ASUHAN KEPERAWATAN PADA Tn.

M
DENGAN STEMI INFERIOR POST TROMBOLISIS & VES
DI RUANG ICU RSUI KUSTATI SURAKARTA

DISUSUN OLEH:

IKA DAMAYATI, S. Kep

2021131023

PROGRAM STUDI PROFESI NERS

FAKULTAS SAINS, TEKNOLOGI DAN KESEHATAN
UNIVERSITAS SAHID SURAKARTA
2021/ 2022

ASUHAN KEPERAWATAN KRITIS

A. PENGKAJIAN

1. Pengumpuan Data

a. Identitas
1) Identitas pasien
Nama : Tn. M
Umur : 63 Tahun
Jenis kelamin : Laki-laki
Agama : Islam
Alamat : Jatimalang, RT 02/013, Palur, Mojolaban,
Sukoharjo
Pendidikan : SLTA
Pekerjaan : Wiraswasta
Suku bangsa : Jawa
Status perkawinan : Kawin
Golongan darah :-
No Rekam Medis : 360095
Tanggal masuk : 15 Agustus 2022
Tanggal pengkajian : 15 Agustus 2022
Diagnosa medis : STEMI Inferior post trombolisis, VES

2) Identitas penanggungjawab
Nama : Ny. N
Umur : 36 Tahun
Jenis kelamin : Perempuan
Agama : Islam
Pendidikan : D-III
Pekerjaan : Perawat
Suku bangsa : Jawa
Hubungan dengan Klien: Anak
Alamat : Jatimalang RT 03/ 13, Palur, Mojolaban, Sukoharjo

b. Riwayat Kesehatan
1) Keluhan utama
Nyeri dada kiri (ampeg) tembus ke punggung
2) Alasan masuk ICU,ICCU, HCU
Memerlukan observasi dan intervensi keperawatan secara intensif
3) Riwayat Kesehatan
a. Riawayat kesehatan sekarang
Kira-kira sejak pukul 06.00 WIB tanggal 15 Agustus 2022 pasien
mengeluh nyeri dada kiri (ampeg) tembus ke punggung, keringat dingin,
kemudian oleh keluarga pasien dibawa ke IGD RSUI Kustati Surakarta,
sampai IGD pada pukul 07.48 WIB.
P: nyeri saat beraktifitas dan tidak berkurang dengan istirahat
Q: nyeri seperti tertindih beban dan tertusuk benda tajam yang menjalar
sampai ke punggung
R: dada kiri menjalar ke punggung dan leher
S: Skala nyeri 6
T: nyeri secara terus menerus

b. Riwayat Kesehatan dahulu

a) Allergy: pasien tidak memiliki riwayat alergi obat dan makanan
b) Medication: pasien mengkonsumsi obat rutin metformin 3x500mg,
aminefron 3x2 tablet, ramipril 1x5mg
c) Previous medical history: pasien tidak memiliki riwayat hipertensi,
memiliki riwayat DM sejak 10 tahun yang lalu, pernah
dirawat 2x dengan diagnose DM
d) Last meal: pasien terakhir makan kemarin sore, minum terakhir tadi
pagi
e) Events related to injury: pasien tidak pernah mengalami trauma
psikis, pasien pernah menjalani operasi debridemen ulkus
diabetikum pada paha kanan
c. Riwayat Kesehatan keluarga
Pasien tidak mengetahui riwayat penyakit orang tuanya

4) Primary Survey
  Airway : tidak ada sumbatan jalan napas (bebas)
 Breathing : RR: 24 x/ menit, Pergerakan dada simetris, irama regular
 Circulation : Akral teraba dingin, TD: 153/ 55 mmHg, N: 89 x/ menit,
teraba lemah, S: 36,5oC, SpO2: 99%, CRT> 3 detik, mukosa
bibir lembab, warna kulit pucat, sklera tidak ikterik,
konjungtiva tidak anemis.
 Disability : GCS: 15 E4M6V5, kesadaran compos mentis, pupil isokor,
kekuatan otot 5 disemua ekstremitas
 Exposure : tidak ditemukan adanya trauma atau jejas

