FORMAT ASUHAN KEPERATAN

ASUHA KEPERAWATAN PADA Ny.D

DENGAN KASUS TUMOR COLLI

DI RUANG LONTARA 3 ANKOLOGI

RSUP WAHIDIN SUDIRAHUSODO

Unit : Tanggal Pengkajian : 22-11-2021

Kamar : 7 bad 3 Waktu Pengkajian : 14.50

Tgl Masuk : 18/11/2021 Jam: 22.28 Auto Anamnese : 

Allo Anamnese : 

I. IDENTIFIKIKASI
A. PASIEN
Nama : Ny. Dija binti landu
Umur : 48
Jenis Kelamin : Perempuan
Status Perkawinan : Sudah menikah
Agama/Suku : Islam/muna
Warga Negara : Indonesia
Bahasa yang digunakan : muna/Indonesia
Pendidikan : Smp
Pekerjaan : Wiraswasta
Alamat Rumah : Desa walengkasola
Dx. Medik : Tumor colli

B. PENANGGUNG JAWAB
Nama : Agus bin majulai
Alamat : Desa walengkasola
Hubungan dgn pasien : suami

C. RIWAYAT KESEHATAN
1. Keluhan Utama : lemas
2. Riwayat Kesehatan Sekarang : klien lemas sejak pertama masuk rumah
sakit, klien mengatakan nafsu makan menurun sejak 1 minggu yang lalu.
 Klien mengatakan terdapat benjolan di leher sebelah kanan seperti
kelereng sejak 6 tahun yang lalu, kemudian benjolan membesar seiring
waktu berjalan. Semenjak 1 bulan terakhir pasien selalu merasakan nyeri
3. Riwayat Kesehatan Lalu : klien tidak memiliki riwayat penyakit masa lalu
4. Riwayat Kesehatan Keluarga : tidak ada keluarga pasien yang memiliki
riwayat penyakit yang berhubungan dengan pasien sekarang

Genogram (3 generasi )

Ket: = laki-laki

= perempuan

= pasien

= garis perkawinan

= garis keturunan
II. PEMERIKSAAN FISIK
A. TANDA-TANDA VITAL
1. Kesadaran
Kualitatif : √ Compos Mentis somnolen
Soporocomatous koma

Skala Coma Glasgow :- Respon Motorik :6

- Respon Bicara :5
- Respon Membuka Mata : 4

Kesimpulan :

2. Tekanan Darah : 120/80 mmHg

MAP : 93,4 mmHg

3. Suhu : 36,6 °C Oral √ Axillar Rectal

4. Pernapasan : Frekuensi 20 x/menit

Irama : √ Reguler Irreguler
Jenis : Dada √ Perut

5. Nadi : 84 kali per menit

B. ANTROPOMETRI
1. Lingkar Lengan Atas : cm
2. Tinggi Badan :150 cm Berat Badan :48 kg
3. I. M. T (Indeks Massa Tubuh : 21,37 k g/m²
C. PEMERIKSAAN FISIK (head to toe)
1. Kepala:
- Bentuk : bulat
- Kulit kepala : keadaan kulit kepala pasien tampak lembab
- Rambut : beruban/penyebaran rambut merata
2. Mata:
- Konjungtiva : tidak pucat
- Sklera : Nampak berwarna putih
- Kornea : tampak jernih dan tidak ada odema
3. Hidung:
- Kebersihan : tampak bersih
- Cuping hidung : terlihat normal, tidak ada sumbatan
4. Telinga : tampak bersih
5. Mulut
- Rongga Mulut : rongga mulut tampak bersih
- Gusi : Nampak merah
- Gigi : Nampak sedikit kekuning-kuningan
- Mukosa Bibir : mukosa bibir kering
6. Leher : Terdapat tumor di leher sebelah kanan dengan keadaan
sudah luka dengan ukuran 15 cm
7. Thorax (Paru-Paru)
- Inspeksi : tampak simetris antara kanan dan kiri
- Palpasi : tidak ada nyeri tekan
- Perkusi : tidak terdapat gangguan paru-paru
- Auskultasi : terdengar suara nafas normal
8. Jantung
- Inspeksi : tampak simetris
- Palpasi : tidak ada nyeri tekan
- Perkusi : kondisi jantung normal
- Auskultasi : kondisi jantung terdengar normal
 9. Abdomen
- Inspeksi : tampak simetris kiri dan kanan
- Auskultasi : bising usus 10x/menit
- Palpasi : tidak ada nyeri tekan
- Perkusi : terdapat bunnyi pekak pada kuadran kanan dan terdengar
timpani pada bagian kuadran kiri
10. Ektremitas
- Edema : tidak ada edema
- Capilary Refill Time : normal
- Turgor Kulit : normal
- Luka : tidak terdapat luka selain di tumor
- Kekuatan Otot : 5555 5555

