PENGAMATAN KASUS

I. PENGKAJIAN
Identitas :
Nama / Umur : Tn. T / 67 tahun
Diagnosa Medik : Hiperglikemia, DM tipe 2, Hipertensi
Tgl. Pengkajian : 25 Mei 2021

A. Riwayat Keperawatan
Keluhan utama:
Pasien datang ke RS pada tanggal 24 Mei 2021 pukul 02.00 dengan keluhan
muntah-muntah sejak tadi malam pukul 22.00, badan terasa lemas dan lesu,
demam, pusing, pasien mengatakan nyeri ulu hati dan merasa mual. Pasien
mengatakan batuk sudah 1 minggu, sesak napas kadang-kadang, dahak tidak
bisa dikeluarkan. Pasien mengatakan mulut terasa kering, pasien merasa haus
dan mudah lapar.
Pasien terpasang infus RL 500 ml / 12 jam di tangan kanan vena brachialis,
pasien terpasang O2 binasal 4 Liter/menit.
Riwayat penyakit terdahulu :
Pasien mengatakan memiliki riwayat DM tipe 2 diketahui sejak 2 tahun yang
lalu dan keluarga tidak ada yang memiliki riwayat DM, pasien rutin minum
obat. Pasien mengatakan selalu rutin melakukan control ke dokter setiap
bulan. Pasien juga memiliki riwayat Hipertensi sejak 2 tahun yang lalu dan
rutin minum obat.
Pasien memiliki riwayat stroke pada Maret 2021 dan mengalami kelemahan
pada ekstremitas kiri.
Riwayat alergi :
Pasien tidak memiliki riwayat alergi terhadap makanan maupun obat.
Pola kesehatan
Kajian persepsi kesehatan – pemeliharaan kesehatan :
Pasien mengatakan memiliki riwayat DM dan hipertensi sejak 2 tahun yang
lalu, pasien rutin minum obat. Pasien mengatakan selalu rutin melakukan
control ke dokter setiap bulan. Pasien juga memiliki riwayat stroke sekitar 3
bulan yang lalu dan rutin control.
Kajian nutrisi metabolic :
Sebelum sakit pasien makan 3 kali sehari dengan menu nasi, sayur dan lauk.
Pasien mengatakan mengurangi kaborhidrat dan tidak mengkonsumsi makanan
yang manis.
Sejak sakit pasien tidak nafsu makan karena merasa mual dan masih ada nyeri
ulu hati. Pasien merasa mudah haus dan cepat lapar.
BB : 70 kg TB : 170 kg IMT : 24,22 (normal)
Kajian pola eliminasi :
Sebelum sakit mempunyai kebiasaan BAB 1-2 x /hari dengan konsistensi
lembek. Untuk BAK pasien mengatakan sering BAK terutama pada malam
hari
Sesudah sakit pasien lebih sering BAK karena pasien selalu merasa haus.
Kajian pola aktivitas dan latihan :
Sebelum sakit semua kebutuhan pasien dapat terpenuhi sendiri dengan bantuan
istri pasien.
Sesudah sakit pasien tampak berbaring di tempat tidur dan keadaan lemah
untuk kebutuhan sehari – hari pasien dibantu oleh keluarga.
Pasien merasa kadang-kadang sesak dan mudah lelah bila beraktivitas
Kajian pola tidur dan Istirahat :
Sebelum sakit pasien memiliki kebiasaan tidur pada malam hari sekitar 5 – 6
jam, terkadang tidur siang sekitar 1 jam
Sesudah sakit pasien sulit untuk tidur dan tidak dapat beristirahat karena
kondisi ruangan yang berisik.
Kajian persepsi sensori :
Sebelum sakit pasien tidak mengalami rasa nyeri
Sesudah sakit pasien mengatakan nyeri ulu hati
Kajian mekanisme koping dan toleransi terhadap stress
Sebelum sakit pasien mampu menyelesaikan segala permasalahan dengan baik
dan dapat mengontrol stress dengan baik.
Sesudah sakit pasien cenderung mudah marah dan stress karena kondisi
tubuhnya saat ini.
B. Pemeriksaan Fisik head
Keadaan umum pasien tampak sakit sedang kesadaran compos mentis.
E : 4 M :6 V : 5
Observasi tanda-tanda vital : TD : 186/96 mmHg MAP : 126 N : 137x/menit
S : 37,5°C Rr : 30x/menit BB: 70 kg TB : 170 cm IMT : 24,22 (normal)
Thorax dan pernapasan :
Inspeksi : bentuk thorax tampak simetris
Palpasi : vocal fremitus : kanan lebih redup dibandingkan kiri
Perkusi : pada paru kanan terdengar lebih redup dibandingkan kiri
Auskultasi : suara napas : ronchi lebih jelas pada paru kanan
Suara ucapan : lebih jelas paru kiri
Suara tambahan : tidak ada
Abdomen :
Inspeksi : bentuk : datar
Bayangan vena : tidak ada
Tonjolan vena : tidak ada
Auskultasi : bising usus 15 x/ menit
Palpasi : tanda nyeri umum : nyeri pada ulu hati
Massa tidak terdapat massa saat dipalpasi
Hidrasi kulit baik,
Nyeri tekan
Hepar : tidak teraba
Lien : tidak teraba

