LAPORAN KASUS

ASUHAN KEPERAWATAN PADA PASIEN HIPERGLIKEMIA

DI IGD RSUD H SOEWONDO KENDAL

Disusun Oleh:
EKO HARMOKO N P
P1337420618090

PROGRAM STUDI SARJANA TERAPAN KEPERAWATAN DAN PROFESI NERS

JURUSAN KEPERAWATAN
POLITEKNIK KESEHATAN KEMENKES SEMARANG
2021
 LAPORAN KASUS KELOLAAN

Tanggal masuk : 28 Maret 2022 pukul 09.17

Tanggal pengkajian : 28 Maret 2022 pukul 09.17
1. Identitas Klien
Nama : Ny. S
Umur : 59 tahun
Agama : Islam
Pendidikan : SMA
Pekerjaan : Swasta
Status Perkawinan : Menikah
Alamat : Kendal
Suku Bangsa : Jawa/Indonesia
No. Registrasi : 709XXX
Diagnose Medis : DM/Hiperglikemia (GDS : 356)
Warna tiage : Kuning
2. Alasan Masuk Rumah Sakit
Klien datang diantar oleh keluarganya ke IGD RSUD H.SOEWONDO KENDAL pada
28 Maret 2022 pukul 09.17 dengan keluhan lemas.
3. Riwayat Kesehatan Sekarang
Klien datang ke IGD dengan keluhan lemas, sebelumnya pasien dirumah sarapan dan
minum teh manis kemudian merasakan lemas dan pingsan lalu dengan keluarga dibawa
ke IGD RSUD H. Soewondo Kendal. Pasien mempunyai riwayat hipertensi dan DM. TD
140/80 mmHg, N 115 x/menit, RR 48 x/menit, T 37,9°C, SPO2 96%, GCS 15, GDS:
356. Terdapat luka ulkus pada telapak kaki sebelah kiri,
4. Pengkajian Kegawatan
Primary Survey
a. Airway
Tidak terdapat sumbatan pada jalan napas pasien, bicara jelas, sianosis (-), gurgling
(-), snoring (-), jejas di leher (-).
b. Breathing
Inspeksi : RR 48 x/menit, SPO2: 96%, teratur, tidak terdapat batuk, napas tidak
sesak, terpasang nasal kanul 3 lpm .
 Auskultasi : Bunyi napas vesikuler, tidak terdengar suara tambahan wheezing dan
ronchi
Palpasi : Vocal fremitus kanan kiri positif, tidak terdapat nyeri tekan
Perkusi : Suara sonor di semua lapang paru .
c. Circulation
Tekanan Darah: 140/80 mmHg, Nadi: 115 x/, Suhu: 37,9°C, CRT < 2 detik, akral
dingin, konjungtiva anemis, wajah tampak pucat.
d. Disability
GCS 15 dengan E4 M6 V5 reaksi pupil positif terhadap cahaya, pupil (isokor)
berdiameter ka/ki 3mm/3mm (sama).
e. Exprosure
Kondisi klien aman, klien berada di IGD untuk dilakukan tindakan.

5. Secondary Survey
a. Kepala
Bentuk kepala normal (mechosepal) dengan warna rambut sedikit putih karena
uban, rambut ikal, bersih dan tidak rontok.
b. Telinga
Keluarga mengatakan pasien mengalami penurunan pada indra pendengarannya.
c. Leher
Tidak ada pembesaran vena jugularis, kelenjar tiroid dan tidak ada pembesaran
kelenjar getah bening.
d. Thorax
 Paru
Inspeksi : simetris statis dinamis, tidak terdapat retraksi otot intercostalis
Palpasi : fokalfremitus simetris kedua sisi paru
Perkusi : sonor kanan dan kiri
Auskultasi : vesikuler, tidak terdapat suara abnormal seperti
ronchi/weezhing pada paru-paru
 Jantung
Inspeksi : simetris kanan dan kiri, denyut jantung normal
Palpasi : tidak teraba adanya pembesaran jantung, ictus cordis
 teraba di intercosta 4 – 5
Perkusi : redup
Auskultasi: BJ I dan BJ II reguler, tidak ada bunyi jantung
tambahan seperti bising, mur – mur ataupun gallop.
e. Abdomen
Inspeksi : tidak ada ascites (datar) dan tidak tampak luka bekas operasi
Auskultasi : bising usus 18x/menit
Perkusi : suara timpani
Palpasi : supel, tidak terdapat nyeri tekan pada keempat kuadran, hepar
tidak teraba ada pembesaran
f. Ekstremitas
 Atas
Lengan kanan terpasang infus RL 20 tpm, akral dingin kanan maupun kiri, tidak
ada tanda peradangan di kedua tangan.
 Bawah
Simetris, terdapat luka ulkus pada telapak kaki kiri, akral hangat kanan dan kiri.
Kekuatan Otot
Atas
Kiri 4 4 Kanan