5555 5555

III. PENGKAJIAN POLA KESEHATAN

A. POLA PERSEPSI KESEHATAN PEMELIHARAHAAN KESEHATAN
Pasien mengatakan sehat
Keterangan: Pengetahuan sehat sejahtera yang dirasakan? Pengetahuan tentang gaya
hidup dan berhubungan dengan kesehatannya? Pengetahuan tentang penyakitnya
(pengertian, penyebab, pencegahan, tindakan awal, perjalanan penyakit, komplikasi)?
Ketaatan terhadap tindakan untuk penyakitnya? Riwayat Alergi?
B. POLA NUTRISI METABOLIK
Di rumah : Pasien mengatakan bisa makan 3 kali sehari dan bisa menghabiskan porsi
makanannya
Di Rumah Sakit: makan pasien selama dirawat 3 kali sehari, jenis makanan bubur, nafsu
makan berubah, suami pasien mengatakan berat badan pasien menurun selama di rawat di
rumah sakit

C. POLA ELIMINASI
Di rumah : Pasien mengatakan bab biasanya 1x sehari dan bak biasanya lebih dri 3x
sehari
 Di rumah sakit : Pasien mengatakan bab 1x sehari , bak 3x sehari dan pasien tampak
selalu berkeringat di siang hari

D. POLA AKTIVITAS DAN LATIHAN

Di rumah : Pasien mengatakan dirumah biasanya selalu bersih-bersih setiap hari.

Di rumah sakit : Pola aktifitas pasien berubah, pasien mengatakan susah susah
bergerak, mengganti pakaian, mandi hingga ke toilet selalu di bantu oleh suami. Klien di
level 3 dalam membutuhkan bantuan orang lain untuk melakukan aktivitas

E. POLA ISTIRAHAT TIDUR

DI Rumah : Pasien mengatakan untuk tidur biasanya 8 jam sehari , pasien
juga tidak memiliki gangguan tidur seperti insomnia
Di Rumah Sakit : Selama di rumah sakit pasien mengatakan jam tidur berubah
pasien mengalami susah tidur

F. POLA PERSEPSI KOGNITIF

Di Rumah : Pasien tidak memiliki masalah persepsi
Di Rumah Sakit : Pasien mampu menginterpretasikan lingkungan, pasien juga dapat
mengenal orang disekitarnya, pasien tidak memiliki alat bantu dengar

G. POLA PERSEPSI DAN KONSEP DIRI

Di Rumah : Pasien adalah ibu rumah tangga yang mengurus segala hal
dirumah
Di rumah sakit : Pasien mengatakan cemas dengan penyakitnya, pasien tampak
ketakutan terlihat dari mata dan ekspresi wajahnya setelah di tanyakan soal penyakitnya

H. POLA PERAN DAN HUBUNGAN

Di rumah : Suami pasien mengatakan istrinya sering berhubungan baik
dengan tetangga dan sering berkumpul dengan keluarga
Di Rumah Sakit : Pasien mengatakan tau dimana dia sekarang dan tau siapa yang
ada di sekitar pasien.

I. POLA REPRODUKSI-SEKSUAL
Di rumah : pasien mengatakan sudah monopouse selama 3 tahun
Di Rumah Sakit : pasien mengatakan sudah tidak haid lagi
 J. POLA MEKANISME KOPING DAN TOLERANSI TERHADAP STRES
Di rumah : Pasien mengatakan jika merasa pusing atau stres, pasien biasanya
memilih untuk tidur atau berkumpul dengan keluarga
Di Rumah Sakit : Pasien mengatakan semenjak sakit untuk mengurangi rasa stress
pasien biasanya tidur atau berbicara dengan suami

K. POLA SISTEM NILA I KEPERCAYAAN

Di rumah : Pasien mengatakan sholat jika di rumah
Di rumah sakit : Pasien mengatakan belum sholat selama sakit, juga tidak ada
bantuan spiritual dalam pengobatan

