ASUHAN KEPERAWATAN PADA NY.

E DENGAN STROKE PIS DI RUANG

HCU
RSUD PALABUHANRATU

Disusun Untuk Memenuhi Tugas Mata Kuliah Keperawatan Kritis

Pada Program Profesi Ners Sekolah Tinggi Ilmu Kesehatan Sukabumi

Disusun Oleh :
Ahmad Winaldi Leonata
C1AC22011

PROGRAM STUDI PROFESI NERS

SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN SUKABUMI
2022-2023
ASUHAN KEPERAWATAN PADA NY.E DENGAN STROKE PIS DI RUANG
HCU
RSUD PALABUHANRATU

Hari/tanggal : Kamis, 17 Nonember 2022

Jam : 10.00 wib
Ruang : HCU
Pengkaji : Ahmad Winaldi Leonata

A. PENGKAJIAN

1. BIODATA
Identitas Pasien
Nama : Ny. E
Umur :51 Tahun
Jenis kelamin : Perempuan
Agama : Islam
Pendidikan : SD
Pekerjaan : Ibu rumah tangga
Suku Bangsa : Sunda
Status Perkawinan : Kawin
Alamat : Marinjung / Cikakak
Tanggal Masuk RS : 15 November 2022
No.RM : 035273
Diagnosa Medis : Stroke Pis

Identitas Penanggung Jawab

Nama : Tn. A
Umur : 55 Tahun
 Jenis kelamin : Laki-laki
Agama : Islam
Pendidikan : SMA
Pekerjaan : Wiraswasta
Alamat : Marinjung / Cikakak
Hubungan dengan klien : Suami

2. RIWAYAT KESEHATAN
a. Keluhan Utama
Keluarga mengatakan klien dibawa ke RSUD Palabuhanratu karena
mengalami penurunan kesadaran
b. Riwayat Penyakit Sekarang
Pada tanggal 15 November 2022 pukul 08:00 WIB pasien dibawa oleh
keluarga ke IGD RSUD Palabuhanratu dengan keluhan muntah-muntah
kemudian mengalami penurunan kesadaran, tidak bisa gerak, tidak bisa
makan dan mengalami penurunan kesadaran. Kemudian pasien mengalami
perburukan GCS=E2M4V2 dengan SPO2 : 94%, lalu dibawa ke ruang
HCU untuk tindakan selanjutnya. Pasien masuk ke ruang HCU pada 17
November 2022 dengan terpasang Non Rebriting Mask, NGT dan folley
catheter.
c. Riwayat Penyakit Dahulu
Keluarga mengatakan klien memiliki riwayat penyakit hipertensi
d. Riwayat Penyakit Keluarga
Keluarga mengatakan dalam anggota keluarganya tidak memiliki riwayat
penyakit yang sama
e. Riwayat Alergi
Keluarga klien mengatakan bahwa klien tidak mempunyai riwayat alergi.
3. PENGKAJIAN PRIMER

- Airway
Pada saat dilakukan pengkajian jalan nafas, tidak terdapat sumbatan jalan
nafas,
- Breathing
Terpasang oksigen non rebriting mask 15 lpm, RR 28x/menit, SPO2 94%
- Circulation
Nadi 60x/menit, tekanan darah 200/120 mmHg, ekstremitas hangat, warna
kulit tidak ada tanda sianosis, crt < 2 detik, mukosa bibir kering.
- Disability
Tingkat kesadaran pasien Somnolen dengan GCS E2 V2 M4
- Exposure
Tidak ditemukan luka trauma di bagian tubuh pasien, suhu 37,30C
- Foley cateter
Pasien terpasang kateter dengan urine 6 jam sebanyak 400 cc
- Gastric tube
Pasien terpasang NGT untuk membantu pemberian makanan dan obat-obatan
- Heart monitor
Pasien terpasang heart monitor TD : 200/120 mmHg. Nadi 60x/menit

