SASARAN KERJA

PEGAWAI NEGERI SIPIL

Jangka Waktu Penilaian

01 Januari 2021 s.d. 30 Juni 2021

Nama Pegawai : dr. M. IRAWAN AFRIANTO

NIP : 19890111 201903 1 008

Pangkat Golongan Ruang : Penata, III/c

Jabatan : Dokter Ahli Muda

Unit Kerja : RSUD SULTAN IMANUDDIN PANGKALAN BUN

RSUD SULTAN IMANUDDIN PANGKALAN BUN

TAHUN 2021
 SASARAN KERJA
PEGAWAI NEGERI SIPIL
NO I. PEJABAT PENILAI NO II. PEGAWAI NEGERI SIPIL YANG DINILAI
1 Nama AYU MIARSIH, S.Kep. 1 Nama dr. M. IRAWAN AFRIANTO
2 NIP 19740208 199803 2 007 2 NIP 19890111 201903 1 008
3 Pangkat/Gol.Ruang Penata Tk. I, III/d 3 Pangkat/Gol.Ruang Penata, III/c
4 Jabatan Kepala Seksi Pelayanan Rawat Jalan 4 Jabatan Dokter Ahli Muda
5 Unit Kerja RSUD Sultan Imanuddin Pangkalan Bun 5 Unit Kerja RSUD Sultan Imanuddin Pangkalan Bun
TARGET
NO III. KEGIATAN TUGAS JABATAN AK
KUANT/OUTPUT KUAL/MUTU WAKTU BIAYA

1 Melakukan Pelayanan Medik Umum Rawat Jalan Tingkat Pertama 0.016 1.088 680 Pasien 100 6 Bln

2 Melakukan Tindakan Khusus Dokter Oleh Dokter Umum Tingkat Sedang 0.1 1.400 140 Pasien 100 6 Bln

3 Melakukan Tindakan Darurat Medik/P3K Kompleks Tingkat Sedang 0.07 0.840 120 Pasien 100 6 Bln

4 Membuat Catatan Medik Pasien Rawat Jalan 0.02 1.360 680 Dokumen 100 6 Bln

5 Melayani atau Menerima Konsultasi dari Dalam 0.05 0.700 140 Pasien 100 6 Bln

6 Menguji Kesehatan Individu 0.05 0.760 152 Kegiatan 100 6 Bln

7 Melakukan Tugas Jaga Di Rumah Sakit 0.16 8.352 522 Dokumen 100 6 Bln

14.50
14.500 Pangkalan Bun, 2 Januari 2021

Pejabat Penilai, Pegawai Negeri Sipil yang Dinilai

AYU MIARSIH, S.Kep. dr. M. IRAWAN AFRIANTO

NIP. 19740208 199803 2 007 NIP. 19890111 201903 1 008
 PENILAIAN CAPAIAN SASARAN KERJA
PEGAWAI NEGERI SIPIL
Nama : dr. M. IRAWAN AFRIANTO
Jangka Waktu Penilaian
01 Januari 2021 s.d. 30 Juni 2021
TARGET REALISASI NILAI
PENGHITUN
NO I. KEGIATAN TUGAS JABATAN AK Kual/ AK Kual/ GAN
CAPAIAN
Kuant/ Output Waktu Biaya Kuant/ Output Waktu Biaya
Mutu Mutu SKP
1 2 3 4 5 6 7 8 9 11 12 13 14

1 Melakukan Pelayanan Medik Umum Rawat Jalan Tingkat Pertama 0.0160 1.088 680 Pasien 100 6 Bln 1.043 652 Pasien 81 6 Bln 252.88 84.29

2 Melakukan Tindakan Khusus Dokter Oleh Dokter Umum Tingkat Sedang 0.1000 1.4 140 Pasien 100 6 Bln 1.350 135 Pasien 82 6 Bln 254.43 84.81

3 Melakukan Tindakan Darurat Medik/P3K Kompleks Tingkat Sedang 0.0700 0.84 120 Pasien 100 6 Bln 0.826 118 Pasien 82 6 Bln 256.33 85.44

