Mini-cx

Oleh:
Shelly Novitri

21360208

Preceptor:
dr. Yusnita Debora, Sp.An

SMF ILMU ANESTESIOLOGI

RUMAH SAKIT UMUM DAERAH JENDRAL AHMAD YANI
FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS MALAHAYATI
TAHUN 2022
Nama : Shelly Novitri
NPM 21360208
Preceptor : dr. Yusnita Debora, Sp. An
I. Identitas Pasien
Nama : Made Parwati
RM 438986
Jenis Kelamin : perempuan
Tgl.Lahir / Umur : 12-05-1976/ 46 tahun
Agama : hindu
Status : menikah
Pekerjaan : ibu rumah tangga
Alamat : Sekampung
Udik Tanggal Masuk RS : 8 november
2022 Berat Badan : 45 Kg
Tinggi Badan : 155 Cm
II. Anamnesis
1. Keluhan Utama
Os mengatakan bahwa sering mengalami nyeri kepala hebat
2. Keluhan Tambahan
Tidak ada
3. Riwayat Penyakit Sekarang
Pasien datang ke Poli RSUD Ahmad Yani dengan keluhan nyeri kepala
hebat.
Riwayat Penyakit Dahulu
Hipertensi : disangkal
DM : disangkal
Penyakit jantung : disangkal
Riwayat asma : disangkal
Riwayat alergi : disangkal
 4. Riwayat Penyakit Keluarga
Tidak ada
5. Riwayat Operasi
Disangkal
6. Riwayat Pengobatan
disangkal
III. Pemeriksaan Fisik
Keadaan Umum : Tampak Sakit ringan
Kesadaran : Compos Mentis, GCS 15 (E:4 M:6 V:5)
1. Airway
Look : Gigi ompong (-), Gigi palsu (-), Lidah membesar
(-), Tiroid membesar (-)
Evaluate : Buka mulut (>3)
HMD (3)
TMD (2)
Mallampati : 2
Obstruction : Tidak ada
Neck Mobility : Dalam batas normal

2. Breathing
Vesikuler (+/+) Stridor (-), Benda asing (-), Ronki basah halus (-/-),
Wheezing (-/-), BJ I dan II Normal, Gallops (-), murmur (-)
3. Circulation
TD : 124/ 85 mmHg
HR : 75 x/menit
RR : 20 x/menit
T : 36,5 oC
SpO2 : 98%
4. ASA (American Society of Anesthesiologist)
ASA II
 5. Status Neurologis
Pendengaran : Baik
Penglihatan : Baik
Wicara : Normal
Konsentrasi : Baik
Kekuatan otot :5 5
5 5
6. Status Lokalis

IV. Pemeriksaan Penunjang

Pemeriksaan Laboratorium (Tanggal 08 november 2022)
Pemeriksaan Hasil Satuan Nilai Rujukan
Hematologi
Leukosit H 10.13 103/µ 5 – 10
Eritrosit 4.85 106/µ 3.08 – 5.05
Hemoglobin 13.3 g/dL 14 – 16
Hematokrit L 36.7 % 41– 54
MCV 81.9 fL 80 – 92
MCH 29.7 pg 27 – 31
MCHC H 36.2 g/dL 32 – 36
Trombosit 266 103/µ 150 – 450
RDW H 14.5 % 12,4 – 14,4
MPV L 6.25 fL 7,3 – 9
Kimia Klinik
Gula Darah Sewaktu 114.4 mg/dL < 140
Hemostasis
3’00” Menit 1’00” – 6’00”
Masa Perdarahan (BT) 12’00” menit 9’00” – 15’00”
Masa Pembekuan (CT)
Immunologi
HbsAg Nonreaktif Nonreaktif
V. Anestesi
1. Diagnosis Anestesi
HIPERTROSIS
2. Mulai Puasa
9 November 2022, Pukul 02.00 WIB
3. Tindakan
Eksisi tumor
General Anestesi
Premedikasi
- Sulfate atropine 0.25 mg – 1,5 mg >> 0,25 mg
- Fentanyl 25mcg – 50mcg >> 50
mcg Induksi
- Propofol 50 mg – 75 mg >> 75
mg Muscul Relaxant
- Atracurium 7,5 mg – 15 mg >> 15 mg
 Maintenance
- Sevoflurane 2 mg
- O2 : N2O = 2L : 2L
Reverseal
- Sulfate atropine 0.25 mg – 1,5 mg >> 0,25 mg
- Neostigmin 0.16 mg – 0.32mg >> 0,5 mg
Mulai Anestesi : Pk 09.00 WIB
Selesai : Pk 11.00
WIB Lama Anestesi : 2 jam
Mulai Operasi : Pk 09.15 WIB
Selesai Operasi : Pk 11.15 WIB

Cairan Masuk : RL 500 ml (3)

Kebutuhan Cairan
Cairan Durante Operasi

Maintenance = 2 x BB = 2 x 45 = 90

Stress Operasi = 8 (Operasi berat) x BB = 8 x 45 = 360

Pengganti Puasa = 8 jam x Maintenance = 8 x 90 = 720

I II III IV
Maintenance 90 90 90 90
Stress Operasi 360 360 360 360
Pengganti Puasa 720 360 360
1170ml 810ml 810ml 450ml
Pengganti Perdarahan
EBV = 70 (Dewasa) x BB
= 70 x 65 = 4.550 ml
Jika perdarahan ≤ 10% = ≤ 455 ml tidak diganti dengan kristaloid
Jika perdarahan 10% - 15%=455 -682 ml tidak diganti dengan kristaloid
Jika perdarahan 15% = 682 ml diganti dengan koloid
Jika perdarahan >20% = > 910 ml diganti dengan PRC (Tranfusi)

Pada pasien NY.M terjadi perdarahan ± 500 cc, dimana perdarahan yang hilang 10%
sehingga diganti dengan cairan kristaloid. Waktu operasi berjalan selama 2 jam
(09.15 – 11.15 WIB). Kebutuhan cairan terpenuhi dengan diberikan cairan RL
Sebanyak 3 kolf dan Asering diberikan sebanyak 1 kolf

4. Ekstubasi Tanda-tanda
Nafas spontan, batuk-batuk, volume tidal nafas spontan ½ dari tidal
kebutuhan pasien.
VI. Post Operasi
EVALUASI POST OPERASI
TD : 103 / 76 (dalam 30 menit post operasi)
N : 97x / menit (dalam 30 menit post operasi)
Aldrete Score (Pindah ruangan bila nilai ≥ 8)
- Aktivitas : Gerakan 4 Ekstremitas (2)
 Gerakan 2 Ekstremitas (1)
 Tidak ada gerakan (0)

- Respirasi : Nafas dalam / batuk (2)

 Sesak / nafas terbatas (1)

- Sirkulasi : Tekanan darah ±20% preop (2)

 Tekanan darah ±20% - 50% preop (1)
 Tekanan darah ±50% preop (0)

- Kesadaran : Sadar penuh (2)

 Sadar bila dipanggil (1)
 Tidak ada respon (0)

- Warna Kulit : Merah muda (2)

 Pucat (1)
 Sianosis (0)
Skor Pasien : 9
Pasien dipindahkan ke Ruang ICU pukul 11.15 WIB atas indikasi
memerlukan Perawatan post Oprasi secara intensive baik secara invasive
maupun non invasive.