ASUHAN KEPERAWATAN HOME CARE

PADA Ny. R DENGAN DIABTES MELITUS (DM)

Disusun Untuk Memenuhi Salah Satu Tugas Praktek Profesi Ners

Stase Keperawatan Home Care

Disusun oleh :
MOHAMAD RAFLI
A1C119093

RESEPTOR LAHAN RESEPTOR INSTITUSI

(…………………………..) (…………………………..)

PROGRAM STUDI PENDIDIKAN PROFESI NERS

FAKULTAS KEPERAWATAN DAN KEBIDANAN
UNIVERSITAS MEGAREZKY
2022
 PENGKAJIAN PASIEN HOMECARE

No. Rekam medis :- Nomor TlP :-

Nama lengkap Pasien : Ny. Nurhikmah Alamat : Desa Baji Ampe

Tgl/Bln/Thn Lahir : 56 Tahun Dokter Konsulen:

ALASAN UTAMA DILAKUKAN HOMECARE (KELUHAN UTAMA PASIEN/KELUARGA

PASIEN) :

Klien dilakukan homecare karena pasien memiliki luka DM di kaki sebelah kanan dan tidak ada yang
mengantarnya untuk pergi berobat di klinik sehingga petugas kesehatan yang mendatangi rumahnya.

KONDISI RUMAH

1. Siapakah yang tinggal serumah dengan pasien

NAMA UMUR HUBUNGAN NO. HP

Tn. Ahmad 65 Tatun Suami 0821-8808-9080
Ny. Rahmatia 56 Tahun Istri
Ny. Riska 35 Tahun Anak
Tn. Ari 33 Tahun Anak
Ny. Risky 32 Tahun Anak

2. Dimana Letak kamar pasien : Kamar pasien terletak dilantai dasar

3. Bagaimana Kondisi Rumah : Penerangan lampu cukup terang
Kamar tidur dekat dengan kamar mandi dan memakai kloset
Jongkok
4. Apakah pasien memerlukan alat bantu khusus? Ya tidak
Sebut : Pasien tidak memerlukan alat bantu khusus

