ASUHAN KEPERAWATAN PADA PASIEN Ny.

DENGAN CKD DI RUANG TERATAI

RSUD BANYUMAS

Disusun Oleh :

Puput Maelani

2211040130

PROGRAM STUDI PENDIDIKAN PROFESI NERS

FAKULTAS ILMU KESEHATAN

UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH PURWOKERTO

2022
 PENGKAJIAN KEPERAWATAN

1. Biodata Pasien
Nama : Ny. S
Umur : 60 th
Agama : Islam
Pendidikan : SD
Status Pernikahan : Menikah
Alamat : Karangsari, Adipala, Cilacap
Tanggal Masuk : 4 Desember 2022
Tanggal Pengkajian : 5 Desember 2022
2. Keluhan Utama
Pasien mengatakan badan pegal-pegal dan masih terasa bengkak, sesak
nafas berkurang.
3. Riwayat Penyakit :
a. Riwayat Penyakit Sekarang :
Pasien datang ke RS dengan keluhan sesak nafas memberat 3 hari
sebelum masuk RS, pasien mengeluh badannya bengkak sejak 2 bulan
terakhir. Pasien dengan riwayat post HD 2x, keadaan umum : lemah.
GCS : E4M6V5, pemeriksaan fisik TTV : TD = 153/87 mmHg, N =
83x/menit, RR = 20x/menit, S = 36,8 C, SpO2 = 98% NK 3-5 lpm.
b. Riwayat Penyakit Dahulu :
Keluarga pasien mengatakan ada riwayat hipertensi, DM, CHF.
c. Riwayat Penyakit Keluarga :
Keterangan :

= laki-laki = pasien

= perempuan = tinggal serumah

4. Pemerikasaan Bio, Psiko, Sosio, SpiritualPemerikasaan Biologis (Fisik

Persistem)
a. Sistem pernafasan
DS : pasien mengatakan sesak nafas berkurang
DO : pasien tampak bisa lepas pasang O2
RR = 20x/menit, SpO2 = 98% NK 3-4 lpm
Inspeksi dada : simetris
Retraksi : tidak ada
Suara nafas : vesikuler
b. Sistem kardiovaskuler dan hematology
DS : pasien mengatakan memiliki tekanan darah tinggi
DO : TD = 153/87 mmHg, Hb = 12, CRT = < 2 detik
Bunyi jantung : reguler
c. Sistem pencernaan
DS : keluarga pasien mengatakan nafsu makan sedikit berkurang, pasien
menghabiskan setengah porsi. Pasien mengatakan belum BAB sejak 4
hari yang lalu.
DO :
BB : 65 kg
TB : 155 cm
IMT : 27 status gizi overweight
d. Sistem penginderaan
Penciuman : hidung simetris, tidak ada sekret, dapat mencium/membau
Penglihatan : konjungtiva anemis, pupil isohor, terdapat reflek cahaya
Pendengaran : telinga kanan kiri simetris, dapat mendengar normal
Pengecapan : lidah berwarna merah muda pucat, dapat merasakan rasa
 Perabaan : normal, dapat merasakan sentuhan
e. Sistem perkemihan
DO : pasien terpasang DC dan pampers
BAK : ± 2-3x/hari
Warna urin : kuning keruh
Volume urin : 200 – 1200 mL/hari
f. Sistem endokrin
DS : pasien mengatakan memiliki riwayat DM
Mukosa bibir kering
GDS : 311
g. Sistem integumen
Pasien tampak bengkak kaki dan tangannya
Wana kulit : kuning langsat
Turgor kulit : < 2 detik
Akral teraba hangat
Suhu : 36,8 C
h. Sistem persyarafan
Kesadaran composmentis
GCS = E4M6V5
i. Sistem musculoskeletal
DS : pasien mengatakan bisa menggerakan kaki dan tangan tapi masih
terasa lemas saat berjalan.
ADL : dibantu sebagian
j. Sistem imunitas
DS : pasien mengatakan tidak memiliki gangguan sistem imun.

Pemerikasaan Psiko, Sosio, Spiritual

a. Hubungan factor psikologis terhadap penyakit klien
Pasien mengatakan harus merasa sabar dan menerima keadaanya saat ini
b. Hubungan factor social terhadap penyakit klien
Pasien mengatakan di lingkungan rumah berhubungan baik dengan tetangganya.
c. Hubungan faktor spiritual terhadap penyakit klien
Keluarga pasien mengatakan sholat 5 waktu, tetapi saat sakit jadi terhambat.
5. Pemerikasaan penunjang (bila ada)