5) Secondary Survey
a. Kepala : mesocepal, kulit kepala tampak bersih tidak ada lesi, warna
rambut putih, distribusi tidak merata, tidak ada nyeri tekan
b. Mata :
Simetris, tidak anemis, sklera tidak ikterik, tidak ada gangguan
penglihatan, pupil isokor
c. Hidung :
Simetris, tidak ada secret, tidak ada gangguan penciuman, tak tampak
septum deviasi
d. Telinga simetris, tak tampak serumen, fungsi pendengaran baik
e. Leher :tidak ada pembengkakan kelenjar getah bening dan tiroid, tidak
ada nyeri telan, tak tampak pembesaran vena jugolaris
f. Dada :
Paru :
 Inspeksi: dinding dada tampak simetris, RR: 24 x/ menit, tidak ada
penggunaan otot bantu napas,
 Palpasi: fremitus kiri dan kanan sama, tidak ada nyeri tekan,
 Perkusi: sonor
 Auskultasi: vesikuler, tidak ada suara tambahan paru
Jantung :
 Inspeksi: iktus kordis tidak terlihat
 Palpasi: iktus tidak teraba
 Perkusi: pekak
 Auskultasi: irama jantung ireguler, terdengar buyi tambahan
setelah S2 dan nadanya lebih rendah dari pada S1 & S2
 g. Abdomen :
 Inspeksi: supel
 Auskultasi: bising usus 20 x/ menit.
 Perkusi: pekak
 Palpasi: tidak ada nyeri tekan
h. Genetalia : terpasang kateter urine
b. Kulit : sawo matang, tidak ada pitekie, suhu kulit dingin, lembab
c. Ekstremitas : kekuatan otot 5 di semua ekstremitas, tangan kiri terpasang
infus assering 15 tetes/ menit & Syring pump inviclot 700 iu/ jam, tangan
kanan terpasang infus assering 15 tetes/ menit.
6) Teritery Survey
a. Penunjang :
 Hasil Laboratorium Tanggal 15 Agustus 2022
No Jenis Pemeriksaan Hasil Satuan Nilai Normal

1 Hemoglobin 12,3 gr/dl 12-16

2 Leukosit 23,71 103/mm^3 4,5-10

3 Trombosit 286 Ribu/mm^3 150-450

4 Eritrosit 4,13 Juta/mm^3 4,5-5,5

5 Hematocrit 39,6 % 38-47

Hitung Jenis Leukosit

6 Basofil 0,7 % 0-1

7 Eosinophil 2,4 % 1-4

8 Limfosit 26 % 22-40

9 Monosit 7 % 4-8

10 Neutrophil 63,1 % 36-66

11 Rasio N/L 2,43 <3,5

12 MCH 29,8 pg 27-31

13 MCHC 31,1 % 32-36

14 MCV 95,9 fL 80-86

15 ALC 6,16 /µL >1,5

Kimia klinik

16 SGOT (AST) 12 U/L 8-31

17 SGPT (ALT) 14 U/L 6-31

18 Ureum 54,1 mg/dl 10-50

19 Creatinine 1,71 mg/dl 0,5-1,1

20 Kadar Gula (sewaktu) 220 mg/dl 70-150

21 APTT 78,0 detik 25,0-35

Imunologi

22 Antigen SARS CoV-2 Negative Negative

 Hasil Laboratorium Tanggal 16 Agustus 2022

No Jenis Pemeriksaan Hasil Satuan Nilai Normal

1 Hemoglobin 11,0 gr/dl 12-16

2 Leukosit 11,79 103/mm^3 4,5-10
3 Trombosit 178 Ribu/mm^3 150-450
4 Cholesterol LDL Direc 74 mg/dl <130
5 Trigliserida 102 mg/dl <200
6 Kadar Gula (Puasa) 89 mg/dl 70-120

 Radiologi
 Foto Thoraks AP
Hasil:
1. Cardiomegali
2. Pulmo tak tampak kelainan
 EKG: Non Spesifik ST elevasi di lead II, III, AVF

 Terapi di IGD

No Jenis Terapi Dosis Fungsi/ kegunaan Keterangan

1 Parenteral
- Assering Loading 250 Cairan infus yang berisi larutan
ml dilanjut 20 dextrose dan elektrolit yang dapat
tetes/ menit digunakan untuk memenuhi
kebutuhan glukosa dalam tubuh
ketika pasien tidak dapat meminum
cairan yang cukup atau dibutuhkan
tambahan dari luar demi menjaga
keseimbangan cairan dan elektrolit.

