IPD-42

OSLER
Pembimbing/ penguji : dr. Hendra D. K. Sp. PD

Disusun oleh:
Brian Yeremia (112019020)
Ilmu penyakit dalam Rsud koja
Fakultas Kedokteran UKRIDA
Periode 23 may – 30 july 2022
 IDENTITAS PASIEN Keluhan Utama

Nama : Ny. L • BAB cair lebih dari 7x

Usia : 62 tahun

No RM : 00269364

Alamat : Jln . Sungai Landak

Pendidikan : IRT

Masuk RS :09 Juli 2022

RIWAYAT PENYAKIT
SEKARANG
Sejak 2 hari SMRS pasien mengeluh BAB cair, terus menerus lebih dari 7x, belum ada
perubahan, sudah minum obat warung.

2 hari SMRS malamnya pasien mengatakan perut terasa melilit, tidur pun terganggu dan
lemas akibat keluhan yang dirasa pasien

1 hari SMRS pasien mengeluh menjadi mual dan muntah 4-5x. Pasien kemudian berobat ke
IGD. Dan dengan hasil tanda – tanda vital TD: 151/93,HR: 105, RR: 20, S: 36 0C, SPO2= 99%

Pasien memang memiliki Riwayat hipertensi dan vertigo . Pasien menyukai makanan yang
pedas dan berminyak dan menyukai cemilan gorengan dengan memakan cabainya
 Riwayat Penyakit Dahulu Riwayat Penyakit Keluarga Riwayat Sosial

• Menggunakan BPJS
DM, asma, alergi, TB paru, kanker
Pasien baru pertama kali • Pasien menikah
disangkal oleh pasien . Hipertensi
mengalami keluhan seperti ini • Tidak bekerja
pada ibu dan ayah pasien.
• Pasien tidak merokok
PEMERIKSAAN FISIK
Tanggal : 12/07/2022
Compos mentis, tampak sakit sedang
 TD : 115/74 mmHg
 FN : 81 x/menit
 FP : 20 x/menit,
 S : 36,8oC
 BB : 45 kg
 TB : 148 cm
 IMT : 20,45 kg/m2 (normal range)
Organ Pemeriksaan

Mata Konjungtiva tidak anemis , sclera anikterik

Mulut Bibir tampak kering

Leher JVP 5+0 cmH2O, KGB tidak teraba membesar

Jantung Bunyi jantung I-II normal, tidak ada gallop dan murmur

Paru Vesikular/vesikular, tidak terdapat wheezing

Abdomen Datar lemas, nyeri tekan (+) LUQ, hepar dan limpa tidak teraba, Shifting dullness (-), fluid wave (-)

Ekstremitas Akral hangat, CRT < 3’’, ada edema pada extremitas superior, dan inferior
 Pemeriksaan penunjang

Darah lengkap
Fungsi ginjal
• Hemoglobin: 13 g/dL • Ureum : 10.9 mg/dL(rendah)
• Hematokrit : 38.6 % • Kreatinin : 0.66 mg/dL
• GDS : 114 mg/dL
• Leukosit : 10.22 /mm3
• Trombosit : 241 /mm3

Pada tanggal 09-07-2022

 Resume

Sejak 2 hari SMRS pasien mengeluh BAB cair, terus menerus lebih dari 7x, belum ada
perubahan, sudah minum obat warung.
2 hari SMRS malamnya pasien mengatakan perut terasa melilit, tidur pun terganggu dan
lemas akibat keluhan yang dirasa pasien
1 hari SMRS pasien mengeluh menjadi mual dan muntah 4-5x. Pasien kemudian berobat
ke IGD.
Pasien memang memiliki Riwayat hipertensi dan vertigo . Pasien menyukai makanan yang
pedas dan berminyak dan menyukai cemilan gorengan dengan memakan cabainya
DAFTAR MASALAH
1. DIARE AKUT CAIR OSMOTIK
Dasar diagnosis diare akut berdasarkan dari anamnesis didapatkan diare selama 3 hari terus menerus lebih dari 7x disertai dengan
nausea, vomitus, malaise dan tenesmus, nyeri LUQ dengan onset yang cepat dan mendadak. Pada pemeriksaan fisik ditemukan
bibir tampak kering, nyeri tekan LUQ (+). Pada pasien tidak terdapat demam, BAB berdarah dan juga tidak adanya lendir. Diare
akut osmotik pada kasus ini berdasarkan penyebabnya diduga akibat adanya peradangan yang disebabkan oleh rangsangan makanan
pedas dimana disebabkan oleh tingginya tekanan osmotik di dalam lumen usus yang menarik cairan dari intraseluler ke dalam
lumen usus , cairan yang meningkat menyebabkan dorongan di lumen usus yang menyebabkan diare. Dehidrasi pada kasus ini
termasuk ke dalam dehidrasi ringan dengan gambaran klinis pasien suara serak, bibir kering, belum ada tanda pre-syok.

Rencana terapi
Rencana diagnostik
1. Inj. Omeprazole 2x40 mg vial
1. Pemeriksaan elektrolit: untuk
2. Inj. Ondansetron 3x4mg vial
mengetahui adanya kadar kalium yang
3. Atalpugite 3x600mg po jika masih diare
rendah yang menunjukkan hipokalemi
4. Infus NaCL 0.9% 4 kolf per 24 jam
2. Rapid antigen : mendeteksi rotavirus
(1500 ml+ (25ml x (bb- 20 (kg)) =
1500+625= 2125 ml/24jam
Rencana edukasi
1. Perlu dijelaskan pasien menderita diare
akut sehingga harus dipasangkan cairan
intravena
2. Pasien perlu dijelaskan
untukmenghindari makanan-makanan
pedas
3. perlu dijelaskan mengapa harus
menghindari minuman yang mengandung
gas,kafein dan alkohol serta susu sapi
4. Makan makanan yang mudah dicerna
2. HIPERTENSI DERAJAT I
Dasar diagnosis ditegakkan mulai dari anamnesis apabila pasien mengaku bahwa didiagnosa mengidap hipertensi. Hasil
pemeriksaan tekanan darah pasien saat datang meningkat yaitu 151/ 93 mmHg. Menurut Klasifikasi JNC VIII, pasien mengalami
hipertensi derajat I. Komplikasi dari hipertensi pada kasus ini dapat menyebabkan terjadinya gangguan ginjal kronik. Penyakit ini
adalah diagnosa pasti pasien. (sudah teratasi)

Rencana diagnostik Rencana terapi Rencana edukasi

• Ulangi pemeriksaan tekanan darah • Minum obat secara teratur

setiap 24 jam • Batasi asupan garam
• amlodipin tablet 5mg x 1
• EKG untuk melihat apakah ada • Mengelola stres
komplikasi pada jantung • Istirahat yang cukup
 Kesimpulan

Kasus ini adalah seorang Wanita usia 62 tahun dengan diare cair osmotic dan memiliki Riwayat
hipertensi. Tujuan dari perawatan adalah untuk menghilangkan keluhan BAB cair, dan dehidrasi pada
pasien yang disebabkan oleh kehilangan cairan pada pasien , dan untuk menjaga cairan intravascular tetap
cukup agar menghindari komplikasi syok. Dan juga untuk menjaga tensi pasien agar tetap stabil dan tidak
meningkat.
Prognosis

Ad vitam : Dubia ad bonam

Ad functionam : Dubia ad bonam
Ad sanationam : Dubia ad bonam
TERIMA KASIH