Perkusi : pada bagian infero anterior arcus costae : pekak

Pada bagian kiri : timpani

Motoric 4 3
4 3
C. Pemeriksaan Penunjang
Laboratorium :
Hb : 12,7 LED : 8 Leukosit : 18.590 Ht : 37 Tr : 410.000 Eritrosit : 4,46
Batang : 8 Segmen : 85 limfosit : 2 GDS : 430 mg / dL Na : 138 K : 3,60
Cl : 99 HBa1C 6,5% Antigen SarCov2 : negative
 EKG : ST 137 x / menit
Thorax :
Cor tidak jelas membesar, elongasi aorta.
Infiltrate interstisial ringan perihilar, paracardial paru kanan, mild pneumonia
D. Obat-obatan
Candesartan 16 mg 1 x 1 tab
Bisoprolol 5 mg 2 x 2,5mg
Ranitidine 50 mg 2 x 1 amp (IV)
Ceftriaxone 1 gr 1 x 2 gr drip Nacl 0,9% 100 ml
Ondancentron 8 mg 3 x 1 amp (IV)
Novorapid 3 x 15 unit (SC)
Levemir 1 x 24 unit (SC)

II. ANALISA DATA

DATA ETIOLOGI MASALAH

DS: Resistensi insulin Ketidakstabilan kadar
Pasien mengatakan badan terasa lemas glukosa darah
dan lesu
Pasien mengatakan sering BAK
Pasien mengatakan mulut terasa kering
Pasien mengatakan pusing
DO :
Pasien tampak lesu
Obs.TTV: TD : 186/96 mmHg N :
137x/menit S : 37,5°C
BB : 70 kg TB : 170 cm IMT : 24,22
(normal)
Laboratorium :
GDS : 430 mg / dL HBa1C 6,5 %
Na : 138 K : 3,60 Cl : 99
DS : Adanya hambatan Gangguan pola tidur
Pasien mengatakan sulit tidur dan tidak lingkungan : kebisingan
bisa beristirahat karena kondisi ruangan
berisik
Pasien mengatakan pusing
DO :
Pasien tampak Lelah
Pasien tampak mengantuk
Obs.TTV: TD : 186/96 mmHg N :
137x/menit S : 37,5°C
DS : Adanya gangguan pankreas Nausea
Pasien mengatakan muntah-muntah
Pasien mengatakan Lelah
Pasien mengatakan mual
DO :
Pasien tampak sering BAK
Pasien gelisah
Observasi tanda-tanda vital : TD :
186/96 mmHg N : 137x/menit S :
37,5°C Rr : 30x/menit
EKG: 137 x / menit
DS : Adanya proses infeksi Bersihan jalan napas tidak
Pasien mengatakan batuk sudah 1 efektif
minggu dan dahak tidak bisa
dikeluarkan
Pasien mengatakan ada sesak napas
kadang-kadang
DO :
Pasien tampak sesak kadang-kadang
Observasi tanda-tanda vital : TD :
186/96 mmHg N : 137x/menit S :
37,5°C Rr : 30x/menit
Ronchi + / +
Thorax :
Cor tidak jelas membesar, elongasi
aorta.
Infiltrate interstisial ringan perihilar,
paracardial paru kanan, mild
pneumonia