4 Membuat Catatan Medik Pasien Rawat Jalan 0.0200 1.36 680 Dokumen 100 6 Bln 1.304 652 Dokumen 81 6 Bln 252.88 84.29

5 Melayani atau Menerima Konsultasi dari Dalam 0.0500 0.7 140 Pasien 100 6 Bln 0.675 135 Pasien 82 6 Bln 254.43 84.81

6 Menguji Kesehatan Individu 0.0500 0.76 152 Kegiatan 100 6 Bln 0.740 148 Kegiatan 82 6 Bln 255.37 85.12

7 Melakukan Tugas Jaga Di Rumah Sakit 0.1600 8.352 522 Dokumen 100 6 Bln 8.192 512 Dokumen 83 6 Bln 257.08 85.69

14.5 14.130

II. TUGAS TAMBAHAN DAN KREATIVITAS/UNSUR PENUNJANG :

(tugas tambahan)

1 (tugas tambahan)

(kreatifitas)

2 (kreatifitas)

84.92
Nilai Capaian SKP (Baik)

Pangkalan Bun, 30 Juni 2021

Pejabat Penilai,

AYU MIARSIH, S.Kep.

NIP. 19740208 199803 2 007
 BUKU CATATAN PENILAIAN PERILAKU PNS

Nama : dr. M. IRAWAN AFRIANTO

NIP : 19890111 201903 1 008

Nama/NIP dan Paraf

No Tanggal Uraian
Pejabat Penilai
1 2 3 4

1 01 Januari 2021 Penilaian SKP Januari s/d Juni 2021 = 84.92

s.d. 30 Juni 2021

sedangkan penilaian perilaku kerjanya adalah sebagai berikut :

Orientasi Pelayanan = 80 (Baik)

Kepala Seksi Pelayanan Rawat Jalan
Integritas = 79 (Baik)

Komitmen = 79 (Baik)

Disiplin = 80 (Baik)

Kerjasama = 80 (Baik) AYU MIARSIH, S.Kep.

Kepemimpinan = NIP. 19740208 199803 2 007

Jumlah = 398

Nilai Rata-rata = 79.60 (Baik)

175.26
87.63
 PENILAIAN PRESTASI KERJA PEGAWAI NEGERI SIPIL

RSUD SULTAN IMANUDDIN JANGKA WAKTU PENILAIAN :

PANGKALAN BUN 01 Januari 2021 s.d. 30 Juni 2021
1 YANG DINILAI
a. Nama dr. M. IRAWAN AFRIANTO
b. NIP 19890111 201903 1 008
c. Pangkat Golongan Ruang, TMT Penata, III/c
d. Jabatan Pekerjaan Dokter Ahli Muda
e. Unit Organisasi RSUD Sultan Imanuddin Pangkalan Bun
2 PEJABAT PENILAI
a. Nama AYU MIARSIH, S.Kep.
b. NIP. 19740208 199803 2 007
c. Pangkat Golongan Ruang, TMT Penata Tk. I, III/d
d. Jabatan Pekerjaan Kepala Seksi Pelayanan Rawat Jalan
e. Unit Organisasi RSUD Sultan Imanuddin Pangkalan Bun
3 ATASAN PEJABAT PENILAI
a. Nama dr. EMMA, Sp.PK.
b. NIP. 19731217 200501 2 005
c. Pangkat Golongan Ruang, TMT Pembina Tk. I, IV/b
d. Jabatan Pekerjaan Kepala Bidang Pelayanan Medik
e. Unit Organisasi RSUD Sultan Imanuddin Pangkalan Bun
4 UNSUR YANG DINILAI JUMLAH
a. Sasaran Kerja PNS ( SKP ) 84.92 x 60% 50.95
b. Perilaku Kerja 1. Orientasi Pelayanan 80 Baik
2. Integritas 79 Baik
3. Komitmen 79 Baik
4. Disiplin 80 Baik
5. Kerjasama 80 Baik
6. Kepemimpinan
Jumlah 398
Nilai Rata-rata 79.6
Nilai Perilaku Kerja 79.6 x 40% 31.84
82.79
NILAI PRESTASI KERJA
(Baik)
5 KEBERATAN DARI PEGAWAI NEGERI SIPIL
YANG DINILAI (APABILA ADA)

Tanggal,
6 TANGGAPAN PEJABAT PENILAI ATAS KEBERATAN

Tanggal,
7 KEPUTUSAN ATASAN PEJABAT PENILAI ATAS KEBERATAN

Tanggal,
8 REKOMENDASI

Tanggal,
9. DIBUAT TANGGAL, 02 JULI 2021
PEJABAT PENILAI

AYU MIARSIH, S.Kep.

NIP. 19740208 199803 2 007
DITERIMA TANGGAL, 03 JULI 2021
PEGAWAI NEGERI SIPIL YANG DINILAI

10

dr. M. IRAWAN AFRIANTO

NIP. 19890111 201903 1 008
11.DITERIMA TANGGAL, 05 JULI 2021
ATASAN PEJABAT YANG MENILAI

dr. EMMA, Sp.PK.