- Ranitidine 50 mg Ranitidin adalah obat yang

digunakan untuk mengobati gejala
atau penyakit yang berkaitan dengan
produksi asam lambung berlebih

- trombolisis 1,5 jt iu obat untuk melarutkan gumpalan

(streptase) darah yang terbentuk di dalam
pembuluh darah. Obat ini bisa
digunakan dalam pengobatan
serangan jantung.
Oral
- CPG 300 mg CPG digunakan untuk membantu
mencegah serangan jantung dan
stroke pada pasien dengan penyakit
jantung, stroke, atau penyakit
sirkulasi darah (penyakit pembuluh
 darah perifer).

- Aspilet 320 mg obat yang memiliki kandungan

berupa acetylsalicylic acid. Obat ini
diindikasikan untuk mencegah dan
menangani angina pektoris dan
infark miokard (serangan jantung).

 Terapi di ICU

No Jenis Terapi Dosis Fungsi/ kegunaan Keterangan

1 Parenteral
- Invicloth 3500 iu Golongan obat antikoagulan yang IV
bolus berfungsi untuk mencegah sekaligus
- Invicloth 700 iu/ jam mengobati pembekuan darah yang
terjadi di paru-paru, kaki, dan
fibrilasi atrium (denyut jantung tidak
teratur, dan seringkali cepat). Selain
itu, obat tersebut juga dapat
mencegah pembekuan darah yang
terjadi setelah operasi, selama
dialisis atau cuci darah, transfusi
darah, dan saat mengumpulkan
sampel darah. Obat ini merupakan
obat keras yang memerlukan resep
dokter.

- Assering 20 tetes/ Cairan infus yang berisi larutan Oral

menit dextrose dan elektrolit yang dapat
(tangan kiri) digunakan untuk memenuhi
15 tetes/ kebutuhan glukosa dalam tubuh
menit ketika pasien tidak dapat meminum
 (tangan cairan yang cukup atau dibutuhkan
kanan) tambahan dari luar demi menjaga Oral
keseimbangan cairan dan elektrolit

2 Oral 1x80 mg obat yang memiliki kandungan

- Aspilet berupa acetylsalicylic acid. Obat ini
diindikasikan untuk mencegah dan
menangani angina pektoris dan Oral
infark miokard (serangan jantung).

- CPG 1x75 mg CPG digunakan untuk membantu

mencegah serangan jantung dan
stroke pada pasien dengan penyakit
jantung, stroke, atau penyakit
sirkulasi darah (penyakit pembuluh
darah perifer).
Oral
- Atrovastatin 1x40 mg Obat untuk menurunkan kolesterol
jahat (LDL) dan trigliserida, serta
meningkatkan kadar kolesterol baik
(HDL) di dalam darah. Jika
kolesterol dalam darah tetap terjaga
dalam kadar normal, risiko
terjadinya stroke dan serangan Oral
jantung akan semakin rendah.

Alprazolam 1x0,5 mg obat untuk mengatasi gangguan

kecemasan dan gangguan
panik. Biasanya, alprazolam
digunakan untuk pengobatan jangka Oral
pendek. Obat ini hanya boleh
digunakan sesuai resep dokter.

- Laxadyn 1x10 cc Laxadine adalah obat yang

mengandung phenolphthalein, liquid
 paraffin, dan glycerin. Obat ini
berfungsi untuk menangani
masalah sembelit

- Concor 1x2,5 mg obat yang digunakan dengan atau

tanpa obat lain untuk mengobati
tekanan darah tinggi (hipertensi),
menurunkan tekanan darah tinggi,
membantu mencegah stroke,
serangan jantung, dan masalah ginjal

- Aminefron 3x2 tablet Digunakan untuk pengobatan

kelainan fungsi ginjal kronik
bersamaan dengan diet tinggi kalori
rendah protein, dalam retensi yang
terkompensasi atau yang
dekompensasi
 ANALISA DATA

No. Tanggal/ jam Data Fokus (Subyektif dan Obyektif) Penyebab Masalah
1 15 Agustus 2022 DS: Pasien mengeluh Nyeri dada kiri (ampeg) tembus ke Perubahan Afterload Penurunan Curah Jantung (D. 0008)
09.37 WIB punggung, napas terasa berat