KONDISI KESEHATAN
5. Pernah dirawat di rumah sakit Tidak Ya
Klien mengatakan pernah diarawat di rumah sakit, karna luka DM,1 tahun lalu dan pernah
operasi mata kurang lebih 6 bulan lalu
Alat Implan yang terpasang, sebutkan : tidak ada alat implant yang terpasang
Riwayat penyakit sebelumnya : klien pernah di rawat di rumah sakit karna luka DM dan
operasi mata
6. Pemeriksaan Fisik Pasien
a. Kepala : Rambut terlihat tampak bersih, rambut sebagian sudah berwarna putih
b. Mata : Penglihatan kabur
c. Telinga : pendengaran pasien masi jelas
d. Leher : Tidak ada benjolan kelenjar thyroid
e. Dada : Simetris 1 : 2, tidak ada benjolan
f. Ekstremitas Atas : pergerakan ekstrimitas atas tidak terdapat masalah
Ekstremitas Bawah : Terdapat luka pada bagian kaki sebelah kanan dan bekas luka DM di
kaki sebelah kiri
STATUS PSIKOSOSIAL
Status Psikologis
Tenang Cemas Takut Marah Sedih Kecenderungan bunuh diri
Status Mental
Sadar dan Orientasi Ada Masalah Perilaku.
Sebutkan : Status mental pasien dalam keadaan sadar dan orientasi baik
Status Sosial
a. Kerabat terdekat yang dapat dihubungi :
Nama: Tn. A Hubungan : Suami No. Telepon: -
b. Pekerjaan Pasien: IRT
Status Ekonomi
a. Jaminan Kesehatan : -
b. Penanggung Jawab : Tn. A
KARDIOVASKULER /RESPIRASI
Gangguan
1. Respirasi : Tidak ada gangguan pada system respirasi
2. Jantung : Tidak ada gangguan pada system kardiovaskuler
3. Sirkulasi : Tidak ada gangguan pada sirkulasi
GASTROINTESTINAL
Keluhan Tidak Ya.
Jika Ya sebutkan : Tidak ada keluhan pada gastrointestinal/pasien tidak memiliki riwayat
penyakit maag.
Apakah pasien membutuhkan diet tertentu? Tidak Ya BB: 56 TB: 157 cm
Uraikan : klien dilarang untuk memakan makanan yang terlalu manis-manis
STATUS NEUROLOGIS
a. Tekanan Darah : 160/90 mmHg
b. Nadi : 87 x/menit
c. Pernapasan : 20 x/menit
d. Suhu : 36°C
GCS : E : 4 M: 6 V: 5
Pupil : Refleks pupil mengecil ketika diberikan refleks cahaya
 Ukuran : -
Kiri :-
Kanan : -
Refleks Cahaya Langsung :
Kiri : Refleks pupil mengecil Kanan : Refleks pupil mengecil
Gangguan Fungsi saraf cranial : NI – NXII
NI : Nervus Olfaktori :
NII : Nervus Optikus :
NIII : Nervus okulomotorius
NIV :
Kekuatan Otot : 5 5 5 5 5 5 5 5
5555 5555
Sensibilitas : Nyeri E Tidak Ya
Parastesia Tidak Ya
Hipestesia Tidak Ya
Fungsi Cerebellum: Normal Tidak
Fungsi Kortikal Luhur :
Gangguan Memori Tidak Ya
Gangguan Pengertian/pemahaman Tidak Ya
Gangguan Bicara bahasa Tidak Ya
Gangguan Visio spasial Tidak Ya
Lain – lain : -
Gangguan neurologis yang lain
Diplopia : tidak Ya Strabismus: Tidak Ya
Ptosis Tidak Ya
Apasia Tidak Ya
Disfagia Tidak Ya
Terpasang Sunting : Tidak terpasang sunting
GANGGUAN SISTEM SENSORIK :
Tidak ada Parsial Total Uraikan

1. Kemampuan Berbicara Pasien Mampu Berbicara

2. Kemampuan Melihat Penglihatan Pasien Rabun
3. Kemampuan Mendengar Tidak Ada Gangguan Pendengaran
 PENGUKURAN KEMANDIRIAN PASIEN
No Aktivitas Dibantu Mandiri
1 Makan (bila makan harus dipotong-potong dulu =dibantu 10

2 Transfer dari kursi roda ke tempat tidur dan kembali (termasuk 15

duduk dibed)

3 Hygiene personal (cuci muka, ,menyisir, bercukur jenggot, gosok 5

gigi)

4 Naik dan turun Kloset/WC (melepas/memakai pakaian, cawik, 10

menyiram WC

5 Mandi 5

6 Berjalan dipermukaan datar 15

(atau bila tidak dapat berjalan, dapat mengayuh kursi roda sendiri)

7 Naik dan turun tangga 10

8 Berpakaian (termasuk memakai tali sepatu, menutup resleting) 10

9 Mengontrol anus 10

10 Mengontrol kandung kemih 10

Total 100
Mandiri : 80-100
Tidak dapat mandiri : 0-79
RESIKO CEDERA
Tidak Ya Bila Ya, Resiko Jatuh : Rendah/ Sedang /Tinggi

SKRINING NYERI

Berapa Skala Nyeri Anda

 Tidak nyeri Nyeri kronis Nyeri Akut, Skala nyeri: 2NRS
Lokasi : klien menagatakan tidak merasakan nyeri

Nyeri hilang bila :

Minum obat Mendengar musik Istirahat Berubah Posisi/Tidur

Lain-lain

Sebutkan:

PENGKAJIAN LUKA

a. Tipe luka
{√} Akut { } kronik
b. Tipe penyembuhan
{√} Primary Intention Healing
{ } Delayed Primary Intention Healing
{ } Secondary Intention Healing
c. Kehilangan jaringan
{ } Superficial Thickness {√} Partial Thickness { } Full Thickness
d. Penampilan klinis
{ } Necrotic atau hitam {√} Sloughy atau Kuning {√} Granulating atau merah
{√} Epitheliating atau pink
e. Lokasi luka : di kaki bagian kanan mengenai 4 jari-jari kaki kecuali jari kelinking.
f. Pengukuran luka
{ } Two dimensional assesment
g. Faktor-afktor yang mempengaruhi atau menghambat penyembuhan
√ Diabetes Anemia Rhematoid Arthritis Smooking

IBD Keganasan Gangguan Pembuluh darah Benda asing pada luka

√ Infeksi Immobilitas Radiotherapi Perilaku pasien Faktor tak

diketahui √ faktor lingkungan (Lalat)

h. Pengobatan yang berpengaruh pada pelayanan

Steroid Sitotoksin Immuno Suppressants NSAIDS

√ Antibiotik TT Perawatan Luka

i. Status Nutrisi
Baik NGT Berat dibawah rata-rata dibanding tinggi badan
Sedang Suplemen Nutrisi Berat diatas rata-rata dibanding tinggi badan

Jelek IV/TPN Berat rata-rata sesuai dengan tinggi badan

BB turun : - Kg Berat badan saat ini 56

 Posisi Luka Depan Belakang

Penanganan Medis

Checklist bila dibutuhkan

Decubitus-care
Dressing – simple √
Dressing – sterile
Kateter
Monitor tanda vital √
Oksigen
Pemeriksaan darah/gula darah
Latihan kemandirian
Fisioterapi
Latihan fisik

Rencana Medik/Therapy : klien sekarang menggunakan suntik insulin 10

 Klasifikasi Data

Data Subjektif Data Objektif

1. Klien mengatakan terdapat luka dikaki 1. Tampak terdapat luka dikaki sebelah
sebelah kanan kanan
2. Klien mengatakan terdapat luka sejak 6 2. Pengkajian luka : Panjang ± 3 cm,
bulan yang lalu lebar ± 3 cm, warna dasar luka pink
3. Klien mengatakan memiliki riwayat DM (epitalisasi)
4. Klien mengatakan keluarga memiliki 3. Terdapat edema pada tumit kaki
riwayat DM dan Hipertensi dari ibunya sebelah kanan
4. Terdapat tanda-tanda infeksi, meliputi
kemerahan, push

Analisa Data

No.Dx Data Subjektif dan Data Objektif Masalah Keperawatan

1. Ds :
1. Klien mengatakan terdapat luka
dikaki sebelah kanan
2. Klien mengatakan luka sejak 6 bulan
yang lalu
Do :
Gangguan Integritas Kulit/jaringan
1. Tampak terdapat luka dikaki sebelah
(D.0129)
kanan
2. Pengkajian luka : Panjang ± 3 cm,
lebar ± 3 cm, warna dasar luka pink
(epitalisasi)
3. Terdapat edema pada tumit kaki
sebelah kanan
2. Faktor Risiko : Risiko Infeksi (D.0142)
1. Penyakit Kronis
2. Klien mengatakan memiliki riwayat
DM
3. Klien mengatakan keluarga memiliki
riwayat DM dan Hipertensi dari
ibunya
4. Tampak terdapat luka dikaki sebelah
kanan
5. Terdapat edema pada tumit kaki
sebelah kanan
 6. Terdapat tanda-tanda infeksi,
meliputi kemerahan, push

Masalah Keperawatan :