Tgl Jenis Pemeriksaan Hasil Nilai Normal Intepretasi

5/1/2023 Hemoglobin 12 Normal
BUN 57 mg/dL 6 – 20 Tidak Normal
Kreatinin 5,14 mg/dL 0,60 – 1,30 Tidak Normal
Cl 106 mEq/L 98 – 107 Normal
K 4,8 mEq/L 3,5 – 5,1 Normal
Na 144 mEq/L 136 – 145 Normal
Albumin 2,2 g/dL 3,4 – 5,0 Tidak Normal
Hematokrit 34 % 36 – 48 Tidak Normal
Trombosit 177 103/uL 150 – 450 Normal
Leukosit 8,34 103/uL 5 – 13,50 Normal

6. Terapi Obat
Isosorbid dinitrat 3x1 tab
Valsartan 2x1 tab
Amlodipin 1x1 tab
Furosemid 3x1 amp
 ANALISA DATA

Tanggal/Jam Data Fokus Problem Etiologi

5/1/2023 DS : Risiko Perfusi Disfungsi
• Pasien mengatakan lemas dan Renal Tidak ginjal
pusing Efektif
• Pasien mengatakan sesak
berkurang
DO :
• Kesadaran composmentis
• Pasien tampak badan bengkak
• Pasien terpasang DC
• BUN = 57 mg/dL
• Kreatinin = 5,14 mg/dL
• UOP = 200 – 1200 mL/hari

5/1/2023 DS : Risiko Ketidaktepatan

• Pasien mengatakan memiliki Ketidakstabilan pemantauan
riwayat gula darah tinggi/DM kadar glukosa glukosa darah
• Pasien mengatakan minum air darah
kurang
DO :
• Pasien tampak pucat
• Bibir mukosa kering
• Gula darah tinggi
• GDS pagi = 311

DIAGNOSA KEPERAWATAN
1. Risiko Perfusi Renal Tidak Efektif b/d disfungsi ginjal
2. Risiko Ketidakstabilan kadar glukosa darah b/d Ketidaktepatan
pemantauan glukosa darah
 INTERVENSI KEPERAWATAN

No. Dx Tujuan dan Kriteria Hasil Intervensi Rasional Nama/ttd

Keperawatan
1 Risiko Perfusi Setelah dilakukan tindakan 3x24 Manajemen Cairan Puput M
Renal Tidak jam diharapkan Risiko Perfusi O:
Efektif b/d Renal Tidak Efektif dapat 1. Monitor status hidrasi
disfungsi teratasi dengan kriteria hasil : 2. Monitor UOP
ginjal Perfusi Renal 3. Monitor hasil lab
Kriteria Awal target T:
Kadar kreatinin 2 4 4. Catat intake-output dan
Kadar urea 2 4 hitung balans cairan 24
nitrogen dalam jam
darah 5. Berikan asupan cairan
Ket : 6. Berikan cairan intravena
1. Memburuk
K:
2. Cukup memburuk
3. Sedang
7. Kolaborasi pemberian
4. Cukup membaik diuretik (furosemid)
5. Membaik
No. Dx Tujuan dan Kriteria Hasil Intervensi Rasional Nama/ttd
Keperawatan
2 Risiko Setelah dilakukan tindakan 3x24 Manajemen Hiperglikemia Puput M
Ketidakstabilan jam diharapkan Risiko O:
kadar glukosa ketidakstabilan kadar glukosa 1. Monitor kadar glukosa
darah b/d darah dapat teratasi dengan darah
Ketidaktepatan kriteria hasil : 2. Monitor tanda dan
pemantauan Kestabilan kadar glukosa darah gejala hiperglikemia
glukosa darah Kriteria Awal target 3. Monitor intake dan
Kadar glukosa 2 4 output cairan
dalam darah T:
Ket : 4. Berikan asupan cairan
1. Memburuk oral
2. Cukup memburuk E:
3. Sedang
5. Anjurkan monitor kadar
4. Cukup membaik
5. Membaik glukosa secara mandiri
6. Anjurkan pengelolaan
diabetes (penggunaan
insulin, obat oral)
K:
7. Kolaborasi pemberian
insulin
8. Kolaborasi pemberian
cairan IV
 IMPLEMENTASI DAN EVALUASI KEPERAWATAN

Tgl/Jam Dx Kep Implementasi Evaluasi Nama/ttd

5/1/2023 1 1. Memonitor status hidrasi
2. Memonitor UOP
3. Memonitor hasil lab
4. Mencatat intake-output dan hitung
balans cairan 24 jam
5. Memberikan asupan cairan
6. Memberikan cairan intravena
7. Menngkolaborasi pemberian diuretik
(furosemid)
S = pasien mengatakan pusing, badan Puput
bengkak, sesak berkurang
O:
• Kesadaran composmentis
• Pasien tampak badan bengkak
• Pasien terpasang DC
• BUN = 57 mg/dL
• Kreatinin = 5,14 mg/dL
• UOP = 200 – 1200 mL/hari