DO: Akral teraba dingin, TD: 153/ 55 mmHg, N: 89 x/

menit, teraba lemah, S: 36,5oC, SpO2: 99%, RR: 24x/
menit, CRT> 3 detik, warna kulit pucat

2 15 Agustus 2022 DS: pesien mengeluh nyeri dada kiri Agen Pencederaan Fisologis (Iskemia) Nyeri Akut (D.0077)
09.37 WIB DO: - tampak gelisah, bersikap protektif, pasien tampak
meringis, N: 89 x/ menit, TD: 153/ 55 mmHg, RR:
24x/ menit
P: nyeri saat beraktifitas dan tidak berkurang dengan
istirahat
Q: nyeri seperti tertindih beban dan tertusuk benda
tajam yang menjalar sampai ke punggung
R: dada kiri menjalar ke punggung dan leher
S: Skala nyeri 6
T: nyeri secara terus menerus

3 16 Agustus 2022 DS: - - Risiko perdarahan (D.0012) D.D

07.30 WIB DO: hematuria Efek Agen Farmakologis
PRIORITAS DIAGNOSA KEPERAWATAN

No. Tanggal dan Jam Jenis Diagnosa Keperawatan Diagnosa Keperawatan Kode Dx
1 15 Agustus 2022 Aktual Penurunan Curah Jantung berhubungan dengan perubahan afterload dibuktikan dengan dispneu, D.0008
09.37 WIB tekanan darah meningkat, nadi teraba lemah, CRT > 3 detik, warna kulit pucat

2 15 Agustus 2022 Aktual Nyeri Akut berhubungan dengan Agen Pencederaan Fisologis (Iskemia) dibuktikan dengan D.0077
09.37 WIB mengeluh nyeri, meringis, gelisah, tekanan darah meningkat, pola nafas berubah

PRIORITAS DIAGNOSA KEPERAWATAN

No. Tanggal dan Jam Jenis Diagnosa Keperawatan Diagnosa Keperawatan Kode Dx
1 16 Agustus 2022 Aktual Penurunan Curah Jantung berhubungan dengan perubahan afterload dibuktikan dengan dispneu, D.0008
08.00 WIB tekanan darah meningkat, nadi teraba lemah, CRT > 3 detik, warna kulit pucat

2 16 Agustus 2022 Actual Nyeri Akut berhubungan dengan Agen Pencederaan Fisologis (Iskemia) dibuktikan dengan D.0077
08.00 WIB mengeluh nyeri, meringis, tekanan darah meningkat, pola nafas berubah

3 16 Agustus 2022 Risiko Risiko perdarahan dibuktikan dengan efek agen farmakologis D.0012
08.00 WIB
PERENCANAAN KEPERAWATAN

Kode Dx Tanggal dan jam Diagnosa Keperawatan Tujuan dan Kriteria Hasil Intervensi
D.0008 15 Agustus 2022 Penurunan Curah Jantung Curah Jantung (L.02008) Perawatan Jantung Akut (I.02076)
09.37 WIB berhubungan dengan perubahan Setelah dilakukan intervensi keperawatan 1. Observasi
afterload dibuktikan dengan: selama 3x 24 jam maka curah jantung - Identifikasi karakteristik nyeri dada (meliputi
DS: Pasien mengeluh Nyeri meningkat dengan kriteria hasil; factor pemicu dan pereda, kualitas, lokasi,
dada kiri (ampeg) tembus - Kekuatan nadi perifer meningkat (5) radiasi, skala, durasi dan frekuensi)
ke punggung, napas terasa - Dispneu menurun (5) - Monitor EKG 12 sandapan untuk perubahan
berat - Pucat/ sianosis menurun (5) ST dan T
- Suara jantung S3 menurun (5) - Monitor aritmia (kelainan irama dan frekuensi)
DO: Akral teraba dingin, TD: - Tekanan darah membaik (5) - Monitor elektrolit yang dapat meningkatkan
153/ 55 mmHg, N: 89 x/ - CRT membaik (5) resiko aritmia (mis. Kalium, magnesium dan
menit, teraba lemah, S: serum)
36,5oC, SpO2: 99%, - Monitor saturasi oksigen
CRT> 3 detik, warna kulit
pucat 2. Terapeutik
- Pertahankan tirah baring minimal 12 jam
Definisi: ketidak adekuatan - Pasang akses intravena
jantung memompa darah - Puasakan hingga bebas nyeri
untuk memenuhi - Berikan terapi relaksasi untuk mengurangi
kebutuhan metabolisme ansietas dan stres
tubuh - Sediakan lingkungan yang kondusif untuk
beristirahat dan pemulihan
- Berikan dukungan emosional dan spiritual
3. Edukasi
- Anjurkan segera melapor jika nyeri dada
- Anjurkan menghindari manuver Valsava (mis.
Mengedan saat BAB atau batuk)
- Jelaskan tindakan yang akan dijalani pasien
- Ajarkan Teknik menurunkan kecemasan dan
ketakutan