NIP. 19731217 200501 2 005
 PENILAIAN PRESTASI KERJA PEGAWAI NEGERI SIPIL
INSTANSI : RSUD SULTAN IMANUDDIN PANGKALAN BUN JANGKA WAKTU PENILAIAN
1 JANUARI S/D 30 JUNI 2021
1 YANG DILNILAI
a. Nama dr. M. IRAWAN AFRIANTO
b. NIP 19890111 201903 1 008
c. Pangkat Golongan Ruang, TMT Penata, III/c
d. Jabatan Pekerjaan Dokter Ahli Muda
e. Unit Organisasi RSUD Sultan Imanuddin Pangkalan Bun
2 PEJABAT PENILAI
a. Nama AYU MIARSIH, S.Kep.
b. NIP. 19740208 199803 2 007
c. Pangkat Golongan Ruang, TMT Penata Tk. I, III/d
d. Jabatan Pekerjaan Kepala Seksi Pelayanan Rawat Jalan
e. Unit Organisasi RSUD Sultan Imanuddin Pangkalan Bun
3 ATASAN PEJABAT PENILAI
a. Nama dr. EMMA, Sp.PK.
b. NIP. 19731217 200501 2 005
c. Pangkat Golongan Ruang, TMT Pembina Tk. I, IV/b
d. Jabatan Pekerjaan Kepala Bidang Pelayanan Medik
e. Unit Organisasi RSUD Sultan Imanuddin Pangkalan Bun
4 UNSUR YANG DINILAI JUMLAH
a. Sasaran Kerja PNS ( SKP ) 84.92 X 60% 50.95
b. Perilaku Kerja 1. Orientasi Pelayanan 80 Baik
2. Integritas 79 Baik
3. Komitmen 79 Baik
4. Disiplin 80 Baik
5. Kerjasama 80 Baik
6. Kepemimpinan
7. Jumlah 398
8. Nilai Rata-rata 79.60
9. Nilai Perilaku Kerja 79.60 X 40% 31.84
82.79
NILAI PRESTASI KERJA
KEBERATAN DARI PEGAWAI NEGERI SIPIL (Baik)
5 YANG DINILAI (APABILA ADA)

Tanggal, ................................
 -2-

6 TANGGAPAN PEJABAT PENILAI ATAS KEBERATAN Tanggal………………………

7 KEPUTUSAN ATASAN PEJABAT PENILAI ATAS Tanggal………………………

KEBERATAN

8 REKOMENDASI Tanggal……………………..

9.DIBUAT TANGGAL, 04 JULI 2021

PEJABAT PENILAI

AYU MIARSIH, S.Kep.

19740208 199803 2 007
10 DITERIMA TANGGAL, 05 JULI 2021
PEGAWAI NEGERI SIPIL YANG DINILAI

dr. M. IRAWAN AFRIANTO

19890111 201903 1 008
11.DITERIMA TANGGAL, 06 JULI 2021
ATASAN PEJABAT YANG MENILAI

dr. EMMA, Sp.PK.

19731217 200501 2 005
 KONVERSI PENILAIAN KINERJA PNS
PERIODE JANUARI s/d JUNI 2021

PEGAWAI YANG DINILAI PEJABAT PENILAI KINERJA

NAMA dr. M. IRAWAN AFRIANTO NAMA AYU MIARSIH, S.Kep.
NIP 19890111 201903 1 008 NIP 19740208 199803 2 007
PANGKAT/GOL PANGKAT/GOL
RUANG Penata, III/c RUANG Penata Tk. I, III/d
JABATAN Dokter Ahli Muda JABATAN Kepala Seksi Pelayanan Rawat Jalan
UNIT KERJA RSUD Sultan Imanuddin Pangkalan Bun UNIT KERJA RSUD Sultan Imanuddin Pangkalan Bun
TANGGAL
30 Juni 2021
PENILAIAN
UNSUR YANG DINILAI NILAI
Sasaran Kerja PNS ( SKP ) 84.92
Perilaku Kerja 79.60
NILAI PRESTASI KERJA 82.79

NILAI KINERJA PNS 99.22

Keterangan:
1. Nilai Maksimal adalah 120
2. Formula digunakan dengan kondisi instansi pemerintah telah menerapkan penilaian perilaku kerja dengan
3. Apabila diperoleh Nilai Akhir > 120, maka nilai dikonveksi menjadi 120

Pangkalan Bun, 30 Juni 2021

Pegawai yang dinilai Pejabat Penilai Kinerja

dr. M. IRAWAN AFRIANTO AYU MIARSIH, S.Kep.