III. DIAGNOSA KEPERAWATAN

No Diagnosa Keperawatan Nama Jelas

.
1 Ketidakstabilan kadar glukosa darah berhubungan dengan adanya resistensi Ayu
insulin
2 Bersihan jalan napas tidak efektif berhubungan dengan adanya proses infeksi Ayu
3 Nausea berhubungan dengan adanya gangguan pada pankreas Ayu
4 Gangguan pola tidur berhubungan dengan Adanya hambatan lingkungan : Ayu
kebisingan
 IV. RENCANA KEPERAWATAN

Tanggal Diagnosa Keperawatan Hasil yang Diharapkan Rencana Keperawatan Rasional Nama
25/05/2 Ketidakstabilan kadar Setelah dilakukan tindakan Observasi Ayu
1 glukosa darah berhubungan keperawatan dalam waktu 3 x 24 1. Identifikasi penyebab 1. Mengetahui penyebab
dengan adanya resistensi jam hasil yang diharapkan hiperglikemia terjadinya hiperglikemia
insulin kestabilan kadar glukosa darah 2. Identifikasi yang menyebabkan 2. Mengetahui penyebab
DS: meningkat dengan kriteria hasil : kebutuhan insulin meningkat insulin meningkat
Pasien mengatakan badan - Rasa pusing dan lesu 3. Monitor kadar glukosa darah 3. Mengontrol nilai GDS
terasa lemas dan lesu menurun 4. Monitor adanya tanda-tanda 4. Mengetahui adanya
Pasien mengatakan sering - Mulut terasa kering hiperglikemia tanda-tanda
BAK menurun 5. Monitor intake dan output hiperglikemia
Pasien mengatakan mulut - Kadar glukosa dalam darah 6. Monitor adanya keton urine, kadar 5. Memantau intake output
terasa kering membaik (90 – 140 mg/dL) AGD, elektrolit dan tekanan darah 6. Memantau hasil
Pasien mengatakan pusing - Rasa lapar menurun dan frekuensi nadi laboratorium
DO : Terapeutik
Pasien tampak lesu 7. Berikan asupan oral 7. Memonitor intake
Obs.TTV: TD : 186/96 8. Konsultasi dengan medis jika ada
8. Berkonsultasi untuk
mmHg N : 137x/menit S : tanda dan gejala hiperglikemia
penanganan selanjutnya
37,5°C masih atau perburukan
BB : 70 kg TB : 170 cm
IMT : 24,22 (normal)
Laboratorium : Edukasi
 GDS : 430 mg / dL HBa1C 9. Anjurkan monitor kadar glukosa
6,5 % darah secara mandiri 9. Melatih pasien untuk
Na : 138 K : 3,60 Cl : 99 10. Anjurkan kepatuhan terhadap diet memantau GDS secara
dan olah raga mandiri
11. Ajarkan pengelolaan diabetes 10. Memantau kepatuhan
(penggunaan insulin) Novorapid pasien terhadap diit dan
dan Levemir olah raga
Kolaborasi 11. Mengajarkan untuk
12. Kolaborasi untuk pemberian terapi penggunaan insulin di
insulin Novorapid 15 unit, rumah
Levemir 24 unit dan cairan RL 12. Melakukan kolaborasi
500 ml/12 jam dengan DPJP untuk
13. Kolaborasi untuk pemberian diit pemberian terapi
lunak DM 1700 kalori. 13. Melakukan kolaborasi
dengan penata gizi untuk
pengaturan diit pasien
25/05/2 Nausea berhubungan Setelah dilakukan tindakan Observasi Ayu
1 dengan adanya gangguan keperawatan dalam waktu 3 x 24 1. Identifikasi karakteristik muntah 1. Mengetahui karakteristik
pada pancreas jam hasil yang diharapkan tingkat 2. Periksa volume muntah muntah
DS : nausea menurun dengan kriteria 3. Monitor keseimbangan cairan dan 2. Mengetahui jumlah
Pasien mengatakan muntah- hasil : elektrolit muntah
muntah - Perasaan ingin muntah Terapeutik 3. Memantau keseimbangan
 Pasien mengatakan Lelah menurun 4. Control faktor penyebab muntah cairan dan elektrolit
Pasien mengatakan mual - Takikardia membaik (80 – 5. Atur posisi untuk mencegah 4. Memantau faktor yang
DO : 100 x/ menit) aspirasi menjadi penyebab
Pasien tampak sering BAK - Nafsu makan meningkat 6. Pertahankan kepatenan jalan napas muntah
Pasien gelisah 7. Berikan cairan yang tidak 5. Memberikan posisi yang
Observasi tanda-tanda mengandung karbonasi minimal nyaman agar pasien tidak
vital : TD : 186/96 mmHg N 30 menit setelah muntah terjadi aspirasi
: 137x/menit S : 37,5°C Edukasi 6. Mempertahankan posisi
Rr : 30x/menit 8. Anjurkan memperbanyak istirahat pasien agar tidak aspirasi
EKG: 137 x / menit 9. Ajarkan Teknik non farmakologis dan menutupi jalan napas
untuk mengelola muntah 7. Memberikan cairan
Kolaborasi 8. Menganjurkan untuk
10. Kolaborasi untuk pemberian anti beristirahat
emetic Ondancentron 8 mg (IV) 9. Mengurangi rasa ingin
muntah
10. Berkolaborasi dengan
DPJP pemberian terapi
Ondancentron 8 mg
25/05/2 Bersihan jalan napas tidak Setelah dilakukan tindakan Observasi Ayu
1 efektif berhubungan dengan keperawatan selama 3 x 24 jam 1. Monitor pola napas 1. Memantau pola napas
adanya proses infeksi diharapkan bersihan jalan napas 2. Monitor bunyi napas pasien
DS : efektif dengan kriteria hasil 3. Monitor sputum 2. Memantau bunyi napas
Pasien mengatakan batuk - Batuk efektif meningkat Terapeutik pasien
sudah 1 minggu dan dahak - Produksi sputum menurun 4. Posisikan semi fowler atau fowler 3. Memantau adanya
tidak bisa dikeluarkan - Frekuensi napas membaik 5. Berikan minum hangat produksi sputum pada
Pasien mengatakan ada (12 – 20 x/menit) 6. Lakukan fisioterapi dada pasien
sesak napas kadang-kadang 7. Berikan oksigen binasal 4 liter per 4. Supaya pasien tidak
DO : menit merasa sesak napas
Pasien tampak sesak Edukasi 5. Agar memberikan rasa
kadang-kadang 8. Anjurkan asupan cairan 2000 ml / hangat sehingga dahak
Observasi tanda-tanda hari bisa keluar
vital : TD : 186/96 mmHg N 9. Ajarkan Teknik batuk efektif 6. Membantu mengeluarkan
: 137x/menit S : 37,5°C Kolaborasi dahak
Rr : 30x/menit 10. Kolaborasi pemberian 7. Supaya kenutuhan
Ronchi + / + bronkodilator oksigen pasien terpenuhi
Thorax : dan sesak berkurang
Cor tidak jelas membesar, 8. Kebutuhan cairan
elongasi aorta. terpenuhi dengan baik
Infiltrate interstisial ringan 9. Membantu untuk
perihilar, paracardial paru mengelurrakan dahak
kanan, mild pneumonia 10. Memberikan terapi untuk
mengencerkan dahak
 I. IMPLEMENTASI
Nama / Umur : Tn. T / 67 tahun
Ruangan / Kamar : Ns.D / 319.1