IV. DATA PENUNJANG

A. PEMERIKSAAN LABORATORIUM
Pemeriksaan Laboratorium tanggal

Pemeriksaan Hasil Satuan Nilai Normal

Hemoglobin 11,3 Gr/dl 11,5-16,0
WBC 10,95 10,3/uL 4,0-10
HCT 34,6 % 140
PLT 429 10,3/uL 10-50
Lymph 13,2 10,3/Ul 37-48

B. TERAPI
No. Obat Dosis Cara pemberian Indikasi
1. Catorolac 30 mg Intravena Untuk meredakan nyeri
dan peradangan. Katerolac
merupakan obat golongan
antiinflamasi nonsteroid
yang memiliki bentuk
sediaan tablet dan suntik
2. Omeprazole 40 mg Intravena Untuk mengurangi
produksi asam di
lambung.
3. Dexametason 5 mg Intravena Untuk meredakan
peradangan biasa di
gunakan untuk penyakit
dan kondisi tertentu
 V. ANALISA DATA

No. HARI, TGL DATA ETIOLOGI MASALAH TTD

MAHASISWA
1. Selasa DS: Nyeri akut
23/11/2021 -Pasien mengatakan b.d penyakit
nyeri dirasakan di yang di derita
bagian leher sebelah
kanan yang terdapat
tumor
P: pasien mengatakan
nyeri di bagian tumor
Q: pasien mengatakan
nyeri seperti tertusuk-
tusuk
R: pasien mengatakan
nyeri di bagian leher
sebelah kanan
S: pasien mengatakan
nyeri skala 4
T: pasien mengatakan
nyeri hilang timbul
DO:
-frekuensi nafas
20x/menit
-nadi 84 kali permenit
2. Selasa DS: Kecemasan
23/11/2021 -pasien mengatakan b.d ancaman
susah untuk bergerak konsep diri
-pasien mengatakan
cemas dengan
penyakitnya

DO:
-pernafasan 20x/menit
-nadi 84 kali per menit
-konjungtiva tampak
pucat
3 Selasa DS: Resiko
23/11/2021 -klien mengatakan ada infeksi d.d
benjolan pada leher penyakit
klien kronis
DO:
 -kerusakan lapisan
kulit (dermis)
-gangguan permukaan
kulit (epidermis)

VI. DIAGNOSA KEPERAWATAN (Sesuai Prioritas Masalah)

NO DIAGNOSA KEPERAWATAN
DK
1 Nyeri akut b.d penyakit yang diderita

2 Kecemasan b.d ancaman konsep diri

3 Risiko infeksi d.d penyakit kronis

VII. INTERVENSI KEPERAWATAN

Tujuan (SMART) : untuk mencapai tujuan

DX Kriteria hasil Intervensi

Nyeri akut b.d penyakit
yang di derita
Tujuan: Intervensi utama:
Setelah di lakukan Managemen nyeri
tindakan keperawatan
selama 1x 8 jam. Di Observasi:
harapkan tingkat nyeri Identifikasi
menurun lokasi,karakteristik,durasi,frekuensi,
Kriteria hasil: Kualotas,intensitas nyeri.
1. Nyeri menurun -identifikasi skala nyeri
dari 4 ke 3 -identifikasi factor yang memperberat
dan memperingan nyeri

Terapeutik:

-berikan teknik non farmakologis untuk

 mengurangi rasa nyeri (terapi
music,kompres air hangat)

-kontrol ruangan yang memperberat

rasa nyeri
(suhu,ruangan,pencahayaan,kebisingan)

Edukasi:

-jelaskan penyebab nyeri

-jelaskan strategi peradangan nyeri

-anjurkan monitor peradangan nyeri

secara pribadi

Kolaborasi:

-kolaborasi pemberian analgetik jika

perlu
Kecemasan b.d ancaman Tujuan : Intervensi utama:
konsep diri Setelah dilakukan Ansietas
tindakan keperawatan
selama 1x8 jam di Observasi:
harapkan tingkat -observasi tingkat ansietas
kecemasan berkurang
Kriteria hasil : Terapeutik:

Tingkat kecemasan -ciptakan suasana terapeutik untuk

menurun dari 20 ke 14 menimbulkan rasa percaya

-dengarkan dengan penuh perhatian

Edukasi:
-motivasi situasi yang memicu
 kecemasan

Kolaborasi:
-kolaborasi pemberian analgetik jika
perlu
Resiko infeksi d.d Tujuan: Intervensi utama:
penyakit kronis Setelah di lakukan Perawatan luka
tindakan keperawatan
3x24 jam diharapkan Observasi:
integritas kulit dan -monitor karakteristik luka
jaringan meningkat -monitor tanda-tanda infeksi

