MINICEX

Disusun oleh:
Tri Ayati (21360093)

Preceptor:
dr. Hartawan., Sp.An

KEPANITERAAN KLINIK ILMU ANESTESIOLOGI

RSUD JENDRAL AHMAD YANI KOTA METRO
FK UNIVERSITAS MALAHAYATI
2022
 HALAMAN PENGESAHAN

Mini Cex:
General Anestesi – Intubasi Endotrakeal

Oleh:
Tri Ayati S.Ked (21360093)

Telah diterima dan disetujui sebagai salah satu syarat dalam mengikuti ujian
Kepaniteraan Klinik Ilmu Anestesiologi, RSUD Jendral Ahmad Yani Kota Metro,
Fakultas Kedokteran Universitas Malahayati, Periode 31 Oktober – 3 Desember 2022

Metro, November 2022

dr. Hartawan., Sp.An

KATA PENGANTAR

Dengan menyebut nama Allah SWT yang Maha Pengasih lagi Maha Penyayang,
Kami panjatkan syukur atas kehadirat-Nya, yang telah melimpahkan rahmat dan
hidayah-Nya kepada kami, sehingga kami dapat menyelesaikan laporan kasus ini
dengan baik.
Penulis mengucapkan terimakasih kepada dr. Hartawan, Sp.An selaku preceptor
yang telah memberikan bimbingan selama penyusunan laporan minicex ini, serta semua
pihak yang telah membantu hingga selesainya ilmiah ini.
Penulis telah berusaha untuk menyempurnakan karya tulis ini dengan baik. Oleh
karena itu, kritik dan saran yang membangun dari berbagai pihak sangat penulis
harapkan demi perbaikan di masa yang akan datang. Semoga laporan minicex ini dapat
memberi manfaat bagi yang membacanya.

Metro, November 2022

Penulis
 DATA PASIEN

A. Identitas Penderita
Nama : Paini
No. RM : 438166
Tanggal Lahir : 12/04/1972
Umur : 50 Tahun
Jenis Kelamin : Perempuan
Status : Menikah
Agama : Islam
Pekerjaan : Pedagang
Alamat : Way Jepara, Lampung
Waktu Masuk RS : 16/11/2022 pukul 13.07 WIB

B. Anamnesis
Diambil secara autoanamnesis
a. Keluhan Utama
Nyeri pinggang kanan tembus kebelakang sejak ±2 minggu SMRS
b. Keluhan Tambahan
Mual (+), Pusing (+), muntah (-), penurunan nafsu makan.
c. Riwayat Penyakit Sekarang
Pasien datang ke Poli Urologi RSUD Jendral Ahmad Yani Metro pada tanggal
16 November 2022 pukul 13.07 diantar oleh keluarganya dengan nyeri pinggang
kanan tembus kebelakang sejak ±2 minggu SMRS. Nyeri dirasakan hilang
timbul, nyeri tidak dipengaruhi oleh aktivitas dan tidak berkurang dengan
istirahat, nyeri dirasakan sekitar 5-6 kali dalam sehari dengan durasi kurang
lebih 15 menit ketika nyeri terjadi. 1 minggu SMRS pasien mengeluhkan nyeri
pinggang yang semakin memberat. Nyeri dirasakan pada pinggang kanan
menjalar keperut dan pingang kiri, nyeri ini menyebabkan hingga pasien tidak
mampu berkerja.

d. Riwayat Penyakit Dahulu

Pasien belum pernah mengalami hal serupa, HT(+), DM (-)
 e. Riwayat Keluarga
Keluarga pasien belum pernah mengalami hal yang sama
f. Riwayat Terapi
-
g. Riwayat Operasi
-
h. Riwayat Anestesi sebelumnya
-

C. Pemeriksaan Fisik
a. Tanda – Tanda Vital (Circulation), Status Gizi
KU: Sedang KS: Compos Mentis
GCS: E4 M6 V5 = 15 T: 36,7’C
TD: 150/90 mmHg HR: 67x/mnt
RR: 22x/mnt SpO2: 97%
BB: 45kg TB: 150cm
b. Airway
- Look
Gigi ompong (-), Gigi palsu (-), Gigi goyang (-) Lidah membesar (-), Tiroid
membesar (-)
- Evaluate
Buka mulut / Jarak Interincisor : 3 Jari
Hyoid-Mental Distance : 3 Jari
Tiroid-Mental Distance : 2 Jari
- Malampati
Tampak hanya palatum molle dan uvula. (Malampati II)
- Obstruction
Tidak ada
- Neck Mobility
Normal, kekakuan (-), tanda trauma leher (-)
c. Breathing
- Paru
 Vesikuler (+/+), Wheezing (-/-), Ronki (-/-)

- Jantung
BJ I II Reguler, Murmur (-), Gallop (-)

d. Status Lokalis

e. Klasifikasi ASA (American Society of Anesthesiologist)