4. Kolaborasi
- Kolaborasi pemberian platelet, jika perlu
- Kolaborasi pemberian obat untuk mencegah
manuver Valsava (mis. Pelunak tinja,
antiemetic)
- Kolaborasi pencegahan thrombus dengan
antikoagulan, jika perlu
- Kolaborasi pemeriksaan X-ray dada, jika perlu
PERENCANAAN KEPERAWATAN

Kode Dx Tanggal dan jam Diagnosa Keperawatan Tujuan dan Kriteria Hasil Intervensi
D.0077 15 Agustus 2022 Nyeri Akut berhubungan Tingkat Nyeri (L. 08066) MANAJEMEN NYERI (I. 08238)
dengan Agen Pencederaan Setelah dilakukan Intervensi keperawatan 1. Observasi
Fisologis (Iskemia) dibuktikan selama 3x24 jam, maka tingkat nyeri menurun  Identifikasi lokasi, karakteristik, durasi,
dengan: dengan kriteria hasil: frekuensi, kualitas, intensitas nyeri
DS: pesien mengeluh nyeri - Keluhan nyeri menurun (5)  Identifikasi skala nyeri
dada kiri - Meringis menurun (5)  Identifikasi respon nyeri non verbal
DO: - tampak gelisah, - Sikap protektif menurun (5)  Identifikasi faktor yang memperberat
bersikap protektif, - Gelisah menurun (5) dan memperingan nyeri
pasien tampak  Monitor keberhasilan terapi
meringis, N: 89 x/ komplementer yang sudah diberikan
menit, TD: 153/ 55 2. Terapeutik
mmHg, RR: 24x/ menit  Berikan teknik nonfarmakologis untuk
P: nyeri saat beraktifitas mengurangi rasa nyeri (mis. TENS, hypnosis,
dan tidak berkurang akupresur, terapi musik, biofeedback, terapi
dengan istirahat pijat, aroma terapi, teknik imajinasi terbimbing,
Q: nyeri seperti tertindih kompres hangat/dingin, terapi bermain)
beban dan tertusuk  Control lingkungan yang memperberat
benda tajam yang rasa nyeri (mis. Suhu ruangan, pencahayaan,
menjalar sampai ke kebisingan)
punggung  Fasilitasi istirahat dan tidur
R: dada kiri menjalar ke  Pertimbangkan jenis dan sumber nyeri
punggung dan leher dalam pemilihan strategi meredakan nyeri
S: Skala nyeri 6
 T: nyeri secara terus 3. Edukasi
menerus  Jelaskan penyebab, periode, dan pemicu
nyeri
Definisi: Pengalaman sensorik  Jelaskan strategi meredakan nyeri
atau emosional yang  Anjurkan memonitor nyeri secara
berkaitan dengan mandiri
kerusakan jaringan aktual  Ajarkan teknik nonfarmakologis untuk
atau fungsional, dengan mengurangi rasa nyeri
onset mendadak atau lamat 4. Kolaborasi
dan berintensitas ringan  Kolaborasi pemberian analgetik, jika
hingga berat yang perlu
berlangsung kurang 3
bulan.
PERENCANAAN KEPERAWATAN

Kode Dx Tanggal dan jam Diagnosa Keperawatan Tujuan dan Kriteria Hasil Intervensi
Tingkat Perdarahan (L.02017) Pencegahan Perdarahan (I.02067)
D.0012 16 Agustus 2022 Risiko perdarahan dibuktikan
Setelah dilakukan intervensi keperawatan 1. Observasi
dengan efek agen farmakologis
08.00 WIB selama 3x 24 jam maka tingkat perdarahan - Monitor tanda dan gejala perdarahan
DS: -
menurun dengan kriteria hasil: - Monitor nilai hematokrit/ haemoglobin