4. PENGKAJIAN SEKUNDER
a. TTV
1) Kesadaran : E2M4V2
2) Kondisi klien secara umum : somnolen
3) Tanda-tanda vital : TD : 200/120 mmHg
N : 60 x/mnt
RR : 28 x/mnt
SPO2 : 94%
S : 37,3°C
b. Pemeriksaan Fisik Head To Toe
1) Kepala : Simetris, tidak ada bekas luka, warna rambut hitam,
distribusi rambut merata.
2) Wajah : Tidak ada bekas luka, simetris, bersih, tampak pucat, tidak
edema
3) Mata : Mata kiri dan kanan simetris, pupil isokor, bersih.
4) Hidung : Lubang hidung kiri dan kanan simetris, pernafasan tidak
efektif, terpasang oksigen Non Rebriting Mask 15 lpm, terpasang
NGT
5) Telinga : Telinga kiri dan kanan simetris, tidak terdapat pengeluaran
cairan atau darah, bersih
6) Mulut : Mukosa bibir kering, tidak ada deviasi trakea, gigi lengkap
7) Leher : Tidak terdapat pembengkakan kelenjar getah bening, tidak
ada pembengkakan tiroid, tidak ada bekas luka, simetris.
8) Dada :pergerakan dada simetris, tidak terdapat suara nafas tambahan,
RR: 25x/Menit
9) Abdomen : Simetris, tidak ada distensi abdomen, saat diperkusi
tympani.
10) Punggung : Bersih, simetris, tidak ada bekas luka.
11) Kulit : Turgor kulit > 2 detik, Suhu : 37,3oc.
12) Ekstermitas
- Ekstermitas Atas : Tangan kiri dan kanan Simetris, akral teraba
dingin,, Terpasang infus ditangan kana, CRT > 2 detik
- Ekstermitas Bawah : Kaki kiri dan kanan Simetris, akral teraba
hangat, CRT > 2 detik, kekuatan otot 2 2
2 3
13) Genetalia : Terpasang folley catheter.
5. PENGKAJIAN AKTIVITAS DAILY LIVING
a. Kebutuhan Nutrisi
Pemberian nutrisi enteral susu 3 x 120 cc
b. Pola eliminasi :
BAK menggunakan folley catheter, urine (+) 300 cc / 6 jam berwarna
kuning khas. Klien belum BAB
c. Kebutuhan istirahat tidur :
Tidak terkaji karena pasien dalam keadaan penurunan kesadaran
d. Kebutuhan rasa aman dan nyaman dan biopsikososio dan spiritual pasien
Seluruh pemenuhan kebutuhan rasa aman nyaman, biopsikososio dan
spiritual klien dibantu oleh perawat dan keluarga
e. Tingkat ketergantungan
Seluruh pemenuhan kebutuhan klien dibantu oleh perawat

6. PEMERIKSAAN PENUNJANG
Tanggal Pemeriksaan 15 November 2022
Hasil Pemeriksaan Laboratorium Klinik
Pemeriksaan Hasil Satuan Nilai Rujukan
KIMIA KLINIK
Ureum 20 Mg/dl 13 ~ 45
Kreatinin 0.4 Mg/dl 0.7 ~ 1.3

Pemeriksaan Hasil Satuan Nilai Normal

Hemoglobin 13,3 g/dL 12.0 ~ 16.0

Lekosit 11,473 /uL 4,000 ~ 10,000

Hematokrit 43 % 37 ~ 47
 Trombosit 285,000 /uL 150,000 ~ 450,000

Eritrosit 5,31 Juta/mm3 4,2~5,4

Golongan Darah
+ Rhesus
Golongan Darah A+

Kimia Klinik

Albumin 3.1 g/dl 3.5~5.2

GDS 133 Mg/dl <180

Imunoserologi

HBS Ag Rapid Non Reaktif

Anti HCV Non Reaktif COI

Anti HIV Negatif

7. PENGOBATAN
Cara
No. Nama Obat Dosis
Pemberian
1 RL 2500 cc/24 jam Iv
2 Manitol 20% /8 jam Iv
3 Cifilocin 2x250 mg Iv
4 Mecobalamin 2x500 mg Iv
5 Sucralfat syr 3x1 Po
7 Amlodipin 1x10 mg Po
8 Candesatran 1x16 mg Po
 9 Bisoprolol 1x5 mg Po
10 Glaucela 3x250 mg Po
11 OMZ 2x1 Iv

B. ANALISA DATA
No Data Etiologi Problem

1 DS: - Stroke Perubahan perfusi

DO: jaringan serebral
- Kesadaran somnolen Infark serebral
- GCS E2M4V2
- TD: 200/120 perubahan perfusi
N : 60 x/m jaringan serebral
RR : 28 x/m
S: 37,3 °C
SPO2 94%

2 DS : Keluarga mengatakan Stroke Ketidakseimbangan

klien muntah – muntah saat nutrisi kurang dari
dirumah Infark serebral kebutuhan tubuh
DO :
- Kesadaran somnolen I perubahan perfusi
- GCS E2M4V2 jaringan serebral
- Terpasang NGT
koma