19890111 201903 1 008 19740208 199803 2 007
 RENCANA SASARAN KINERJA PEGAWAI
PEJABAT FUNGSIONAL

RSUD SULTAN IMANUDDIN PANGKALAN BUN PERIODE PENILAIAN : 1 Juli s/d 31 Agustus 2021
PEGAWAI YANG DINILAI PEJABAT PENILAI KINERJA
Nama : dr. M. IRAWAN AFRIANTO Nama : dr. EMMA, Sp.PK.

NIP : 19890111 201903 1 008 NIP : 19731217 200501 2 005

Pangkat/Gol Ruang : Penata, III/c Pangkat/Gol Ruang : Pembina Tk. I, IV/b

Jabatan : Dokter Ahli Muda Jabatan : Kepala Bidang Pelayanan Medik

Unit Kerja : RSUD Sultan Imanuddin Pangkalan Bun Unit Kerja : RSUD Sultan Imanuddin Pangkalan Bun
RENCANA KINERJA ATASAN
NO LANGSUNG YANG DI RENCANA KERJA ASPEK INDIKATOR KINERJA INDIVIDU (IKI) TARGET
INTERVENSI
(1) (2) (3) (4) (5) (6)

A. KINERJA UTAMA
1 Meningkatnya mutu pelayanan Kuantitas Melakukan Pelayanan Medik Umum
Terlaksananya Penyembuhan
Bidang Pelayanan Medik Rawat Jalan Tingkat Pertama 245
Penyakit

2 Kuantitas Melakukan Tindakan Khusus Dokter

Oleh Dokter Umum Tingkat Sedang 80

3 Kuantitas Melakukan Tindakan Darurat Medik/P3K

Kompleks Tingkat Sedang 70

4 Terlaksananya Pembuatan Catatan Kuantitas Membuat Catatan Medik Pasien Rawat

Jalan 245
Medik Rawat Jalan
5 Terlaksananya Pelayanan Kuantitas Melayani atau Menerima Konsultasi dari
Kesehatan Lainnya Untuk Dalam 80
Masyarakat
6 Kuantitas Menguji Kesehatan Individu
82

7 Kuantitas Melakukan Tugas Jaga Di Rumah Sakit

346

B. KINERJA TAMBAHAN
1 - - - - -
2 - - - - -
3 - - - - -

Pangkalan Bun, 01 Juli 2021

Pejabat Penilai Kinerja, Pegawai yang Dinilai,

dr. EMMA, Sp.PK. dr. M. IRAWAN AFRIANTO

NIP. 19731217 200501 2 005 19890111 201903 1 008
 RENCANA LAMPIRAN SKP
PEJABAT FUNGSIONAL

RSUD SULTAN IMANUDDIN PANGKALAN BUN PERIODE PENILAIAN : 1 Juli s/d 31 Agustus 2021
PEGAWAI YANG DINILAI PEJABAT PENILAI KINERJA
Nama dr. M. IRAWAN AFRIANTO Nama dr. EMMA, Sp.PK.
NIP 19890111 201903 1 008 NIP 19731217 200501 2 005
Pangkat/Gol Ruang Penata, III/c Pangkat/Gol Ruang Pembina Tk. I, IV/b
Jabatan Dokter Ahli Muda Jabatan Kepala Bidang Pelayanan Medik
Unit Kerja RSUD Sultan Imanuddin Pangkalan Bun Unit Kerja RSUD Sultan Imanuddin Pangkalan Bun
ANGKA
NO RENCANA KINERJA BUTIR KEGIATAN TERKAIT OUTPUT
KREDIT
(1) (2) (3) (4) (5)
A. KINERJA UTAMA
Melakukan Pelayanan Medik Umum Rawat Jalan
1 Terlaksananya Penyembuhan Penyakit Dokumen/Catatan Medik 0.016
Tingkat Pertama

