LAPORAN KASUS

ASUHAN KEPERAWATAN KEGAWADARURATAN PADA NY. O DENGAN

DIAGNOSA MEDIS FRAKTUR KOMPRESI Th11, L1 – L3 DI RUANG
INSTALASI GAWAT DARURAT RUMKITAL Dr. RAMELAN
SURABAYA

Oleh :
WAHYU APRIYANI
NIM. 1721019

PROGRAM STUDI DIII KEPERAWATAN

SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN HANG TUAH SURABAYA

TAHUN 2019/2020
 LEMBAR PENGESAHAN

ASUHAN KEPERAWATAN KEGAWADARURATAN PADA NY. O DENGAN

DIAGNOSA MEDIS FRAKTUR KOMPRESI Th11, L1 – L3 DI RUANG
INSTALASI GAWAT DARURAT RUMKITAL Dr. RAMELAN
SURABAYA

Oleh :
WAHYU APRIYANI
NIM. 1721019

Surabaya, Juni 2020

CI Pendidikan
 DEPARTEMEN KEPERAWATAN GAWAT DARURAT
STIKES HANG TUAH SURABAYA

ASUHAN KEPERAWATAN DI INSTALASI GAWAT DARURAT

A. Data Pasien
Tanggal pengkajian : No Rekam medik :49.xx.xx Nama perawat : Wahyu A.
23 juni 2020
Nama Pasien : Ny. O Jenis Kelamin : perempuan Umur: 55 Tahun

B. Primary Survey
Waktu kedatangan (pukul) Transportasi : Kondisi datang :
12.00 Diantar oleh suami Lemah
menggunakan transportasi
pribadi

C. Tindakan Pre Hospital

Fasilitas kesehatan yang dikunjungi sebelum datang ke IGD : ke poli bedah saraf RSAL DR.
RAMELAN

Tindakan yang telah dilakukan dari Faskes sebelumnya

CPR O2 Infus Bidai Bebat Urin Kateter Lainnya : Fhoto lumbal

D. Tindakan Intra Hospital

TRIAGE
Kesadaran Kategori Triage : Klasifikasi Kasus Medik
Allert Verbal P1 P2 P3 Emergency trauma Emergency
Pain Unrespon Merah Kuning non trauma
Hijau Hitam Non Emergency trauma
non emergency non trauma
KELUHAN UTAMA (AMPLE)
Tanda dan gejala Karakteristik
Pasien mengatakan nyeri punggung dengan Nyeri terasa memberat pada bagian punggung,
skala nyeri 4 dari (0-10), meringis kesakitan berat dan tebal pada area pantat

Onset/awal kejadian Faktor yg meringankan

Sejak 4 bulan yang lalu menggunakan bantuan tongkat

Lokasi
Punggung dan pantat Faktor Pencetus
Fraktur

Durasi
Saat berjalan dan bergerak (hilang timbul)

Riwayat Penyakit Dahulu (terkait keluhan saat ini atau penyakit penyulit)
Pasien mengatakan mempunyai riwayat penyakit hipertensi 5 tahun yang lalu
Riwayat Allergi : tidak ada riwayat alergi

Tensi : 140/80 mmHg HR : 80 x/menit RR : 20 x/menit Suhu : 36 °C aksila

Pengkajian Nyeri (pqrst)
P: Nyeri pada punggung
Q: Kemeng seperti ditusuk-tusuk
R: Punggung menjalar sampai pantat kiri
S: 4 (0-10) nyeri sedang
T: Saat berjalan dan bergerak

AIRWAY CIRCULATION
Paten Obstruksi Irama jantung : reguler ireguler
Akral : HKM dingin basah Pucat
Tindakan Airway : tidak ada Membran mukosa Sianosis Jaundice Normal
CRT : < 2 Dtk > 2 Dtk
Turgor kulit : Baik sedang jelek
BREATHING Edema :
Pergerakan dada : simetris asimetri, Tidak ada
Irama pernapasan : Reguler Ireguler Perdarahan :
Tidak ada
Suara napas tambahan : tidak ada suara
napas tambahan
Produksi urin :
Pemberian terapi oksigen : tidak ada SMRS : Pasien mengatakan selama di
penggunaan alat bantu napas RSAL sebanyak 5-6x/hari,Sebanyak
± 1500cc/24 jam dan berwarna
kuning jernih.
MRS : Pasien mengatakan selama di
RSAL sebanyak 4-5x/hari,
sebanyak ± 1200cc/24 jam,
berwarna kurning jernih, tidak
menggunakan kateter.