Bawah
Kiri 4 4 Kanan

Keterangan :

Skala Karakteristik
0 Kontraksi otot tidak terdeteksi (paralisis sempurna)
1 Tidak ada gerakan, kontraksi otot dapat di palpasi atau dilihat
2 Gerakan otot penuh melawan gravitasi, dengan topangan
 3 Gerakan yang normal melawan gravitasi
Gerakan penuh yang normal melawan gravitasi dan melawan tahanan
4
minimal
Kekuatan otot normal, gerakan penuh yang normal melawan
5
gravitasi dan melawan tahanan penuh

6. Terapi Advise Dokter

No Terapi Fungsi

1 Infus Ringer Lactat RL 20 tpm Untuk menggantikan cairan tubuh yang

hilang.

2 Inj. Cefotaxime 1gr/12jam Untuk antibiotik mencegah infeksi luka

3 Inj. Ranitidine 50mg/8jam Mencegah mual dan muntah

4 Inj. Ketorolac 30mg/8jam Obat anti-nyeri

5 Nasal kanul 3 lpm Memenuhi kebutuhan oksigen

7. Hasil Pemeriksaan Laboratorium

Nama : Ny. S
Jenis Kelamin : Wanita
Alamat : Kendal
Tgl. Terima : 28 maret 2022
Waktu : 10.00

Jenis Pemeriksaan Hasil Satuan Nilai Rujuk

HEMATOLOGI
Hemoglobin L 9.8 g/dL 12.0-16.0
Hematokrit L 30.9 % 40 – 54
Leukosit 22.35 rb/mm^3 40-10.0
Trombosit 347 rb/mm^3 100 – 400
Eritrosit L 2.88 juta/mm^3 4,6-6,2
FUNGSI GINJAL
Ureum Darah 21 mg/dL 18-55
Kreatinin Darah L 0.69 mg/dL 0.7-1.2
GULA DARAH
GDS H 379 mg/dL 70-150

8. Daftar Masalah
No Hari/Tanggal Data Problem Etiologi

1. Ssenin, DS : D.0027 Gangguan

28 Maret - Pasien mengeluh lemas. Ketidakstabilan toleransi
Kadar Glukosa
2022 Darah glukosa darah
DO :
- KU : Lemah
- TD : 140/80 mmHg
- Nadi: 115 x/menit
- RR : 48 x/menit
- Suhu : 36,0 oC
- SPO2: 96 %
- GDS : H 356
2. Ssenin, DS : D.0009 Perfusi Hiperglikemia
28 Maret - Pasien mengeluh lemas. Perifer Tidak
2022 DO : Efektif.
- Hemoglobin L 9.8 gr/dL
 - Akral teraba dingin
- Warna kulit pucat
- Terdapat luka yang lama
sembuh di telapak kaki
kiri

9. Diagnosa Keperawatan
a. Ketidakstabilan Kadar Glukosa Darah b.d Gangguan toleransi glukosa darah d.d
Hiperglikemia
b. Perfusi Perifer Tidak Efektif b.d Penurunan konsentrasi hemoglobin d.d nilai
hemoglobin rendah
10. Intervensi Keperawatan
Standar Diagnosa Standar luaran Standar Intervensi
Keperawatan keperawatan Indonesia keperawatan Indonesia
(SDKI) (SLKI) (SIKI)

D.0027 KESTABILAN KADAR MANAJEMEN

GLUKOSA DARAH
Ketidakstabilan HIPERGLIKEMIA
(L.03022)
Kadar Glukosa (I.03115):
Tujuan : Setelah dilakukan
Darah
o Monitor TTV
asuhan keperawatan selama
1x3 jam diharapkan o Monitor kadar glukosa

kestabilan kadar glukosa darah

darah meningkat o Monitor tanda dan gejala

Kriteria Hasil : hiperglikemia (mis.