Melakukan Tindakan Khusus Dokter Oleh Dokter

2 Dokumen/Catatan Medik 0.1
Umum Tingkat Sedang

Melakukan Tindakan Darurat Medik/P3K Kompleks

3 Dokumen/Catatan Medik 0.07
Tingkat Sedang

4 Terlaksananya Pembuatan Catatan Medik Rawat Jalan Membuat Catatan Medik Pasien Rawat Jalan Dokumen/Catatan Medik 0.02

Terlaksananya Pelayanan Kesehatan Lainnya Untuk

5 Melayani atau Menerima Konsultasi dari Dalam Dokumen/Catatan Medik 0.05
Masyarakat

6 Menguji Kesehatan Individu Dokumen/Catatan Medik 0.05

7 Melakukan Tugas Jaga Di Rumah Sakit Laporan/Jadwal Jaga 0.16

Pangkalan bun, 31 Desember 2021

Pegawai yang dinilai,

dr. M. IRAWAN AFRIANTO

19890111 201903 1 008
 REVIU RENCANA SASARAN KINERJA PEGAWAI
PEJABAT FUNGSIONAL
RSUD SULTAN IMANUDDIN PANGKALAN BUN PERIODE PENILAIAN : 1 Juli s/d 31 Agustus 2021

PEGAWAI YANG DINILAI PEJABAT PENILAI KINERJA

Nama : dr. M. IRAWAN AFRIANTO Nama : dr. EMMA, Sp.PK.
NIP : 19890111 201903 1 008 NIP : 19731217 200501 2 005
Pangkat/Gol Ruang : Penata, III/c Pangkat/Gol Ruang : Pembina Tk. I, IV/b
Jabatan : Dokter Ahli Muda Jabatan : Kepala Bidang Pelayanan Medik

Unit Kerja : RSUD Sultan Imanuddin Pangkalan Bun Unit Kerja : RSUD Sultan Imanuddin Pangkalan Bun
RENCANA KINERJA
INDIKATOR KINERJA INDIVIDU REVIU OLEH PENGELOLA
NO ATASAN LANGSUNG YANG RENCANA KERJA ASPEK TARGET
(IKI) KINERJA
DI INTERVENSI
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (8)

A. KINERJA UTAMA
1 Meningkatnya mutu Terlaksananya Penyembuhan Non Direct Cascading,
pelayanan Bidang Pelayanan Penyakit Melakukan Pelayanan Medik
Sudah sesuai dengan
Medik Kuantitas Umum Rawat Jalan Tingkat 245
Perjanjian Kinerja dan
Pertama
Uraian Jabatan
2 Non Direct Cascading,
Melakukan Tindakan Khusus
Sudah sesuai dengan
Kuantitas Dokter Oleh Dokter Umum 80
Perjanjian Kinerja dan
Tingkat Sedang
Uraian Jabatan
3 Non Direct Cascading,
Melakukan Tindakan Darurat
Sudah sesuai dengan
Kuantitas Medik/P3K Kompleks Tingkat 70
Perjanjian Kinerja dan
Sedang
Uraian Jabatan
4 Terlaksananya Pembuatan Non Direct Cascading,
Catatan Medik Rawat Jalan Membuat Catatan Medik Pasien Sudah sesuai dengan
Kuantitas 245
Rawat Jalan Perjanjian Kinerja dan
Uraian Jabatan
5 Terlaksananya Pelayanan Non Direct Cascading,
Kesehatan Lainnya Untuk Melayani atau Menerima Sudah sesuai dengan
Masyarakat Kuantitas 80
Konsultasi dari Dalam Perjanjian Kinerja dan
Uraian Jabatan
6 Non Direct Cascading,
Sudah sesuai dengan
Kuantitas Menguji Kesehatan Individu 82
Perjanjian Kinerja dan
Uraian Jabatan
7 Non Direct Cascading,
Melakukan Tugas Jaga Di Rumah Sudah sesuai dengan
Kuantitas 346
Sakit Perjanjian Kinerja dan
Uraian Jabatan
B. KINERJA TAMBAHAN
1 - - - - - -
2 - - - - - -

Pangkalan Bun, 01 Juli 2021

Tim Pengelola Kinerja,

GUSTI M. SYARIYANSYAH, S.Kep.