DISABILITY GCS : E4 V5 M6 total : 15

Fraktur : Tidak ada ada
Lokasi Pupil : isokor / anisokor
TH11, L1- L3
Paralisis : tidak ada ada
Lokasi :
Tidak ada paralisis

E. Secondary Survey
Diagram Tubuh : PEMERIKSAAN HEAD TO TOE
Kepala leher, Thoraks, Abdomen, Genitourinaria,
Muskuloskeletal

1. Kepala : Bentuk hidung simetris tidak ada

polip, skelara mata merah muda, pupil isokor,
tidak ada penurunan pendengaran, telinga
simetris.
2. Mata : anemis (ananemis), sklera ikterik
(tidak ikterik), sekret (tidak ada sekret), refleks
cahaya langsung (normal), refleks cahaya
tidak langsung (normal)
3. Thorax :
a. Inspeksi : Bentuk dada simetris, pergerakan
dada simetris, tidak ada sesak, tidak batuk
b. Palpasi : Tidak ada nyeri dada
c. Perkusi : Sonor
d. Auskultasi : tidak ada suara napas
tambahan, irama napas reguler, suara napas
versikuler
4. Jantung : Tidak ada nyeri dada, irama jantung
reguler, bunyi jantung S1-S2 tunggal, tidak ada
sianosis, akral hangat, tidak ada oedema
5. Abdomen :
a. Inspeksi : Membran mukosa lembab, pasien
tidak ada gigi palsu, diet pasien rendah
garam, mengurangi manis, nafsu makan
baik, jenis nasi biasa, frekuensi minum ±
2000cc jenis air putih
b. Auskultasi : peristaltik usus 15x/menit
c. Palpasi : tidak ada nyeri abdomen
d. Perkusi : -
SMRS : Pasien mengtakan BAB 1x/hari,
konsisten lambek, berwarna
kuning kecoklatan.
MRS : Pasien mengatakan selama rawat
inap 3 hari baru bisa BAB bila
diberi obat masalah 1x/ 2 hari,
 konsisten lembek, berwarna
kuning kecoklatan
6. Ektremitas :
Turgor kulit elastik, ROM bebas, kekuatan
otot, terdapat kelainan pada TH11 dan L1-L3.

5555 5555

4444 4444

F. PEMERIKSAAN DIAGNOSTIK
1. Laboratorium

NAMA HASIL
BUN 23 10-24 mg/dl
CREAT 2,0 0,5-1,5 mg/dl
SGPT 10 0-37U/L
SGOT 13 0-35U/L
NATRIUM 129 135-145 mmol/ L
KALIUM 3,83 3,5-5 mmol/L
CHLO 97,8 95-108 mmol/L
GLUKOSA 129 100-140 Mg/dl
LEUKOSIT 7.000 4.000- 10.000/ mm3
HAEMOGLOBIN 10,9 11,5-16,0%/ g
TROMBOSIT 265.000 150.000- 400.000/ mm3

2. Photo Lumbusacral AP/Lat:

Hasil :
Fraktur Kompresi korpus TH11, L1- L3
Spondyloanterolisthesis L5 terhadap S1, great 1
Osteopenia
3. Bacaan ECG: Normal
4. Bacaan foto thorax :
Cor : Membesar
Pulmo : Tak ada kelainan
Diapragma : baik
Sinus : Tajam
Tulang : Baik
Kesan : Cardiomegali
5. Bacaan MRI : Fraktur kompresi thorakal11, Lumbal 1-Lumbal
G. Pemberian Terapi Medis
NAMA OBAT DOSIS INDIKASI RUTE
Untuk mengatasi Oral
Amlodipin 10 mg 0-0-1 hipertensi atau takanan
darah tinggi
Novaldo 2mL Kalau perlu Untuk meredakan nyeri, Intravena
terutama kolik dan yeri
pasca operasi)
 Korset yang digunakan
untuk menyangga
TLSO tulang belakang mulai
dari bagian bawah leher
sampai tulang ekor