DO: hematuria - Hematuria menurun (5) sebelum dan setelah kehilangan darah
- Haemoglobin membaik (5) - Monitor koagulasi (mis. PT, PTT, fibrinogen)
Definisi: Berisiko mengalami - Hematokrit membaik (5)
kehilangan darah baik 2. Terapeutik
internal (terjadi di dalam - Pertahankan bedrest selama perdarahan
tubuh) maupun eksternal - Batasi tindakan invasive, jika perlu
(terjadi hingga keluar tubuh) - Hindari pengukuran suhu rectal

3. Edukasi
- Jelaskan tanda dan gejala perdarahan
- Anjurkan segera melapor jika terjadi
perdarahan

4. Kolaborasi
- Kolaborasi pemberian pelunak tinja, jika perlu
IMPLEMENTASI KEPERAWATAN

Kode Dx Tanggal dan Tindakan Keperawatan Respon Nama dan Paraf

Jam
D.0008 15/ 08/ 2022 - Mengidentifikasi karakteristik nyeri dada (meliputi factor S: Pasien mengeluh Nyeri dada kiri (ampeg) tembus
D.0077 09.37 WIB pemicu dan pereda, kualitas, lokasi, radiasi, skala, durasi ke punggung, napas terasa berat
dan frekuensi) O: P: nyeri saat beraktifitas dan tidak berkurang Ika
dengan istirahat
Q: nyeri seperti tertindih beban dan tertusuk
benda tajam yang menjalar sampai ke
punggung
R: dada kiri menjalar ke punggung dan leher
S: Skala nyeri 6
T: nyeri secara terus menerus

D.0008 09.45 WIB - Mengukur tanda-tanda vital S: -

O: TD: 153/ 55 mmHg, N: 89 x/ menit, teraba lemah, Ika
S: 36,5oC, SpO2: 99%, CRT> 3 detik

D.0008 10.00 WIB - Memonitor EKG 12 sandapan untuk perubahan ST dan T S: -

O: terdapat gambaran EKG stemi inferior dan VES Ika

D.0008 10.15 WIB - Menjelaskan tindakan yang akan dijalani pasien S: keluarga dan pasien mengatakan mengerti
O: keluarga tampak memberi dukungan terhadap
program terapi, pasien kooperatif Ika
D.0008 10.20 WIB - Melakukan pasang akses intravena S: pasien bersedia
O: terpasang infus 2 jalur (tangan kanan Assering 15
tetes/ menit, tangan kanan terpasang assering 15 Ika
tetes/ menit)

D.0008 10.25 WIB - Melakukan Kolaborasi pencegahan thrombus dengan S: -

antikoagulan O: - injeksi heparin 3500 iu bolus masuk IV dilanjut
syring pum heparin 700 iu/ jam pada tangan kiri Ika

D.0008 10.30 WIB - Melakukan Kolaborasi pemberian obat untuk mencegah S: -

manuver Valsava (mis. Pelunak tinja, antiemetic) dan O: obat laxadine 10 ml masuk per oral
obat oral lainnya - Bisoprolol 2,5 mg masuk oral Ika
- Aminefron 2 tablet

D.0008 11.00 WIB - Mempertahankan tirah baring minimal 12 jam, dan S: pasien bersedia tirah baring
D.0077 memfasilitasi istirahat tidur O: tmpak posisi semi fowler Ika

S: pasien bersedia
D.0008 11.30 WIB - Memuasakan hingga bebas nyeri O: pasien tidak makan, menu dari RS utuh Ika
D.0077
S: pasien bersedia
D.0008 11.35 WIB - Mengajarkan Teknik menurunkan kecemasan dan O: pasien melakukan Teknik relaksasi napas dalam
D.0077 ketakutan, mengajarkan Teknik relaksasi seperti yang diajarkan perawat untuk mengurangi
kecemasan, pasien tampak lebih rileks Ika
D.0008 12.00 WIB S: pasien mengatakan dada terasa nyeri berkurang,
D.0077 - Memonitor tanda-tanda vital dan keadaan pasien dan lebih nyaman
saturasi oksigen dan skala nyeri O: TD: 145/ 76 mmHg, N: 91 x/menit, S: 36,7 oC, Ika
RR:20 x/menit, SPO2: 99%, skala nyeri 4
 EVALUASI