ASA II (Pasien memiliki riwayat penyakit hipertensi terkontrol )

D. Pemeriksaan Penunjang
a. Pemeriksaan Laboratorium (per 15 November 2022)
Pemeriksaan Hasil Satuan Nilai Rujukan
Hematologi
Leukosit 9,01 103/µ 5 – 10
Eritrosit H 5,19 106/µ g/dL 4,37 – 5,63
Hemoglobin L 8,9 g/dl 14 – 18
Hematokrit L 29,8 % 41 – 54
MCV L 57,5 fL 80 – 92
MCH L 17,1 pg 27 – 31
MCHC L 29,8 g/dL 32 – 36
Trombosit 245 103/µ 150 – 450
RDW L 11,5 % 12,4 – 14,4
MPV 7,38 fL 7,3 – 9
Golongan darah B
 Rhesus Positif (+)

Kimia Klinik
GDS
Ureum H 123.5 mg/dl < 140
Kreatinin 69,7 mg/dl 19 – 44
0,95 mg/dl 0,9 – 1,3
Homeostatis
Masa Pendarahan (BT) 3’33” menit Menit
Masa Pembekuan (CT) 13”00” menit Menit

b. Pemeriksaan Elektrokardiogram (per 15 November 2022)

Interpretasi:
- Sinus Reguler - Normoaxis
- HR: 96x/menit - P: 0,04s
- PR: 0,16 s - QRS: 0,08s
- ST: 0,15 s
Kesan: Irama sinus normal
 c. Pemeriksaan CT Scan
Kesan: Massa renal dextra yang tampak menempel pada musculus dan sekitarnya

E. Anestesi
- Diagnosa Anestesi
Tumor ginjal dextra + ASA II
- Mulai Puasa
17 November 2022, Pukul 04.00 WIB
- Tindakan Operasi
Nefrektomy
- Tindakan Anestesi
General Anestesi – Intubasi Endotrakeal
Premedikasi
 - Sulfate Atropine 0,45 – 2,7 mg >> 0,25 mg (1 ampul)
- Fentanyl 45 – 90 mcg >> 100 mcg (1 ampul)
Induksi
Propofol 90 – 112,5 mg >> 100 mg
Muscle Relaxant
- Atracurium Besilate 13,5 – 27 mg >> 25 mg (1 ampul)
Maintenance
- Sevoflurane 2%
- O2 2lpm
- N20 2lpm
Reverseal
- Sulfate Atropine 0,45 – 0,9 mg >> 0,25 mg (1 ampul)
- Neostigmin 1,8 – 3,6 mg >> 0,5 mg (1 ampul)
Analgetik
- Ketorolac 30 mg
- Tramadol 100mg
- Kebutuhan Cairan Operasi
Maintenance : 2 x 45 = 90cc
Stress Operasi : 8 x 45 = 360cc
Defisit Puasa : 8 x 90 = 720cc
I II III
Maintenance 90 90 90
Stress Operasi 360 360 360
Pengganti Puasa 360 180 180
810cc 630cc 630cc

- Pengganti Perdahahan
EBV : 70 x 45 = 3150 cc
Jika perdarahan <10% = < 315 cc diganti dengan kristaloid
Jika perdarahan 10-20% = 315-630 cc diganti dengan koloid
Jika perdarahan >20% = > 630 cc diganti dengan PRC (Tranfusi)

- Cairan Keluar
 Pada pasien Tn. S terjadi perdarahan ± 500 cc, dimana perdarahan yang hilang
sebanyak antara 10-20%. Waktu operasi berjalan selama 1 jam 45 menit (12.40
– 14.15 WIB) kebutuhan cairan selama operasi sebanyak 1440cc. Kebutuhan
cairan pasien pada saat operasi terpenuhi karena pemberian cairan perioperarif
berupa cairan koloid sebanyak 1 kolf ( Gelafusal 500ml ), PRC 2 kolf , dan
cairan kristaloid 1 kolf ( RL 500 ml) sehingga cairan yang masuk berjumlah
1500cc.
- Ekstubasi
Nafas spontan, batuk-batuk, volume tidal nafas spontan ½ dari tidal kebutuhan
pasien.

F. Post Operasi (Alderete Score)

1. Aktivitas
Gerakan 4 Ekstremitas (2)
Gerakan 2 Ekstremitas (1)
Tidak ada gerakan (0)
2. Respirasi
Nafas dalam / batuk (2)
Sesak / nafas terbatas (1)
3. Sirkulasi
Tekanan darah ±20% preop (2)
Tekanan darah ±20% - 50% preop (1)
Tekanan darah ±50% preop
4. Kesadaran
Sadar penuh (2)
Sadar bila dipanggil (1)
Tidak ada respon (0)
5. Warna kulit
Merah muda (2)
Pucat (1)
Sianosis (0)

(Pindah ruangan bila nilai ≥8)