N I P. 197309251993031002
 SASARAN KINERJA PEGAWAI
PEJABAT FUNGSIONAL

RSUD SULTAN IMANUDDIN PANGKALAN BUN PERIODE PENILAIAN : 1 Juli s/d 31 Agustus 2021
PEGAWAI YANG DINILAI PEJABAT PENILAI KINERJA
Nama : dr. M. IRAWAN AFRIANTO Nama : dr. EMMA, Sp.PK.
NIP : 19890111 201903 1 008 NIP : 19731217 200501 2 005
Pangkat/Gol Ruang : Penata, III/c Pangkat/Gol Ruang : Pembina Tk. I, IV/b
Jabatan : Dokter Ahli Muda Jabatan : Kepala Bidang Pelayanan Medik
Unit Kerja : RSUD Sultan Imanuddin Pangkalan Bun Unit Kerja : RSUD Sultan Imanuddin Pangkalan Bun
RENCANA KINERJA
NO ATASAN LANGSUNG YANG RENCANA KERJA ASPEK INDIKATOR KINERJA INDIVIDU (IKI) TARGET
DI INTERVENSI
(1) (2) (3) (4) (5) (6)

A. KINERJA UTAMA
1 Meningkatnya mutu Terlaksananya Penyembuhan Kuantitas Melakukan Pelayanan Medik Umum Rawat 245
pelayanan Bidang Pelayanan Penyakit Jalan Tingkat Pertama
Medik
2 Kuantitas Melakukan Tindakan Khusus Dokter Oleh 80
Dokter Umum Tingkat Sedang

3 Kuantitas Melakukan Tindakan Darurat Medik/P3K 70

Kompleks Tingkat Sedang

4 Terlaksananya Pembuatan Kuantitas Membuat Catatan Medik Pasien Rawat 245

Catatan Medik Rawat Jalan Jalan

5 Terlaksananya Pelayanan Kuantitas Melayani atau Menerima Konsultasi dari 80

Kesehatan Lainnya Untuk Dalam
Masyarakat
6 Kuantitas Menguji Kesehatan Individu 82

7 Kuantitas Melakukan Tugas Jaga Di Rumah Sakit 346

B. KINERJA TAMBAHAN
1 - - - - -
2 - - - - -
3

Pangkalan Bun, 01 Juli 2021

Pejabat Penilai Kinerja, Pegawai yang Dinilai,

dr. EMMA, Sp.PK. dr. M. IRAWAN AFRIANTO

NIP. 19731217 200501 2 005 19890111 201903 1 008
 FORMAT VERIFIKASI
KETERKAITAN SKP DENGAN ANGKA KREDIT
JABATAN FUNGSIONAL

RSUD SULTAN IMANUDDIN PANGKALAN BUN PERIODE PENILAIAN : 1 Juli s/d 31 Agustus 2021
PEGAWAI YANG DINILAI PEJABAT PENILAI KINERJA
NAMA dr. M. IRAWAN AFRIANTO NAMA dr. EMMA, Sp.PK.
NIP 19890111 201903 1 008 NIP 19731217 200501 2 005
PANGKAT/GO
Penata, III/c PANGKAT/GOL RUANG Pembina Tk. I, IV/b
L RUANG
JABATAN Dokter Ahli Muda JABATAN Kepala Bidang Pelayanan Medik
RSUD Sultan Imanuddin Pangkalan
UNIT KERJA RSUD Sultan Imanuddin Pangkalan Bun UNIT KERJA
Bun
TANGGAL
1 Juli 2021
VERIFIKASI

ANGKA VERIFIKASI TIM PENILAI

NO. RENCANA KINERJA INDIKATOR KEGIATAN TERKAIT OUTPUT BUTIR KEGIATAN
KREDIT ANGKA KREDIT

(1) (2) (3) (4) (5) (6)

KINERJA UTAMA
1 Terlaksananya Melakukan Pelayanan Medik Umum Dokumen/Catatan Medik 0.016 Sesuai/tidak sesuai.
Penyembuhan Penyakit Rawat Jalan Tingkat Pertama Catatan :

2 Melakukan Tindakan Khusus Dokter Dokumen/Catatan Medik 0.1 Sesuai/tidak sesuai.

Oleh Dokter Umum Tingkat Sedang Catatan :

3 Melakukan Tindakan Darurat Dokumen/Catatan Medik 0.07 Sesuai/tidak sesuai.

Medik/P3K Kompleks Tingkat Catatan :
Sedang
4 Terlaksananya Membuat Catatan Medik Pasien Dokumen/Catatan Medik 0.02 Sesuai/tidak sesuai.
Pembuatan Catatan Rawat Jalan Catatan :
5 Medik Rawat Jalan
Terlaksananya Melayani atau Menerima Konsultasi Dokumen/Catatan Medik 0.05 Sesuai/tidak sesuai.
Pelayanan Kesehatan dari Dalam Catatan :
Lainnya Untuk
Masyarakat