Tanggal dan Jam Kode Dx Evaluasi (SOAP) Nama dan Paraf

15 Agustus 2022 D.0008 S: pasien mengatakan nyeri dada berkurang
12.00 WIB O: pasien tampak rileks, kesadaran: cm, TD: 145/ 76 mmHg, N: 91 x/menit, S: 36,7oC, RR:20 x/menit
- Kekuatan nadi perifer meningkat (3)
- Dispneu menurun (4) Ika
- Pucat/ sianosis menurun (3)
- Suara jantung S3 menurun (3)
- Tekanan darah membaik (3)
- CRT membaik (3)
A: masalah penurunan curah jantung teratasi sebagian
P: intervensi keperawatan dilanjutkan
- Monitor EKG 12 sandapan untuk perubahan ST dan T
- Monitor aritmia (kelainan irama dan frekuensi)
- Monitor elektrolit yang dapat meningkatkan resiko aritmia (mis. Kalium, magnesium dan serum)
- Monitor saturasi oksigen
- Anjurkan segera melapor jika nyeri dada
- Kolaborasi pemberian platelet, jika perlu
- Kolaborasi pemberian obat untuk mencegah manuver Valsava (mis. Pelunak tinja, antiemetic)
- Kolaborasi pencegahan thrombus dengan antikoagulan, jika perlu
 EVALUASI

Tanggal dan Jam Kode Dx Evaluasi (SOAP) Nama dan Paraf

15 Agustus 2022 D.0077 S: pasien mengatakan nyeri berkurang
12.00 WIB O: TD: 145/ 76 mmHg, N: 91 x/menit, S: 36,7oC, RR:20 x/menit, SPO2: 99%, skala nyeri 4
- Keluhan nyeri menurun (5) Ika
- Meringis menurun (5)
- Sikap protektif menurun (5)
- Gelisah menurun (5)
A: Masalah nyeri akut teratasi sebagian
P: intervensi keperawatan dilanjutkan
 Identifikasi skala nyeri
 Identifikasi respon nyeri non verbal
 Monitor keberhasilan terapi komplementer yang sudah diberikan
 Control lingkungan yang memperberat rasa nyeri (mis. Suhu ruangan, pencahayaan, kebisingan)
 Fasilitasi istirahat dan tidur
 Jelaskan penyebab, periode, dan pemicu nyeri
 Jelaskan strategi meredakan nyeri
 Ajarkan teknik nonfarmakologis untuk mengurangi rasa nyeri
IMPLEMENTASI KEPERAWATAN

Kode Dx Tanggal dan Jam Tindakan Keperawatan Respon Nama dan Paraf
D.0008 16/08/2022 - Memonitor EKG 12 sandapan untuk perubahan ST S: -
07.30 WIB dan T O: gambaran EKG membaik, gambaran VES
membaik ika

D.0008 07.45 WIB - Memonitor keadaan, TTV dan saturasi oksigen, skala S: pasien mengatakan ampeg berkurang
D.0077 nyeri O: - kesadaran CM, GCS: 15, E4M6V5 ika
- TD: 101/ 59 mmHg, N: 59 x/ menit, S: 36,5oC,
RR: 19 x/ menit, SpO2: 100%, skala nyeri 3

D.0012 08.00 WIB - Memonitor tanda dan gejala perdarahan S: -

O: hematuria ika

D.0012 08.15 WIB - Monitor nilai hematokrit/ haemoglobin sebelum dan S: -

setelah kehilangan darah O: sebelum perdarahan:
- Haemoglobin: 12, 3 mg/ dl
- Hematokrit: 39,6 % ika
Setelah perdarahan
- Haemoglobin: 11,00 mg/ dl

D.0012 08.20 WIB - Memonitor koagulasi (mis. PT, PTT, fibrinogen S: -

O: APTT: 78,0 detik
Ika
D.0012 09.00 WIB - Mempertahankan bedrest selama perdarahan dan S: -
D.0077 memfasilitasi istirahat dan tidur O: pasien tampak bed rest Ika