Intake nutrisi tidak

adekuat

Ketidakseimbangan
nutrisi kurang dari
kebutuhan tubuh
 3 DS : Perawatan anggota Koping keluarga tidak
Keluarga mengatakan keluarga dengan efektif
cemas tentang keadaan kondisi kritis
klien saat ini
DO : Cemas
Keluarga mengatakan
keadaan klien semakin Takut kehilangan
memburuk dikarenakan orang yang dicintai
keadaan klien belum
Koping keluarga tidak
membaik
efektif

C. DIAGNOSA KEPERAWATAN
1. Perubahan perfusi jaringan serebral b.d infark serebral
2. Ketidakseimbangan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh b.d intake nutrisi tidak
adekuat
3. Koping keluarga tidak efektif b.d cemas tentang keadaan orang yang dicintai
 D. INTERVENSI KEPERAWATAN
No Diagnosa Perencanaan
Keperawatan
Tujuan Intervensi Rasional

1. Perubahan perfusi Setelah dilakukan tindakan 1. Memonitor tanda tanda vital tiap Manajemen jalan nafas :
jaringan serebral b.d keperawatan diharapkan satu jam a. Untuk memperlancar jalan
infark serebral 2. Memonitor pola napas, bunyi
masalah teratas, kriteria hasil : napas tambahan, sputum nafas
a. Tingkat kesadaran 3. Memberikan posisi head up 30 b. Untuk mengetahui
meningkat derajat
perkembangan pernafasan
b. Kognitif meningkat R/ memaksimalkan ventilasi
4. Memberikan terapi oksigen klien
c. Irama pernafasan tidak ada NRM 15 lpm c. Untuk mengurangi sesak
deviasi dari kisaran normal R/ pola nafas menjadi teratur
nafas
5. Memonitor status neurologis
d. Gelisah menurun
dengan GCS d. Untuk mengetahui
e. Tekanan darah sistolik
perkembangan suara nafas
membaik
f. Tekanan darah diastolik e. Untuk mengeluarkan secret
membaik
dari jalan nafas.
Monitor pernafasan :

a. Untuk mengetahui

perkembangan kecepatan, irama

dan kedalaman pernafasan klien

b. Untuk mengetahui

perkembangan pergerakan dada

klien

c. Untuk mengetahui suara

nafas tambahan pada klien

d. Untuk mengetahui

kemampuan klien dalam teknik

batuk efektif
2. Ketidakseimbangan Setelah dilakukan tindakan
keperawatan diharapkan status
nutrisi kurang dari
nutrisi terpenuhi dengan,
kebutuhan tubuh
kriteria hasil :
b.d Intake nutrisi a. Nutrisi klien terpenuhi.
tidak adekuat. b. Frekuensi makan habis
1 porsi.
c. Nafsu makan pasien
bertambah.
a. Monitor turgor kulit,
konjungtiva dan sianosis.
b. Anjurkan klien makan sedikit
tapi sering.
c. Anjurkan pada klien untuk
makan makanan yang
hangat dan klien minum
minuman hangat.
d. Kerjasama dengan keluarga
dalam pemenuhan kebutuhan
nutrisi klien.
a. Untuk mengetahui
perkembangan klien
b. Untuk menambah frekuensi
makan klien
c. Untuk menambah nafsu
makan klien
d. Untuk memberikan motivasi
pada klien dalam
pemenuhan nutrisi.
3. Koping keluarga Setelah dilakukan tindakan a. Berikan pemahaman kepada a. Agar keluarga mengetahui
keperawatan diharapkan
tidak efektif b.d keluarga tentang penyakit yang kondisi dengan penyakit
keluarga dapat menerima
Takut Kehilangan dialami klien. yang diderita klien.
kondisi klien dengan, kriteria
Orang Yang hasil : b. Kerjasama dengan keluarga b. Untuk memberikan
a. Keluarga mampu menerima dalam pemenuhan kebutuhan motivasi pada klien dalam
Dicintai. biopsikososio dan spiritual pemenuhan kebutuhan
kondisi klien untuk meningkatkan kualitas biopsikososio dan spiritual.
b. Kluarga mampu memtivasi hidup klien
klien untuk lebih semangat
menghadapi penyakit yang
diderita.
 E. IMPLEMENTASI DAN EVALUASI KEPERAWATAN