Tanggal Waktu DP Implementasi Keperawatan Nama Jelas

26/05/2 14.00 1,3 Monitor tanda-tanda vital Ayu
1 Hasil : obs. TD : 165 / 80 MmHg N : 124x/menit S : 37°c
RR : 24x/menit
16.00 Melakukan monitor intake dan output
Hasil : pasien terpasang infus RL 500 ml / 12 jam
Intake: 750 cc urine: 700cc balance cairan: + 50
16.30 Memonitor hasil laboratorium kadar glukosa darah ,
elektrolit
Hasil : GDS : 249 Mg/dL Na : 138 K : 3,60 Cl : 99
17.00 Memberikan terapi insulin sebelum makan
Hasil : terapi Novorapid 15 unit per sub cutan sudah
disuntikkan, pasien tidak ada keluhan
20.00 Memberikan suntikan Levemir
Hasil : menyuntikkan terapi Levemir 24 unit per sub
cutan
26/05/2 2 Melakukan identifikasi penyebab adanya muntah Ayu
1 Hasil : pasien mengatakan tiba-tiba ada rasa ingin muntah
setelah makan
Mengatur posisi pasien
Hasil : memberikan pasien posisi semi fowler dan pasien
merasa nyaman
Memberikan terapi antiemetic kepada pasien
Hasil : menyuntikkan terapi Ondancentron 8 mg (IV)
Memotivasi pasien untuk makan sore
Hasil : pasien sudah menghabiskan makan sore ¼ porsi
27/05/2 1,3 Monitor tanda-tanda vital
1 Hasil : obs. TD : 155 / 80 MmHg N : 115x/menit S : 36°c
RR : 20x/menit
Memonitor hasil laboratorium kadar glukosa darah
Hasil : GDS : 160 Mg/dL
 Memberikan terapi insulin sebelum makan
Hasil : terapi Novorapid 15 unit per sub cutan sudah
disuntikkan, pasien tidak ada keluhan
Memberikan suntikan Levemir
Hasil : menyuntikkan terapi Levemir 24 unit per sub
cutan
Melakukan monitor intake dan output
Hasil : pasien terpasang infus RL 500 ml / 12 jam
Intake: 900cc urine: 750cc balance cairan: + 150
2 Mengatur posisi pasien
Hasil : memberikan pasien posisi semi fowler dan pasien
merasa nyaman
Memberikan terapi antiemetic kepada pasien
Hasil : menyuntikkan terapi Ondancentron 8 mg (IV)
Memotivasi pasien untuk makan sore
Hasil : pasien sudah menghabiskan makan sore ¾ porsi

