ASUHAN KEPERAWATAN HOME CARE PADA NY.

S DENGAN KASUS

TB-PARU DI WILAYAH KERJA PUSKESMAS BANGKALA KOTA MAKASSAR

Disusun Dalam Rangka Memenuhi Tugas

Stase Home Care

DISUSUN OLEH:

NIRMAWATI

A1C121022

CI INSTITUSI CI LAHAN

( ) ( )

PROGRAM STUDI PENDIDIKAN PROFESI NERS

FAKULTAS KEPERAWATAN DAN KEBIDANAN

UNIVERSITAS MEGAREZKY

TAHUN 2022
 PENGKAJIAN PASIEN HOMECARE

No. Rekam medis :- Nomor Tlp : 082396444461

Nama lengkap Pasien : Tn. S Alamat : BTN Makkio Baji B2 No.7

Tgl/Bln/Thn Lahir : 09 Juni 1962 Dokter Konsulen : -

ALASAN UTAMA DILAKUKAN HOMECARE (KELUHAN UTAMA PASIEN/KELUARGA

PASIEN) :

Pasien mengatakan Masih batuk, dan terkadang terasa sesak jika beraktifitas seperti menaiki tangga atau
terlalu banyak bekerja di kebun. Pasien mengatakan nafsu makan sudah membaik, akan tetapi takut
muntah jika makan terlalu banyak.

KONDISI RUMAH

1. Siapakah yang tinggal serumah dengan pasien

NAMA UMUR HUBUNGAN NO. HP

Ny. R 59 Tahun Istri -

Tn. R 37 Tahun Anak -

Nn. T 23 Tahun Anak -

Tn. S 37 Tahun Menantu -

Nn. St.A 17 Tahun Cucu -

An. A 12 Tahun Cucu -

Ny. H 56 Tahun Orang tua -

2. Dimana Letak kamar pasien :  lantai dasar Lantai dua/ tiga

3. Bagaimana Kondisi Rumah : Penerangan lampu cukup terang

 Kamar tidur dekat dengan kamar mandi
 WC duduk
4. Apakah pasien memerlukan alat bantu khusus? Ya
 tidak
Sebut : Pasien mengatakan tidak memakai alat bantu apaupun dalam melakukan aktifitas atau
pergerakan
KONDISI KESEHATAN
5. Pernah dirawat di rumah sakit  Tidak Ya, Kapan :
Dimana : -
Diagnosis : -
 Riwayat penyakit sebelumnya : Stroke/Hipertensi/DM/Cardiovaskuler/kanker/ Asma/ Lain lain
sebutkan (Lingkari penyakit yang sesuai) dan sebutkan sejak kapan?
6. Pemeriksaan Fisik pasien
STATUS PSIKOSOSIAL
Status Psikologis
Tenang Cemas A. Takut Marah sedih Kecenderungan bunuh
diri
Status Mental

 Sadar dan orientasi ada masalah perilaku.

Sebutkan : Tidak ada masalah
Status Sosial
a. Kerabat terdekat yang dapat dihubungi :
Nama: Ny. R
Hubungan: Istri
No. Telepon: 082396444461
b. Pekerjaan pasien: Wiraswasta
Status Ekonomi
a. Jaminan Kesehatan : KIS Pemerintah
b. Penanggung jawab : -
KARDIOVASKULER /RESPIRASI
Gangguan tidak ada Parsial Total uraikan
1. Respirasi 
2. Jantung 
3. Sirkulasi 
GASTROINTESTINAL
Keluhan  tidak Ya. Jika
Sebutkan : Pasien mengatakan BAB nya lancar dan tidak mengalami gangguan
Apakah pasien membutuhkan diet tertentu?  Tidak ya BB: 41 Kg
TB: 165 Cm
Uraikan : pasien mengatakan nafsu makannya sudah membaik, makan 3 kali sehari dan porsi
makan selalu di habiskan.
STATUS NEUROLOGIS
Tekanan Darah : 110/60 Mmhg Nadi : 80x/menit P : 22 x/menit Suhu : 36,2 °C
GCS : E : 4 M : 6 V: 5
Pupil : Isokor ukuran : mm Kiri : 2 mm Kanan : 2 mm
Refleks Cahaya Langsung : Refleks cahaya sama Kiri: : < 2 mm Kanan: : < 2 mm
Sensibilitas : Sensitif terhadap cahaya
 Kekuatan Otot : Kanan : 5 Kiri : 5
Nyeri  Tidak Ya
Parastesia  Tidak Ya
Hipestesia  Tidak Ya
Fungsi Cerebellum:  Normal Tidak
Fungsi Kortikal Luhur :
Gangguan Memori  Tidak Ya
Gangguan Pengertian/pemahaman  Tidak Ya
Gangguan Bicara bahasa  Tidak Ya
Gangguan Visio spasial  tidak Ya
Lain – lain
Gangguan neurologis yang lain
Diplopia :  tidak Ya Strabismus: Tidak  Ya
Ptosis  Tidak Ya
Apasia  Tidak Ya
Disfagia Tidak Ya