1. Gangguan Integritas Kulit/jaringan b.d Luka DM (D.0129)

2. Risiko Infeksi/Penyebaran Infeksi : (D.0142)
Faktor Risiko :
1. Penyakit Kronis
2. Klien mengatakan memiliki riwayat DM
3. Klien mengatakan keluarga memiliki riwayat DM dan Hipertensi dari ibunya
4. Tampak terdapat luka dikaki sebelah kanan
5. Terdapat edema pada tumit kaki sebelah kanan
6. Terdapat tanda-tanda infeksi, meliputi kemerahan, push

Rencana Asuhan Keperawatan

No. Diagnosa Keperawatan Kriteria hasil Intervensi

1 Gangguan Integritas Setelah dilakukan Intervensi Utama : Perawatan
Kulit/jaringan b.d Luka tindakan keperawatan Luka
DM (D.0129) selama 3 kali Tindakan :
kunjungan diharapkan Observasi
ekspektasi meningkat 1. Monitor karakteristik luka
Dengan Kriteria Hasil : (drainase, warna, ukuran bau)
1. Kerusakan lapisan 2. Monitor tanda-tanda infeksi
kulit menurun Terapeutik
2. Kemerahan 1. Lepaskan balutan dan plester
menurun secara perlahan
2. Bersihkan dengan cairan Nacl
atau pembersih nontoksik,
sesuai kebutuhan
3. Bersihkan jaringan nekrotik
4. Berikan salep yang sesuai
kekulit atau lesi, jika perlu
5. Pasang balutan sesuai jenis
luka
6. Ganti balutan sesuai jumlah
eksudat dan drainase
Edukasi
1. Jelaskan tanda dan gejala
infeksi
2. Anjurkan mengkonsumsi
 makanan tinggi kalori dan
protein
Kolaborasi

2 Risiko Infeksi (D.0142) Setelah dilakukan Intervensi Utama : Penegahan

Faktor Risiko : tindakan keperawatan Infeksi
1. Penyakit Kronis selama 3 kali Tindakan :
2. Klien mengatakan kunjungan diharapkan Observasi
memiliki riwayat ekspektasi menurun 1. Monitor tanda dan gejala
DM Dengan Kriteria Hasil : infeksi lokal dan sistemik
3. Klien mengatakan 1. Kemerahan Terapeutik
keluarga memiliki menurun 1. Berikan perawatan kulit pada
riwayat DM dan 2. Bengkak menurun area edema
Hipertensi dari 3. Kultur area luka 2. Pertahankan teknik aseptik
ibunya membaik pada pasien berisiko tinggi
4. Tampak terdapat Edukasi
luka dikaki sebelah 1. Jelaskan tanda dan gejala
kanan infeksi
5. Terdapat edema pada 2. Ajarkan cara mencuci tangan
tumit kaki sebelah dengan benar
kanan 3. Ajarkan cara memeriksa
6. Terdapat tanda-tanda kondisi luka
infeksi, meliputi 4. Anjurkan meningkatkan
kemerahan, push asupan nutrisi
5. Anjurkan meningkatkan
asupan cairan
 Implemenasi Dan Evaluasi Keperawatan

Hari/Tanggal Jam Diagnosa Implementasi Keperawatan Hari/Jam Evalusasi Keperawatan

Keperawatan
Senin, 08 10.15 Gangguan Integritas 1.Memonitor karakteristik luka Rabu, 10 Agustus S:
Agustus 2022 Kulit b.d Luka DM (drainase, warna, ukuran bau) 2022/10.10 1. Klien mengatakan terdapat
(D.0129) Hasil : luka dikaki sebelah kanan
a) Luka terdapat push 2. Klien mengatakan luka
b) Warna area luka :
sejak 6 bulan yang lalu
kemerahan
c) Ukuran Luka : Panjang : ± 3 3. Pasien mengatakan
cm dan lebar ± 3 cm bengkak pada tumit
d) Luka tidak berbau O:
2.Memonitor tanda-tanda infeksi  Masih tampak terdapat push
Hasil :  Warna area luka: kemerahan
Sekitar luka berwarnah merah,  Ukuran Luka : Panjang : ± 3
terdapat push, tampak edema cm dan lebar ± 3 cm
pada tumit A : Masalah belum teratasi
3.Melepaskan balutan dan plester P : Lanjutkan intervensi
secara perlahan
Hasil :
Balutan luka sudah dilepas
4.Membersihkan dengan air
mineral
Hasil :
Luka sudah dibersihkan
5.Membersihkan jaringan
nekrotik
Hasil :
Jaringan nekrotik sudah
dibersihkan
 6.Memberikan salep yang sesuai
kekulit atau lesi
Hasil :
Memberikan epitel cream pada
daerah luka DM