A : masalah belum teratasi

Kriteria Awal target
Kadar kreatinin 2 4
Kadar urea 2 4
nitrogen dalam
darah

P : lanjutkan intervensi
 Tgl/Jam Dx Kep Implementasi Evaluasi Nama/ttd
6/1/2023 1 1. Memonitor status hidrasi S = pasien mengatakan pusing, badan Puput
2. Memonitor UOP masih bengkak
3. Memonitor hasil lab O:
4. Mencatat intake-output dan hitung • Kesadaran composmentis
balans cairan 24 jam • Pasien tampak badan bengkak
5. Memberikan asupan cairan • Pasien terpasang DC
6. Memberikan cairan intravena • BUN = 57 mg/dL
7. Menngkolaborasi pemberian diuretik • Kreatinin = 5,14 mg/dL
(furosemid) • UOP = 200 – 1200 mL/hari

A : masalah belum teratasi

Kriteria Awal target
Kadar kreatinin 2 4
Kadar urea 2 4
nitrogen dalam
darah

P : lanjutkan intervensi
 Tgl/Jam Dx Kep Implementasi
7/1/2023 1 1. Memonitor status hidrasi
2. Memonitor UOP
3. Memonitor hasil lab
4. Mencatat intake-output dan hitung
balans cairan 24 jam
5. Memberikan asupan cairan
6. Memberikan cairan intravena
7. Menngkolaborasi pemberian diuretik
(furosemid)
Evaluasi Nama/ttd
S = pasien mengatakan badan pegal- Puput
pegal, bengkak berkurang, pasien
mengatakan belum BAB sejak 4 hari yg
lalu
O:
• Kesadaran composmentis
• Pasien tampak badan bengkak
• Pasien terpasang DC
• BUN = 57 mg/dL
• Kreatinin = 5,14 mg/dL
• UOP = 200 – 1200 mL/hari

A : masalah belum teratasi

Kriteria Awal target
Kadar kreatinin 2 4
Kadar urea 2 4
nitrogen dalam
darah

P : lanjutkan intervensi
 Tgl/Jam Dx Kep Implementasi Evaluasi Nama/ttd
5/1/2023 2 1. Memonitor kadar glukosa darah S : Pasien mengatakan memiliki riwayat Puput
2. Memonitor tanda dan gejala gula darah tinggi/DM, Pasien
hiperglikemia mengatakan minum air kurang
3. Memonitor intake dan output cairan DO :
4. Memberikan asupan cairan oral • Pasien tampak pucat
5. Menganjurkan monitor kadar glukosa • Bibir mukosa kering
secara mandiri • Gula darah tinggi
6. Menganjurkan pengelolaan diabetes • GDS pagi = 311
(penggunaan insulin, obat oral)
7. Mengkolaborasi pemberian insulin A : masalah belum teratasi
8. Mengkolaborasi pemberian cairan IV Kriteria Awal target
Kadar glukosa 2 4
dalam darah

P : lanjutkan intervensi
 Tgl/Jam Dx Kep Implementasi Evaluasi Nama/ttd
6/1/2023 2 1. Memonitor kadar glukosa darah S : Pasien mengatakan memiliki riwayat Puput
2. Memonitor tanda dan gejala gula darah tinggi/DM, Pasien
hiperglikemia mengatakan minum air kurang
3. Memonitor intake dan output cairan DO :
4. Memberikan asupan cairan oral • Pasien tampak pucat
5. Menganjurkan monitor kadar glukosa • Bibir mukosa kering
secara mandiri • Gula darah tinggi
6. Menganjurkan pengelolaan diabetes • GDS pagi = 432
(penggunaan insulin, obat oral)
7. Mengkolaborasi pemberian insulin A : masalah belum teratasi
8. Mengkolaborasi pemberian cairan IV Kriteria Awal target
Kadar glukosa 2 4
dalam darah

P : lanjutkan intervensi
 Tgl/Jam Dx Kep Implementasi Evaluasi Nama/ttd
7/1/2023 2 1. Memonitor kadar glukosa darah S : Pasien mengatakan memiliki riwayat Puput
2. Memonitor tanda dan gejala gula darah tinggi/DM, Pasien
hiperglikemia mengatakan minum air kurang
3. Memonitor intake dan output cairan DO :
4. Memberikan asupan cairan oral • Pasien tampak pucat
5. Menganjurkan monitor kadar glukosa • Bibir mukosa kering
secara mandiri • Gula darah tinggi
6. Menganjurkan pengelolaan diabetes • GDS pagi = 334
(penggunaan insulin, obat oral)
7. Mengkolaborasi pemberian insulin A : masalah belum teratasi
8. Mengkolaborasi pemberian cairan IV Kriteria Awal target
Kadar glukosa 2 4
dalam darah

P : lanjutkan intervensi