Tindak lanjut : KRS MRS PP DOA OPERASI RUJUK PINDAH FASKES LAIN

Keterangan Ruang MRS / Rujuk / Pindah : MRS H1

Jam Keluar IGD : 15.30

DIAGNOSA UTAMA : FRAKTUR KOMPRESI Th11, L1 – L3

ANALISA DATA
Data / faktor resiko Etiologi Masalah
Ds : pasien mengeluh nyeri Kondisi muskuloskletal Nyeri kronis
P: Nyeri pada punggung kronis (SDKI, D.0078)
Q: Kemeng seperti ditusuk-tusuk
R: Punggung menjalar sampai pantat
kiri
S: 4 (0-10) nyeri sedang
T: Saat berjalan dan bergerak

Do :
- Pasien tidak mampu
menuntaskan aktivitas
- Tampak kesakitan
- Menghindari nyeri
- Meringis

Ds : pasien mengatakan cemas Kekhawatiran mengalami Ansietas

menunggu operasinya kegagalan (SDKI, D.0080)
Do :
- Tampak gelisah
- Tampak khawatir
- Tampak tegang
- Suara bergetar
Ds : pasien mengatakan nyeri saat Gangguan muskuloskletal Gangguan mobilitas fisik
bergerak dan berjalan (SDKI, D.0054)
Do :
- Kekuatan otot menurun
- Fisik lemah
- Terdapat kelainan pada TH11
dan L1-L3.
- Gerakan terbatas
 INTERVENSI KEPERAWATAN
No Diagnosa Tujuan Kriteria Hasil Intervensi Rasional
Keperawatan
1. Gangguan mobilitas Setelah dilakukan tindakan 1. Pergerakan ekstremitas 1. Identifikasi adanya nyeri atau 1. Untuk mengetahui letak
meningkat keluhan nyeri fisik lainnya nyeri
fisik asuhan keperawatan selama
2. Kekuatan otot meningkat 2. Identifikasi toleransi fisik 2. Untuk mencegah
1x8 jam diharapkan mobilitas 3. Nyeri menurun melakukan pergerakan adanya komplikasi
4. Kecemasan menurun 3. Monitor frekuensi jantung 3. Untuk mencegah
fisik meningkat
5. Gerakan terbatas menurun dan tekanan darah sebelum terjadinya komplikasi
6. Kelemahan fisik menurun memulai mobilisasi 4. Untuk mencegah
(SLKI, L.05042) 4. Monitor kondisi umum komplikasi
selama melakukan mobilisasi 5. Untuk mempermudah
5. Fasilitasi aktivitas mobilisasi mobilisasi
dengan alat bantu 6. Untuk mengurangi
6. Fasilitasi melakukan adanya komplikasi
pergerakan 7. Untuk mendukung
7. Libatkan keluarga membantu kesembuhan pasien
pasien meningkatan
mobilisasi

2. Nyeri kronis Setelah dilakukan tindakann
asuhan keperawatan selama
1x8 jam diharapkan tingkat
nyeri menurun
1. Nyeri terkontrol menurun 1. Identifikasi lokasi, 1. Untuk mengidentifikasi
2. Keluhan nyeri menurun karakteristik , durasi, keadaan nyeri pasien
3. Tingkat nyeri menurun frekuensi, skala, intensitas 2. Untuk mengetahui
4. Pasien tidak menunjukkan nyeri keadaan umum pasien
lokasi nyeri 2. Observasi TTV (Tekanan 3. Untuk memberikan rasa
5. Pola napas membaik Darah, Nadi, Suhu, nyaman pada pasien
6. TTV dalam rentang normal Pernapasan) 4. Untuk membantu
 3. Berikan posisi yang nyaman meredakan rasa nyeri
TD  4. Ajarkan teknik relaksasi napas pada pasien
 Sistole  110-140MmHg
Diastole  60-90MmHg
Nadi  60-100x/menit
Pernapasan 16-20x/menit
3. Ansietas Setelah dilakukan tindakan 1. Verbalisasi khawatir akibat
asuhan keperawatan selama kondisinya menurun
1x8 jam diharapkan tingkat 2. Perilaku gelisah menurun
ansietas menurun 3. Perilaku tegang menurun
4. Tremor menurun
5. Konsentrasi membaik
(SLKI, L.09093)
dalam 5. Untuk menyangga tulang
5. Bantu memasangkan TLSO belakang mulai dari
6. Berikan hasil kolaborasi bagian bawah leher
pemberian obat sesuai advis sampai tulang ekor
dokter 6. Untuk membantu proses
penyembuhan dengan
farmakologis
1. Identifikasi tingkat ansietas 1. Untuk menentukan
2. Monitor tanda-tanda intervensi selanjutnya
ansietas 2. Untuk
3. Ciptakan suasana terapeutik mengidentifikasi
4. Pahami situasi yang tingkat ansietas
membuat ansietas 3. Untuk memberikan
5. Latih teknik relaksasi rasa nyaman
4. Untuk mengurangi
terjadinya ansietas
pada pasien
5. Untuk memberikan
sensasi rileks pada
pasien
 IMPLEMENTASI KEPERAWATAN

