INTEGRATED CLINICAL PATHWAY

TOTAL KNEE REPLACEMENT (OA GENU )

RUMKITAL Dr. RAMELAN SURABAYA

No. RM
Nama Pasien : BB :
Jenis Kelamin : TB : Jam :
Tanggal Lahir : Tgl. Masuk : Jam :
Diagnosa Masuk RS OA Genu Tgl. Keluar :

Penyakit Utama : Kode ICD 9 : 81.54 Lama rawat :

Penyakit Penyerta : Kode ICD 10 M 17.9 Rencana Rawat : 6 Hari
Komplikasi : Kode ICD : R. Rawat/ Kelas : …........./…
Tindakan Total Knee Replacement Kode ICD : Rujukan : Ya/Tidak

Dietary Counseling and Kode ICD :

Surveillance :

HARI PENYAKIT KETERANGAN

1 2 3 4 5 6
KEGIATAN URAIAN KEGIATAN
HARI RAWAT
1 2 3 4 5 6
1. ASESMEN AWAL
Tim Orthopaedi X
Tim Anestesi X
Tim Interna Pasien masuk melalui RJ
ASESMEN AWAL MEDIS
Tim Kardiologi
Tim Rehabilitasi Medik X X X
Dokter IGD Pasien masuk melalui IGD
Nyeri X
ASESMEN AWAL Aktivitas dan Mobilitas X
KEPERAWATAN
X
Pengkajian Bio, Psiko, Sosio, Spritual, dan Budaya
Darah rutin, BT.CT, LFT, RFT, GDP-2PP X
2. LABORATORIUM
SE X
Thorax Foto AP X
3. RADIOLOGI/IMAGING Pelvis AP X Rawat Jalan
EKG X
Varian
Program Rehabilitasi Medik
4. KONSULTASI
Konsultasi Kardiologi
5. ASESMEN LANJUTAN
Dokter DPJP Utama X X X X X Visite harian / Follow up
a. ASESMEN MEDIS Dokter non DPJP/dr. Ruangan Atas Indikasi / Emergency
Konsultasi Dengan Spesialis Lain Atas indikasi
b. ASESMEN KEPERAWATANPerawat Penanggung Jawab X X X X X Dilakukan Dalam 3 Shift
Asesmen dilakukan dalam waktu 48
c. ASESMEN GIZI Tenaga Gizi (Nutrisinois / Dietisien) X X Jam
Telaah Resep X X X X X X Dilanjutkan dengan intervensi farmasi
d. ASESMEN FARMASI yang sesuai hasil telaah dan
Rekonsiliasi Obat X
rekonsiliasi
6. DIAGNOSIS
a. DIAGNOSIS MEDIS OA Genu X
Nyeri Akut X X X X X X
b. DIAGNOSA Kerusakan Integritas Kulit X X X X X X
KEPERAWATAN Risiko ketidakmampuan aktifitas sehari-hari X X X X X X
Ketidakmampuan Mobilitas Fisik X X X X X X
Prediksi Asupan energi suboptimal (NI- 1.4 )
berkaitan rencana tindakan bedah / operasi ditandai
dengan asupan energi lebih rendah dari kebutuhan X X
Sesuai dengan data asesmen,
kemungkinan saja ada diagnosis lain
c. DIAGNOSIS GIZI
atau diagnosis berubah selama
perawatan.
Tidak cukup asupan makanan per oral berkaitan X X
dengan tidak nafsu makan ditandai dengan asupan
energi dan protein kurang dari kebutuhan
Identifikasi Kebutuhan edukasi & Latihan selama X X
perawatan
7. DISCHARGE PLANNING Program pendidikan pasien dan
Identifikasi kebutuhan dirumah X X
keluarga
Hand Hygiene X X X X
Identifikasi kebutuhan di rumah X X
8. EDUKASI TERINTEGRASI
Penjelasan Diagnosis X Oleh semua pemberi asuhan
a. EDUKASI/INFORMASI
Rencana Terapi X berdasarkan kebutuhan dan juga
MEDIS
Informed Consent X berdasarkan Discharge Planning.
b. EDUKASI GIZI Diet Pra Bedah dan Post Bedah X X X X
Persiapan Operasi X
Cara Menurunkan Nyeri X X X
c. EDUKASI KEPERAWATAN Menurunkan Kecemasan X
Latihan Mobilisasi Pasca Operasi X X X
Perawatan Luka X X X
Informasi Obat X Meningkatkan kepatuhan pasien
d. EDUKASI FARMASI
Konseling Obat X X minum / menggunakan obat
PENGISIAN FORMULIR
INFORMASI DAN EDUKASI Lembar Edukasi Terintegrasi X Di DTT Keluarga/Pasien
TERINTEGRASI
9. TERAPI / MEDIKAMENTOSA
a. IMPLANT Total Knee Replacement (Set) X
Cefazollin 2 gr/iv X profilaksis 30 menit sebelum incisi
antibiotik diberikan hari ke - 1 post
Cefosulbactam 3 x 1 gr X X X X X
operasi selama 3 hari
Omeprazol / Ranitidine 3 x 1 amp X X X
b. INJEKSI diberikan hari ke - 1 post operasi
Analgesik : Ketorolac 3 x 40 mg X X X
mulai 6 jamselama 3 hari
post ops - 10 hari post
Anti DVT: Xarelto 1 x 10 mg X
ops
diberikan hari ke - 1 post operasi selama
Gentamicin : 2 x 80 mg
X 3 hari
RL 1000 cc - 1500 cc/24 jam X X X X
c. CAIRAN INFUS
Transfusi PRC / WB X
d. OBAT ORAL Cefixime 200 mg 1 x 1 tab(5hr)
Analgesik Oral : Ketoprofen 2 x 100 mg / Melocixam Obat Pulang
2 x 7,5 mg (5hr)
Meliputi sarung tangan steril , NS 500
e. BAHAN HABIS PAKAI X
satoria dll (tertera di unit cost)
f. ALAT KESEHATAN TKR ( Set ) X