- Lelah/Lesu : (4 = Cukup poliuri, polidipsia,
menurun) polivagia, kelemahan,
- Kadar glukosa dalam malaise, pandangan kabur,
darah : (4 = Cukup sakit kepala)
 Membaik)
PERFUSI PERIFER
D.0009 Perfusi
MENINGKAT (L.02011)
Perifer Tidak
Efektif. Setelah dilakukan tindakan
keperawatan selama 1x3 jam
diharapkan ketidakefektifan
perfusi jaringan perifer pada
klien teratasi dengan kriteria
hasil :
1. Denyut nadi perifer (3 :
sedang)
2. Warna Kulit Pucat (4 :
Cukup Menurun)
3. Pengisian Kapiler (4 :
Cukup membaik)
4. Akral (4 : Cukup
Membaik)
o Monitor intake dan output
cairan
o Berikan asupan cairan oral
o Kolaborasi pemberian
cairan IV
o Injeksi insulin
PERAWATAN SIRKULASI
(I.02079)
Observasi
o Periksa sirkulasi
perifer(mis. Nadi perifer,
edema, pengisian
kalpiler, warna, suhu,
angkle brachial index)
o Identifikasi faktor resiko
gangguan sirkulasi (mis.
Diabetes, perokok, orang
tua, hipertensi dan kadar
kolesterol tinggi)
Terapeutik
o Lakukan hidrasi
Kolaborasi
- Berikan injeksi
Cefotaxiem 1gr/12 jam
- Berikan injeksi ranitidine
50mg/8jam
- Berikan injeksi ketorolac
30mg
11. Implementasi
Tanggal / No. Implementasi TTD
Respon
jam Dx Keperawatan Perawat
30 1 1. Memonitor TTV DS : Pasien mengeluh E
september lemas
2021 DO :
- TD : 140/80
09.20 - RR: 48x/mnt
- Nadi:115x/mnt
- Suhu : 37.9℃
- SpO2 : 96%
09.21 2. Memberikan terapi O2 DS : Pasien mengatakan E
melalui nasal kanul sudah tidak terlalu sesak
DO : setelah terpasang
nasal kanul 3 lpm, SpO2
klien 98%

09.22 3. Memonitor kadar GDS : 356 mg/dL E

glukosa darah

4. Memonitor tanda dan DS : E

 gejala hiperglikemia - Pasien mengeluh
lemas
- Keluarga pasien
mengatakan pasien
sering kencing
(poliuri)
- Keluarga
mengatakan pasien
memiliki riwayat
pandangan mata
kabur
DO : Pasien kurang
kooperatif saat
dilakukan pengkajian
dan implementasi
keperawatan

09.23 5. Berkolaborasi DS : pasien mengeluh E

pemberian cairan IV nyeri saat dilakukan
(sesuai advice dokter) pemasangan infus
DO : telah terpasang
infus di tangan kanan
RL 20tpm
6. Melakukan injeksi Ds : E
obat sesuai advice Do :Obat telah masuk
dokter (cefotaxime melalui IV per selang
1gr, rantidine 50mg, infus.
ketorolac 30mg)
09.20 2 1.Periksa sirkulasi perifer DS : Klien mengeluh E
(mis. Nadi perifer, lemas
edema, pengisian DO :
kalpiler, warna, suhu,
 angkle brachial index) - Nadi : 115x/menit
2.Identifikasi faktor - capilary refill <2
resiko gangguan detik
sirkulasi (mis. - turgor kulit kembali
Diabetes, perokok, lambat (>2 detik)
orang tua, hipertensi - akral dingin
dan kadar kolesterol - pasien memiliki E
tinggi) penyakit diabetes
mellitus dan
hipertensi
09.23 ds :
3.Melakukan hidrasi tampak terpasang Infus
Ringer Lactat RL 20
tpm
09.25 1 Menganjurkan klien DS : Keluarga E
untuk memperbanyak mengatakan sudah
asupan cairan oral memperbanyak asupan
cairan oral untuk klien,
klien jadi sering BAK

DO : Keluarga tampak
paham dengan instruksi
perawat

12. Evaluasi
Hari/tgl No Evaluasi (S O A P) TTD
Dx
28 Maret 1 S : Pasien masih mengatakan lemas E
2022 O:
- Pasien tampak berbaring di tempat tidur
11.00 - Pasien kurang kooperatif saat dilakukan pengkajian
- GDS terakhir : 379 mg/dL
A : Masalah Ketidakstabilan Kadar Glukosa Darah belum teratasi
P : Intervensi dilanjutkan, pasien dipindahkan ke ruang kenanga
- Monitor KU
- Observasi Vital Sign
- Monitor intake dan output cairan
Advice Dokter :
- GDS ulang pada jam 20.00 dan 05.00
- Injeksi insulin

11.00 2 S : pasien masih mengatakan lemas E

O:
- Nadi : 100x/menit
- Hemgolobin L 9.8 gr/dL
- capilary refill <2 detik
- turgor kulit kembali lambat (>2 detik)
- akral dingin
- pasien memiliki penyakit diabetes mellitus dan hipertensi
- tampak terpasang Infus Ringer Lactat RL 20 tpm
A : Masalah perfusi perifer tidak efektik belum teratasi
P : intervensi dilanjutkan, pasien dipindahkan ke ruang kenanga
- Periksa sirkulasi perifer
Advice dokter :
- Inj. Cefotaxime 1gr/12jam
- Inj. Ranitidine 50mg/8jam
- Inj. Ketorolac 30mg/8jam