Evaluasi formatif SOAPIE
No Hari/Tgl Masalah Keperawatan Waktu Implementasi
/ Catatan perkembangan
1,2,3 Selasa/23-6-20 Gangguan mobilitas, 12.00 Observasi TTV dan Kekuatan otot Diagnosa 1 : gangguan mobilitas
nyeri kronis, ansietas fisik
Hasil :
S : pasien mengatakan masih
5555 5555 TD : 140/80mmhg merasakan nyeri saat bergerak
O:
4444 4444 N : 80x/menit
- TTV :
RR : 20x/menit TD : 130/70mmhg
N : 86x/menit
S : 36C
RR : 20x/menit
S : 36.2C
- Tampak sudah menggunakan
2 13.00 Mengidentifikasi nyeri
Nyeri kronis TLSO
P: Nyeri pada punggung - Fisik tampak lemah
Q: Kemeng seperti ditusuk-tusuk - Gerakan ekstermitas bawah
R: Punggung menjalar sampai pantat kiri masih terbatas
S: 4 (0-10) nyeri sedang - Kekuatan otot
5555 5555 T: Saat berjalan dan bergerak

4444 4444
Mengajarkan Ny. O teknik relaksasi napas
2,3 13.30
Nyeri kronis, ansietas dalam
A : masalah belum teratasi
P : intervensi diagnosa 1 dilanjutkan di
ruang H1
1,2 14.00 Injeksi novaldo 2ml/intravena (k/l)
 Gangguan mobilitas Diagnosa 2 : Nyeri kronis
fisik, nyeri akut S : pasien masih mengeluh nyeri
- P: Nyeri pada punggung
1,2,3 14.10 Menganjurkan pasien merilekskan badan saat - Q: Kemeng seperti ditusuk-tusuk
Gangguan mobilitas - R: Punggung menjalar sampai
menunggu untuk pindah kamar (pasien masih
fisik, nyeri akut, ansietas pantat kiri
cemas - S: 4 (0-10)
- T: Saat berjalan dan bergerak
O:
1,2,3 14.30 Anjurka keluarga untuk menemani dan - TTV :
Gangguan mobilitas TD : 130/70mmhg
membantu pergerakan pasien
fisik, nyeri akut, ansietas N : 86x/menit
RR : 20x/menit
S : 36.2C
1,2,3 15.20 Membantu memasangkan TLSO pada Ny. O
Gangguan mobilitas  Masih tampak meringis
fisik, nyeri akut, ansietas dan monitor tanda ansietas  Pasien tampak masih kesakitan
 Menghindari rasa nyeri
A : masalah belum teratasi
1,2,3 15.30 Observasi TTV P : intervensi diagnosa 2 dilanjutkan di
Gangguan mobilitas ruang H1
Hasil :
fisik, nyeri akut, ansietas
TD : 130/70mmhg
N : 86x/menit Diagnosa 3 : Ansietas

RR : 20x/menit S : pasien mengatakan masih

S : 36.2C merasakan cemas
O:
- TTV :
TD : 130/70mmhg
N : 86x/menit
 1,2 15.40 RR : 20x/menit
Gangguan mobilitas S : 36.2C
Mengidentifikasi nyeri
fisik, nyeri kronis  Pasien masih tampak gelisah
P: Nyeri pada punggung  Pasien masih tampak khawatir
Q: Kemeng seperti ditusuk-tusuk dan tidak tenang
R: Punggung menjalar sampai pantat kiri A : masalah belum teratasi
S: 4 (0-10) P : intervensi diagnosa 3 dilanjutkan di
T: Saat berjalan dan bergerak ruang H1
Pergerakan ektermitas bawah masih terbatas,
masih tampak meringis kesakitan
1,2,3 16.00
Gangguan mobilitas
Pasien MRS ruang H1 Rumkital Dr. Ramelan
fisik, nyeri akut, ansietas
Surabaya