Perceptor:
dr. Hartawan, Sp.An
Oleh :
Sintia Ulandari
(21360210)
I. Identitas Pasien
Nama : Ny. S
RM 418420
Jenis Kelamin : Perempuan
Umur : 46 tahun
Agama : Islam
Status : Kawin
Pekerjaan : Ibu Rumah Tangga
Alamat : Nampi rejo, Lampung Timur
II. Anamnesis
1. Keluhan Utama
2. Keluhan Tambahan
Tidak ada
Os datang ke RS ahmad yani dengan keluhan benjolan di payudara kanan dan kiri,
pasien merasa nyeri ketika selesai beraktifitas, nyeri di bagian payudara dan bahu.
benjolan muncul sejak 2 tahun yang lalu. Awalnya pasien mengeluh terdapat benjolan
kecil disebelah kiri saja lalu pada saat Pasien melakakukan pemeriksaan, dokter
mengatakan ada massa di payudara kiri dan kanan. Dan menyarankan untuk di lakukan
Hipertensi : (+)
DM : (-)
6. Riwayat Operasi
Tidak ada
7. Riwayat Pengobatan
8. Personal Habit
Tidak ada
mmHg HR : 97
x/menit
RR : 18 x/menit
T : 37,0oC Spo2 : 98%
Kesan
- Terdapat Massa di Payudara kanan dan kiri
V. Pemeriksaan Penunjang
1. Pemeriksaan Laboratorium
No. JenisPemeriksaan Hasil Satuan NilaiRujukan
Hematologi
1 Leukosit 18,75 10³/LL 5-10
2 Eritrosit 5,15 10³/LL 3.08-5.05
3 Hemoglobin 12,4 g/dL 12-16
4 Hematokrit 38,8 % 37-48
5 Trombosit 538 10³/LL 150-450
6 MCV 75,3 fl 80-90
7 MCH 24,1 pg 27-37
Kimia Klinik
8 Glukosa Darah Sewaktu 128,7 Mg/dL <140
9 Ureum 21,4 Mg/dL 15-40
10 Kreatinin 0,82 Mg/dL 0.6-1.1
Imunologi
11 HbsAg Nonreaktif Nonreaktif
12 AntigenSARS-Cov-2 Negatif Negatif
2. Pemeriksaan EKG
VI. Anestesi
1. Diagnosis anestesi
(ASA II )
2. Mulai Puasa
28 Desember 2021 pukul 00:00
3. Tindakan
(General
anestesi)
- Premedikasi: SA 0,54 mg –3,24 mg dan Fentanyl 54 mcg– 108mcg
- Induksi: Propofol 108mg –135 mg
- M. Relaxant: Atracurium16,2 mg –32,4mg
- Maintenance: Sevoflurane 2 mg dan N2O:O2 =2L : 2L
- Revearsal:SA 0,54 mg –3,24 mg + Neostigmin 2,16mg- 4,32 mg
- Analgetik: Tramadol 100 mg, Ketorolac 30 mg
Kebutuhan cairan
Cairan durante operasi
Maintenance = 2 x BB = 2 x 54 = 108
Stress operasi = 6 ( operasi sedang ) x BB = 6 x 54 =
324 Pengganti puasa = 8 jam x maintenance = 8 x 108 = 864
I II III
Maintanance 108 ml 108 ml 108 ml
Stress operasi 324 ml 324 ml 324 ml
Pengganti puasa 432 ml 216 ml 216 ml
864 ml 648 ml 648 ml
Pengganti perdarahan
EBV = 70 (dewasa) x BB
= 70 x 54 = 3780ml
Jika perdarahan < 10% = < 378 ml diganti dengan kristaloid
3x Jika perdarahan 15 % = 567 diganti dengan koloid
Jika perdarahan > 20 %= > 756 ml diganti dengan PRC (transfuse)
Pasien ny S terjadi perdarahan 300 cc Artinya <10%
4. Ekstubasi
Tanda-tanda:
Napas spontan, batuk–batuk, tidal volume napas spontan 1/2 dari tidal kebutuhan
pasien.
VII. Post Operasi (Aldrete Score)
1. Aktivitas
Gerakan 4 Ekstremitas ( 2 )
Gerakan 2 Ekstremitas ( 1 )
Tidak ada gerakan ( 0 )
2. Respirasi
Nafas dalam / Batuk ( 2 )
Sesak/nafas terbatas ( 1 )
3. Sirkulasi
Tekanan darah +-20% preop ( 2 )
Tekanan darah +-20%- 50%preop (1 )
Tekanan darah+-50%preop ( 0 )
4. Kesadaran
Sadar penuh ( 2)
Sadar bila dipanggil (1 )
Tidak ada respon ( 0 )
5. Warna Kulit
Merah muda (2)
Pucat ( 1 )
Sianosis ( 0)
Pindah ke ruangan jikanilai >=8