6 Menguji Kesehatan Individu Dokumen/Catatan Medik 0.05 Sesuai/tidak sesuai.

Catatan :
7 Melakukan Tugas Jaga Di Rumah Laporan/Jadwal Jaga 0.16 Sesuai/tidak sesuai.
Sakit Catatan :

Pangkalan Bun, 01 Juli 2021

Tim Penilai Kinerja

dr. EMMA, Sp.PK

NIP. 19731217 200501 2 005
 PENILAIAN SASARAN KINERJA PEGAWAI
PEJABAT FUNGSIONAL

RSUD SULTAN IMANUDDIN PANGKALAN BUN

PERIODE PENILAIAN 1: Juli s/d 31 Agustus 2021
PEGAWAI YANG DINILAI PEJABAT PENILAI KINERJA
Nama : dr. M. IRAWAN AFRIANTO Nama : dr. EMMA, Sp.PK.
NIP : 19890111 201903 1 008 NIP : 19731217 200501 2 005
Pangkat/Gol
Pangkat/Gol Ruang : Penata, III/c : Pembina Tk. I, IV/b
Ruang
Jabatan : Dokter Ahli Muda Jabatan : Kepala Bidang Pelayanan Medik
Unit Kerja : RSUD Sultan Imanuddin Pangkalan Bun Unit Kerja : RSUD Sultan Imanuddin Pangkalan Bun

RENCANA KINERJA CAPAIAN RENCANA KINERJA

CAPAIAN KATEGORI CAPAIAN
No ATASAN YANG RENCANA KINERJA ASPEK IKI TARGET REALISASI NILAI
IKI IKI KATEGORI AKHIR NILAI AKHIR
DIINTERVENSI TERTIMBANG
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (8) (9) (10) (11) (12) (13)

A. KINERJA UTAMA
1 Meningkatnya mutu Terlaksananya Penyembuhan Kuantitas Melakukan Pelayanan Medik Umum 245 1045 427% SANGAT BAIK SANGAT BAIK 120.0 116.00
pelayanan Bidang Penyakit Rawat Jalan Tingkat Pertama
Pelayanan Medik

2 Kuantitas Melakukan Tindakan Khusus Dokter 80 246 308% SANGAT BAIK SANGAT BAIK 120.0 116.00
Oleh Dokter Umum Tingkat Sedang
3 Kuantitas Melakukan Tindakan Darurat Medik/P3K 70 141 201% SANGAT BAIK SANGAT BAIK 120.0 116.00
Kompleks Tingkat Sedang

4 Terlaksananya Pembuatan Catatan Kuantitas Membuat Catatan Medik Pasien Rawat 245 1045 427% SANGAT BAIK SANGAT BAIK 120.0 116.00
Medik Rawat Jalan Jalan
5 Terlaksananya Pelayanan Kuantitas Melayani atau Menerima Konsultasi dari 80 141 176% SANGAT BAIK SANGAT BAIK 120.0 116.00
Kesehatan Lainnya Untuk Dalam
Masyarakat
6 Kuantitas Menguji Kesehatan Individu 82 214 261% SANGAT BAIK SANGAT BAIK 120.0 116.00
7 Kuantitas Melakukan Tugas Jaga Di Rumah Sakit 346 865 250% SANGAT BAIK SANGAT BAIK 120.0 116.00

B. KINERJA TAMBAHAN
1. - - - - - - - - - - -
2. - - - - - - - - - - -
3. - - - - - - - - - - -
Nilai Tertimbang Kinerja Tambahan 0.00

Nilai SKP 116.00

Pangkalan Bun, 31 Desember 2021

Pejabat Penilai Kinerja,

dr. EMMA, Sp.PK.

NIP. 19731217 200501 2 005
 PENILAIAN KINERJA PNS PERIODE JULI - DESEMBER TAHUN 2021

PNS YANG DI NILAI PEJABAT PENILAI KINERJA

Nama dr. M. IRAWAN AFRIANTO Nama dr. EMMA, Sp.PK.