II. EVALUASI
Nama / Umur : Tn. T / 67 tahun
Ruangan / Kamar : Ns.D / 319.1

Tanggal Evaluasi Keperawatan Nama Jelas

26/05/21 S : pasien mengatakan lemas berkurang dan pusing Ayu
berkurang
Pasien mengatakan rasa haus yang berlebih sudah
berkurang dan rasa lapar berkurang
O : pasien tampak sakit sdg kes cm, akral teraba hangat
Obs.ttv : TD : 165 / 80 MmHg N : 124x/menit S : 37°c
RR : 24x/menit
GDS : 249 mg/dL
A : ketidakstabilan glukosa darah belum teratasi
P : intervensi 1 sampai dengan 12 dilanjutkan
26/05/21 S : pasien mengatakan muntah dan mual sudah Ayu
berkurang
 Pasien mengatakan napsu makan sudah mulai ada
O : pasien menghabiskan makan sore sekitar ¼ porsi
Pasien tampak lebih bugar
Obs.ttv : TD : 165 / 80 MmHg N : 124x/menit S : 37°c
RR : 24x/menit
A : nausea belum teratasi
P : intervensi 1 sampai dengan 10 dilanjutkan
26/05/21 S : pasien mengatakan sesak berkurang dan batuk masih Ayu
ada
Pasien mengatakan dahak masih sulit keluar
O : pasien tampak tenang
Obs.ttv : TD : 165 / 80 MmHg N : 124x/menit S : 37°c
RR : 24x/menit
A : bersihan jalan napas belum teratasi
P : intervensi 1 sampai 10 dilanjutkan
27/05/21 S : pasien mengatakan lemas dan pusing sudah tidak ada Ayu
Pasien mengatakan rasa haus yang berlebih sudah
berkurang dan rasa lapar berkurang
O : pasien tampak sakit sdg kes cm, akral teraba hangat
Obs.ttv : TD : 155 / 80 MmHg N : 115x/menit S : 36°c
RR : 20x/menit
GDS : 160 mg/dL
A : ketidakstabilan glukosa darah teratasi sebagian
P : intervensi 1 sampai dengan 12 dilanjutkan
27/05/21 S : pasien mengatakan muntah tidak ada dan mual sudah Ayu
jauh berkurang
Pasien mengatakan napsu makan sudah meningkat
O : pasien menghabiskan makan sore sekitar ¾ porsi
Pasien tampak lebih bugar dan bertenaga
Obs.ttv : TD : 155 / 80 MmHg N : 115x/menit S : 36°c
RR : 20x/menit
A : nausea teratasi sebagian
P : intervensi 1 sampai dengan 10 dilanjutkan
27/05/21 S : pasien mengatakan sesak tidak ada dan batuk masih Ayu
ada
Pasien mengatakan dahak sudah bisa keluar
O : pasien tampak tenang
Pasien tampak tidak sesak
Obs.ttv : Obs.ttv : TD : 155 / 80 MmHg N : 115x/menit
S : 36°c RR : 20x/menit
A : bersihan jalan napas teratasi sebagian
P : intervensi 1 sampai 10 dilanjutkan