis. ortopnea,
kelebihan cairan pada dispnea, dan edema);
pasien berkurang dan - identifikasi penyebab
kebutuhan cairan seimbang hipervolemia;
dengan kriteria hasil ; - monitor status hemodinamik
- asupan cairan cukup, (mis. frekuensi jantung dan
- output urin meningkat, tekanan darah) jika tersedia;
membran mukosa - monitor intake dan output
lembab, cairan; monitor tanda
- asupan makanan hemokonsentrasi (mis. kadar
meningkat, edema natrium, BUN, hematokrit,
menurun, berat jenis urin);
- dehidrasi menurun, - monitor tanda peningkatan
 - asites menurun, konfusi tekanan onkotik plasma (mis.
menurun, Kadar protein, dan albumin
- tekanan darah meningkat);
membaik, - monitor kecepatan infus
- frekuensi nadi secara ketat);
membaik, kekuatan - monitor efek samping
nadi membaik, diuretic; (mis. hipotensi
- tekanan arteri rata-rata ortostatik, hipovolemia,
(MAP) membaik, hipokalemia, hiponatremi)
- mata cekung membaik, Terapeutik:

- turgor kulit membaik, - Timbang berat badan setiap

- berat badan membaik hari pada waktu yang sama;

batasi asupan cairan dan
garam;
- tinggikan kepala tempat tidur
30-40°
Edukasi:
- Anjurkan melapor jika
haluaran urin
<0,5ml/kgBB/jam dalam 6
jam;
- ajarkan melapor jika berat
badan bertambah >1kg dalam
sehari;
- Ajarkan cara mengukur dan
mencatat asupan dan haluaran
cairan;
- Ajarkan cara membatasi
cairan
Kolaborasi:
- Kolaborasi pemberian
diuretic;
- kolaborasi peggantian
kehilangan kalium akibat
diuretic;

CATATAN PERKEMBANGAN TERINTEGRASI

N Hari / Tgl Diagnosa Jam Implementasi Jam Evaluasi Nam
o a&
TTD
1. Minggu, Gangguan 07.0 1) Memonitor 18.0 1) K/U: Sedang.
22 Maret pertukaran gas 0 frekuensi, irama, 0 Retraksi dinding
2024 b.d WIB kedalaman dan WIB dada minimal.
ketidakseimba upaya nafas. HR :110 kali/menit
ngan ventilasi 2) Memonitor pola RR : 26 kali/menit
dan perfusi nafas T: 36,6
3) Memonitor 2) Sesak pasien Indri

adanya sumbatan tampak berkurang

jalan nafas 3) Kadar saturasi
4) Mengauskultasi pasien 99%

bunyi nafas 4) Hasil AGD

5) Memonitor nilai Ph : 7,42 mmol/p ,

AGD PCO2 : 39,

PO2 : 101 mmHg,
HCO3 : 20,6
mmol/L,
BE: - 3,4 mmol/L,
Saturasi 98%,
TCo2 : 20,6
mmol/L,
Lactat : 0,8
mmol/L

2. Minggu, Hipervolemia 1) K/U: Sedang.

1. Memeriksa tanda
22 Maret b.d gangguan 07.0 HR :110 kali/menit
dan gejala
2024 mekanisme 0 RR : 26 kali/menit
hipervolemia
regulasi ginjal WIB T: 36,6
adanya dispnea,
18.0 2) Edema pada kedua
dan edema
0 tangan dan kaki