D.0012 10.30 WIB - Menjelaskan tanda dan gejala perdarahan S: pasien dan keluarga mengerti
O keluarga mampu menyebutkan tanda perdarahan Ika

D.0008 12.00 WIB - Melakukan Kolaborasi pemberian obat parenteral dan S: -

oral O: syring pump inviclot stop, obat oral masuk:
- Aspilet 80 mg
- CPG 75 mg Ika
- Laxadyn 10 ml
- Aminefron 2 tablet

D.0008 12.10 WIB - Memonitor keadaan dan TTV pasien dan skala nyeri S: pasien mengatakan sudah tidak ampeg
D.0012 O: pasien tampak rileks
D.0077 - Akral hangat, tidak sianosis, nadi teraba kuat Ika
- TD: 110/ 56 mmHg, N: 62 x/ menit, S: 36,7oC,
SpO2: 100% terpasang oksigen 3 liter/ menit,
skala nyeri 3

12.15 WIB - Melakukan hand over ke perawat bangsal S: - Ika

O: pasien pindah ke ruang perawatan
 EVALUASI

Tanggal dan Jam Kode Dx Evaluasi (SOAP) Nama dan Paraf

16 Agustus 2022 D.0008 S: pasien mengatakan dada sudah tidak ampeg
12.30 WIB O: kesadaran composmentis, GCS: 15, E4M6V5
- Kekuatan nadi perifer meningkat (4)
- Dispneu menurun (5)
- Pucat/ sianosis menurun (5) Ika
- Suara jantung S3 menurun (5)
- Tekanan darah membaik (4)
- CRT membaik (4)
- Akral hangat, tidak sianosis, nadi teraba kuat
- TD: 110/ 56 mmHg, N: 62 x/ menit, S: 36,7oC, SpO2: 100% terpasang oksigen 3 iter/ menit

A: Masalah penurunan curah jantung teratasi sebagian

P: intervensi keperawatan dilanjutkan di bangsal perawatan
- Anjurkan segera melapor jika nyeri dada
- Kolaborasi pemberian platelet, jika perlu
- Kolaborasi pemberian obat untuk mencegah manuver Valsava (mis. Pelunak tinja, antiemetic)
- Kolaborasi pencegahan thrombus dengan antikoagulan, jika perlu
 EVALUASI

Tanggal dan Jam Kode Dx Evaluasi (SOAP) Nama dan Paraf

16 Agustus 2022 D.0077 S: pasien mengatakan nyeri berkurang
12.30 WIB O: TD: 110/ 56 mmHg, N: 62 x/ menit, S: 36,7oC, SpO2: 100% terpasang oksigen 3 liter/ menit, skala nyeri 3
- Keluhan nyeri menurun (5) Ika
- Meringis menurun (5)
- Sikap protektif menurun (5)
- Gelisah menurun (5)
A: Masalah nyeri akut teratasi sebagian
P: intervensi keperawatan dilanjutkan di ruang rawat/ bangsal
 Identifikasi skala nyeri
 Monitor keberhasilan terapi komplementer yang sudah diberikan
 Control lingkungan yang memperberat rasa nyeri (mis. Suhu ruangan, pencahayaan, kebisingan)
 Fasilitasi istirahat dan tidur
 Ajarkan teknik nonfarmakologis untuk mengurangi rasa nyeri
Tanggal dan Jam Kode Dx Evaluasi (SOAP) Nama dan Paraf
16 Agustus 2022 D.0012 S: -
12.30 WIB O: Hematuria menurun (3)
- Haemoglobin membaik (3)
- Hematokrit membaik (3)
- sebelum perdarahan: Haemoglobin: 12, 3 mg/ dl, Hematokrit: 39,6 % Ika
- Setelah perdarahan: Haemoglobin: 11,00 mg/ dl

A: Masalah Risiko Perdarahan teratasi sebagian

P: intervensi keperawatan dilanjutkan di ruang perawatan
- Monitor tanda dan gejala perdarahan
- Monitor nilai hematokrit/ haemoglobin sebelum dan setelah kehilangan darah
- Pertahankan bedrest selama perdarahan
- Batasi tindakan invasive, jika perlu
- Jelaskan tanda dan gejala perdarahan
- Anjurkan segera melapor jika terjadi perdarahan