Terapeutik:
-lepaskan balutan dan plester secara
perlahan
-bersihkan dengan cairan NaCl
-berikan salep yang sesuai kekulit
-pasang balutan sesuai jenis luka

Edukasi:
-jelaskan tanda dan gejala infeksi
-anjurkan mengonsumsi makanan
tinggi kalori dan protein
-
VIII. IMPLEMENTASI
HARI KE-1

Nama/Umur : ny D

Ruang/Unit : lontara 3 atas belakang

TGL DK JAM IMPLEMENTASI RESPON PASIEN TTD,

NAMA
23/11 1 13.43 Memberikan posisi Pasien
/2021 aman dan nyaman mengatakan posisi
lateral lebih
nyaman

13.50 Mengajarkan Pasien mampu

teknik nafas dalam mengikuti teknik
yang di ajarkan

23/11 2 14.12 Memperkenalkan Pasien kooperatif

/2021 diri kemudian dalam
menjelaskan memperkennalkan
tanda-tanda diri
ansietas

14.15 Pasien
Memberikan
motivasi situasi mendengarkan
memicu dengan baik
kecemasan penyampaian
perawat
23/11 3 14.20 Mengobservasi Pasien merasa
/2021 dan merawat luka luka tampak bersih
 dengan mengganti
perban

14.30 Ajarkan ke Membantu pasien

keluarga pasien bergeser pindah

untuk tekhnik tempat sesuai

merubah posisi kenyamanan

IMPLEMENTASI

HARI KE-2

TGL DK JAM IMPLEMENTASI RESPON PASIEN TTD.

NAMA
24/11 1 09.00 Memberikan Pasien mengatakan
/2021
posisi aman dan posisi lateral lebih
nyaman nyaman

09.11 Mengajarkan Pasien mampu

teknik nafas mengikuti teknik
dalam yang di ajarkan

24/11 2 09.15 Memperkenalkan Pasien kooperatif

/2021
diri kemudian dalam
menjelaskan memperkennalkan
tanda-tanda diri
ansietas

09.22 Pasien
Memberikan
motivasi situasi mendengarkan
memicu dengan baik
kecemasan penyampaian
perawat
24/11 3 09.30 Mengobservasi Pasien merasa luka
 /2021 dan merawat luka tampak bersih
dengan mengganti
perban

Ajarkan ke Membantu pasien

10.00
keluarga pasien bergeser pindah

untuk tekhnik tempat sesuai

merubah posisi kenyamanan

IX. EVALUASI KEPERAWATAN

Nama/Umur : ny D

Ruang/Unit : lontara 3 atas belakang kamar 7/3

CATATAN PERKEMBANGAN TTD,

TANGGAL/JAM DK
(EVALUASI) NAMA
23 November 1 S : Pasien masih merasa nyeri
2021 O : pasien mengatakan masih
Jam 15.00 merasakan nyeri dengan skala 4
A : nyeri belum teratasi
P : Lanjutkan intervensi
- Observasi frekuensi napas
- Observasi tingkat nyeri
- Pemberian kompres hangat
dingin

2
S: pasien mengatakan dapat
mengerti keadaan sekarang
O: pasien tampak tidak gelisah
A: tingkat kecemasan teratasi
P: pertahankan pendekatan pada
pasien dan memotivasi pasien
tentang kecemasan
 3 S: klien mengatakan sakit jika
tidur dan susah bergerak
O: tampak luka
A: masalah belum teratasi
P:- lanjutkan intervensi
-observasi TTV

24 November 1 S: pasien mampu mengontrol

2021 nyeri
Jam 12.00 O: pasien mengatakan nyeri
berkurang berada pada skala 3
A: nyeri teratasi
P: pertahankan intervensi

2
S: pasien mengatakan dapat
mengerti keadaan sekarang
O: pasien tampak tidak gelisah
A: tingkat kecemasan teratasi
P: pertahankan pendekatan pada
pasien dan memotivasi pasien
tentang kecemasan

3
S: klien mengatakan sakit jika
tidur dan susah bergerak
O: tampak luka
A: masalah belum teratasi
P:- lanjutkan intervensi
-observasi TTV