7.Memasang balutan sesuai jenis

luka
Hasil :
Luka telah dipasang dengan
menggunakan balutan kasa

8.Mengganti balutan sesuai

jumlah eksudat dan drainase
Hasil :
Luka dibalut menggunakan kasa
dan hypafix

9.Menjelaskan tanda dan gejala

infeksi
Hasil :
Pasien tampak mengerti

10.Menganjurkan mengkonsumsi
makanan tinggi kalori dan
protein
Hasil :
Pasien dianjurkan
mengkonsumsi buah dan
sayuran dan pasien tampak
bersedia

Senin, 08 10.15 Risiko Infeksi b/d 1. Memonitor tanda dan gejala Rabu, 10 Agustus S :
Agustus 2022 Faktor Risiko : infeksi lokal dan sistemik 2022/10.10 1. Penyakit Kronis
(D.0142) Hasil : 2. Klien mengatakan
1. Penyakit Kronis Luka bau, terdapat push, memiliki riwayat DM
2. Klien tampak edema disekitar luka
mengatakan O:
2. Memberikan perawatan luka
memiliki riwayat 1. Masih tampak terdapat
Hasil :
DM push
Luka sudah dibersihkan
2. Warna area luka:
3. Klien
kemerahan
mengatakan 3. Mempertahankan teknik
3. Ukuran Luka : Panjang :
keluarga aseptik pada pasien berisiko
± 3 cm dan lebar ± 3 cm
tinggi
memiliki riwayat A : Masalah Belum Teratasi
Hasil :
DM dan P : Lanjutkan intervensi
Selalu mencuci tangan dan
Hipertensi dari menggunakan handscoon pada
ibunya saat melakukan perawatan luka
4. Tampak terdapat
luka dikaki 4. Menjelaskan tanda dan gejala
infeksi
sebelah kanan
Hasil :
5. Terdapat edema Pasien tampak mengerti
pada tumit kaki
sebelah kanan 5. Mengajarkan cara mencuci
6. Terdapat tanda- tangan dengan benar
tanda infeksi, Hasil :
Pasien tampak tidak mampu
meliputi
melakukan cara mencuci
kemerahan, push tangan dengan benar

6. Mengajarkan cara memeriksa

kondisi luka
Hasil :
Pasien tidak mampu
 memeriksa kondisi luka secara
mandiri

7. Menganjurkan meningkatkan
asupan nutrisi
Hasil :
Pasien mengatakan bersedia
meningkatkan asupan nutrisi
dengan menjaga pola makan

8. Menganjurkan meningkatkan
asupan cairan
Hasil :
Pasien mengatakan bersedia
meningkatkan asupan cairan
dengan banyak minum air
mineral
 DAFTAR PUSTAKA

PPNI (2016). Standar Diagnosis Keperawatan Indonesia. Definisi dan Indikator Diagnostik,
Edisi 1. Jakarta : DPP PPNI

PPNI (2018). Standar Luaran Keperawatan Indonesia. Definisi dan Kriteria Hasil
Keperawatan, Edisi 1. Jakarta : DPP PPNI

PPNI (2018). Standar Intervensi Keperawatan Indonesia. Definisi dan Tindakan

Keperawatan, Edisi 1. Jakarta : DPP PPNI