10. TATA LAKSANA / INTERVENSI

Pemasangan TKR X
a. TATA LAKSANA /
Pemasangan drain X
INTERVENSI MEDIS
Pemasangan kateter X
TTV (baseline) / 4 Jam X X X X X X
Pasang IV Line dengan cairan RL X X X X
Persiapan : edukasi , persiapan fisik : mandiri,
penyiapan organ, enema , ganti pakaian , X
pelepasan perhiasan, persetujuan tindakan.
Edukasi persiapan operasi X
Check List pra bedah X
b. TATA LAKSANA / Terapi Relaksasi X X X X X X
INTERVENSI
KEPERAWATAN Manajemen Nyeri X X X X X X
Perawatan Luka X X X X X
Katerisasi dan Perawatan X X
Bladder Training X X
Latihan Mobilisasi X X X X X
Pemenuhan ADL X X X X X
Medikasi IV X X X X
Administering Oral X X X X X X
Bentuk makanan, kebutuhan zat gizi
c. TATA LAKSANA /
Diet Seimbang X X X X X X disesuaikan dengan usia dan kondisi
INTERVENSI GIZI
klinis secara berhatap
d. TATA LAKSANA /
Rekomendasi kepada DPJP X X X X X X Sesuai dengan hasil monitoring
INTERVENSI FARMASI
11. MONITORING & EVALUASI
Asesmen Ulang & Review Verifikasi Rencana X X X X X X Monitoring perkembangan pasien
a. DOKTERE DPJP Asuhan
Observasi ICU X Untuk pasien geriatri
Monitoring TTV X X X X X X
Monitoring Hemodinamik X X X X X X
Monitoring Nyeri X X X X X X
b. KEPERAWATAN Monitoring Luka X X X X X X Mengacu pada NOC
Monitoring produksi Drain X X X X
Monitoring Kemampuan Mobilisasi X X X X X X
Monitoring Pemenuhan ADL X X X X X X
Sesuai dengan masalah gizi dan
Monitoring Asupan makanan X X X X X X
tanda gejala yang akan dilihat
Monitoring Antropometri kemajuannya Mengacu pada IDNT
c. GIZI
Monitoring Biokimia (International Dietetics & Nutrition
Monitoring Fisik/Klinis terkait Gizi Terminology)
 Monitoring Interaksi Obat X X X X X X Menyusun Software interaksi
d. FARMASI Monitoring Efek Samping obat X X dilanjutkan dengan intervensi farmasi
Pemantauan Terapi Obat yang sesusai
12. MOBILISASI / REHABILITASI
a. MEDIS Program post op hari 2 sd 4 X X X X X Tahapan Mobilisasi Sesuai Kondisi
b. KEPERAWATAN Mobilisasi bertahap dengan pendamping X X X X X Pasien
c. FISIOTERAPI X X X
13. OUTCOME / HASIL
Nyeri Luka operasi terkontrol dalam 3 hari X X X
Mobilisasi bertahap dengan pendamping X X X
X-ray acceptable X
a. MEDIS JANGKA PENDEK
Luka operasi baik X
Tidak ada nyeri X
Stabil X
Mobilisasi mandiri dengan support X
JANGKA PANJANG
ROM dengan batas normal X
TTV dalam kondisi stabil X X X X X X Mengacu pada NOC dilakukan dalam
Hemodinamik Normal X X X X X X 3 Shift
Tidak Ada Tanda Infeksi diluka X X X X
b. KEPERAWATAN Perbaikan Luka X X X X
Level Nyeri Berangsur menurun X X X X
Kemampuan Mobilisasi meningkat X X X X
ADL Terpenuhi X X X X X X
Asupan Makanan > 80 % X X X X X X
c. GIZI
Optimalisasi Gizi X X
Terapi obat sesuai indikasi X X
d. FARMASI Meningkatkan kualitas hidup pasien
Obat Rasional X X X X X X
KU Stabil X Status pasien / tanda vital sesuai
14. KRITERIA PULANG
Tidak ada tanda infeksi X dengan PPK
Resume Medis & Keperawatan X
15. RENCANA PULANG / Pasien membawa resume
EDUKASI PELAYANAN Penjelasan diberikan sesuai dengan keadaan X perawatan/ surat rujukan/ Surat
LANJUTAN umum pasien kontrol/ Home care saat Pulang
Surat Pengantar kontrol X
VARIAN
_____ -_____-_____
Dokter Penanggung Jawab Pelayanan Perawat Penanggung Jawab Pelaksana Verifikasi

(_________________________) (_________________________) (____________________)

x Yang harus dilakukan

Bisa atau tidak
P Bila sudah dilakukan