NIP 19890111 201903 1 008 NIP 19731217 200501 2 005

Pangkat/Gol. Ruang Penata, III/c Pangkat/Gol. Ruang Pembina Tk. I, IV/b

Jabatan Dokter Ahli Muda Jabatan Kepala Bidang Pelayanan Medik

Unit Kerja RSUD Sultan Imanuddin Pangkalan Bun Unit Kerja RSUD Sultan Imanuddin Pangkalan
Bun

Tanggal Penilaian 31 Desember 2021

UNSUR YANG DINILAI NILAI SEBUTAN

A. NILAI SASARAN KINERJA PEGAWAI (SKP) 116.00 (Baik)

B. NILAI PERILAKU KERJA PEGAWAI 91.25 (Baik)
1. Orientasi Pelayanan 92.00 (Baik)
2. Inisiatif Kerja 91.00 (Baik)
3. Komitmen 91.00 (Baik)
4. Kerjasama 91.00 (Baik)
5. Kepemimpinan

NILAI KINERJA PNS 108.58

C. IDE BARU 0.00

NILAI AKHIR 108.58

Pangkalan Bun, 31 Desember 2021

Pejabat Penilai Kinerja, PNS yang Dinilai,

dr. EMMA, Sp.PK. dr. M. IRAWAN AFRIANTO

NIP. 19731217 200501 2 005 NIP. 19890111 201903 1 008
 INTEGRASI HASIL PENILAIAN KINERJA PNS TAHUN 2021

PEGAWAI YANG DINILAI PEJABAT PENILAI KINERJA

Nama dr. M. IRAWAN AFRIANTO Nama dr. EMMA, Sp.PK.
NIP 19890111 201903 1 008 NIP 19731217 200501 2 005
Pangkat/Gol. Ruang Penata, III/c Pangkat/Gol. Ruang Pembina Tk. I, IV/b
Jabatan Dokter Ahli Muda Jabatan Kepala Bidang Pelayanan Medik
Unit Kerja RSUD Sultan Imanuddin Pangkalan Unit Kerja RSUD Sultan Imanuddin Pangkalan
Bun Bun
Tanggal Integrasi
31 Desember 2021
Penilaian

INTEGRASI HASIL PENILAIAN KINERJA PNS 2021

PERIODE NILAI KINERJA PNS

JANUARI - JUNI 99.22

JULI - DESEMBER 108.58
NILAI KINERJA PNS TAHUN 2021 103.90

PREDIKAT (Baik)

Pangkalan Bun, 31 Desember 2021

PNS yang Dinilai, Pejabat Penilai Kinerja

dr. M. IRAWAN AFRIANTO dr. EMMA, Sp.PK.

NIP. 19890111 201903 1 008 NIP. 19731217 200501 2 005
 LAPORAN DOKUMEN PENILAIAN KINERJA

1 PEGAWAI YANG DINILAI

NAMA : dr. M. IRAWAN AFRIANTO
NIP : 19890111 201903 1 008
PANGKAT/GOL. RUANG : Penata, III/c
JABATAN : Dokter Ahli Muda
UNIT KERJA : RSUD Sultan Imanuddin Pangkalan Bun
2 PEJABAT PENILAI KINERJA
NAMA : dr. EMMA, Sp.PK.
NIP : 19731217 200501 2 005
PANGKAT/GOL. RUANG : Pembina Tk. I, IV/b
JABATAN : Kepala Bidang Pelayanan Medik
UNIT KERJA : RSUD Sultan Imanuddin Pangkalan Bun
3 ATASAN PEJABAT PENILAI KINERJA
NAMA : dr. FACHRUDDIN
NIP : 197111212002121005
PANGKAT/GOL. RUANG : Pembina Tk. I, IV/b
JABATAN : Direktur
UNIT KERJA : RSUD Sultan Imanuddin Pangkalan Bun
4 PENILAIAN KINERJA
NILAI SKP : 116.00
NILAI PERILAKU KERJA : 91.25
NILAI SKP + PERILAKU KERJA : 108.58
IDE BARU : 0.00
NILAI KINERJA PEGAWAI : 108.58
PREDIKAT KINERJA PEGAWAI : (Baik)
TOTAL ANGKA KREDIT YANG : 5.59
DIPEROLEH (BAGI PEJABAT
FUNGSIONAL)
5 PERMASALAHAN

6 REKOMENDASI

7 KEBERATAN

8 PENJELASAN PEJABAT PENILAI ATAS KEBERATAN

9 KEPUTUSAN ATASAN PEJABAT PENILAI KINERJA

10. Pangkalan Bun, 31 Desember 2021 11. Pangkalan Bun, 31 Desember 2021
Pegawai yang Dinilai, Pejabat Penilai Kinerja,

dr. M. IRAWAN AFRIANTO dr. EMMA, Sp.PK.

NIP. 19890111 201903 1 008 NIP. 19731217 200501 2 005
12. Pangkalan Bun, 03 Januari 2022
Atasan Pejabat Penilai Kinerja,

dr. FACHRUDDIN
NIP. 197111212002121005