DIAGNOSA WAKTU & IMPLEMENTASI EVALUASI Paraf

KEPERAWATAN TANGGAL
Perubahan perfusi jaringan Kamis, 17 1. Memonitor tanda tanda vital tiap S:-
serebral b.d infark serebral November 2022 satu jam O:
Jam 10.00 WIB R/ - Klien terpasang
- TD 180/110 mmHg Nasalkanul 5
- HR 88x/mnt lpm
- RR 26x/mnt - Kesadaran
- S 37,3 °C somnolen
- Spo2 96 % GCS E2M4V2
2. Memonitor pola napas, bunyi A : masalah belum
napas tambahan, sputum teratasi
R/ Pola nafas teratur, tidak ada P : intervensi di
suara nafas tambahan lanjutkan
3. Memberikan posisi head up 30
derajat
R/ memaksimalkan ventilasi
4. Memberikan terapi oksigen
nasalkanul 5 lpm
 R/ pola nafas menjadi teratur
5. Memonitor status neurologis
dengan GCS
R/ Kesadaran somnolen,
E2M4V2
Ketidakseimbangan nutrisi Kamis, 17 1. Memonitor turgor kulit, S : -
kurang dari kebutuhan November 2022 konjungtiva dan sianosis O:
tubuh b.d intake nutrisi Jam 10.15 WIB R/ turgor kulit > 2 detik, - Klien
tidak adekuat konjungtiva anemis mendapat
2. Memberikan nutrisi per NGT nutrisi
R/ klien mendapat nutrisi cair 3 per NGT
x 150 cc 3x150 cc
- Turgor
kulit >
2detik,
konjungti
va
anemis
A : masalah belum
teratasi
P : intervensi di
lanjutkan
Koping keluarga tidak Kamis, 17 1. Memberikan pemahaman S : Keluarga mampu
efektif b.d cemas tentang November 2022 kepada keluarga tentang memahami kondisi
keadaan orang yang Jam 10.30 WIB penyakit yang dialami klien yang dialami klien
dicintai R/ keluarga mampu memahami
 kondisi klien O:
2. Bekerja sama dengan keluarga - Keluarga
dalam pemenuhan kebutuhan mampu
biopsikososio dan spiritual meningkt
untuk meningkatkan kualitas akan
hidup klien koping
R/ dukungan untuk klien dan yang
keluarga terpenuhi efektif
A : masalah belum
teratasi
P : intervensi di
lanjutkan
E. CATATAN PERKEMBANGAN

Tanggal Catatan Perkembangan Klien : Kamis, 17 November 2022

No DX Implementasi Paraf
1. S : kluarga mengatakan pasien belum sadar Ahmad
O:
- Keadaan klien terlihat lemah
- Pasien tampak sesak,
- TD : 174/90mmHg,
- N : 114x/menit,
- R : 35x/menit,
- S : 37,8oc
- SPO2 : 95%
- pasien terpasang O2
A : masalah belum teratasi
P : intervensi dilanjutkan
2. S:- Ahmad
O:
- Kesadaran lemah
- GCS E4M5V5
- Klien terlihat tidak memakan makanan nya
- turgor kulit >2 detik
A : masalah belum teratasi
P : intervensi dilanjutkan
3. S : keluarga mengatakan khawatir dengan kondisi Ahmad
yang dialami klien
O:
- Keluarga tampak cemas
- Keluarga mampu meningkatkan koping
yang efektif
- Keluarga terlihat kebingungan
 A : masalah belum teratasi
P : intervensi dilanjutkan

Tanggal Catatan Perkembangan Klien : Jumat, 18 November 2022

No DX Implementasi Paraf
1. S:- Ahmad
O:
- Keadaan klien terlihat lemah
- Pasien tampak sesak,
- TD : 154/80mmHg,
- N : 113x/menit,
- R : 34x/menit,
- S : 36,9oc
- SPO2 : 96%
- pasien terpasang O2
A : masalah belum teratasi
P : intervensi dilanjutkan
2. S:- Ahmad
O:
- Kesadaran lemah
- GCS E4M5V5
- Klien terlihat menghabiskan makan sebanyak
2 sendok kecil
- turgor kulit >2 detik
A : masalah belum teratasi
P : intervensi dilanjutkan
3. S : keluarga khawatirkan dengan kondisi yang Ahmad
dialami klien
O:
- Keluarga tampak cemas
 - Keluarga mampu meningkatkan koping yang
efektif
- Kelurga tampak memehami kondisi klien
A : masalah belum teratasi
P : intervensi dilanjutkan