Terpasang sunting : Tidak
Bila Ya, jenisnya : VP Shunt External Ventrikulo Drainage

GANGGUAN SISTEM SENSORIK :

Tidak ada Parsial Total Uraikan

1. Kemampuan berbicara

2. Kemampuan melihat 

3. Kemampuan mendengar 

PENGUKURAN KEMANDIRIAN PASIEN

No Aktivitas Dibantu Mandiri

1 Makan (bila makan harus dipotong-potong dulu =dibantu 10

2 Transfer dari kursi roda ke tempat tidur dan kembali (termasuk 15

duduk dibed)

3 Hygiene personal (cuci muka, ,menyisir, bercukur jenggot, gosok 5

gigi)

4 Naik dan turun Kloset/WC (melepas/memakai pakaian, cawik, 10

menyiram WC
 5 Mandi 5

6 Berjalan dipermukaan datar 15

(atau bila tidak dapat berjalan, dapat mengayuh kursi roda sendiri) 5

7 Naik dan turun tangga 10

8 Berpakaian (termasuk memakai tali sepatu, menutup resleting) 10

9 Mengontrol anus 10

10 Mengontrol kandung kemih 5

Total 100

Mandiri : 80-100
Tidak dapat mandiri : 0-79
RESIKO CEDERA
 Tidak Ya bila Ya, resiko jatuh : Rendah/ Sedang /Tinggi

SKRINING NYERI

Berapa skala nyeri anda

Tidak nyeri Nyeri kronis Nyeri Akut,

Skala : - Lokasi : -

Nyeri hilang bila : -

 Minum obat Mendengar musik Istirahat Berubah Posisi/Tidur

 Lain-lain

Sebutkan : Pasien mengkonsumsi OAT Tahap Lanjutan Bulan ke-3

Penanganan Medis

Checklist bila
dibutuhkan

Decubitus-care

Dressing – simple

Dressing – sterile

Kateter

Monitor tanda vital 

Oksigen

Pemeriksaan darah/gula darah

Latihan kemandirian

Fisioterapi

Latihan fisik

A. Format Klasifikasi Data

Data subyektif Data obyektif

1. Pasien mengatakan Masih batuk, 1. Pasien tampak lemas

dan terkadang terasa sesak jika 2. Tanda-tanda vital
beraktifitas seperti menaiki tangga TD : 110/60 MmHg
atau terlalu banyak bekerja di
 kebun. Nadi : 80x/menit P : 22 x/menit
Suhu : 36,2 °C

B. Format Analisis Data

No Data Penunjang Masalah Keperawatan

1. DS ;
1. Pasien mengatakan Masih batuk, dan
terkadang terasa sesak jika beraktifitas Bersihan jalan Nafas
seperti menaiki tangga atau terlalu tidak efektif (D.0001)
banyak bekerja di kebun.

DO :

1. Pasien tampak lemas

2. Tanda-tanda vital
TD : 110/60 MmHg
Nadi : 80x/menit P : 22 x/menit
Suhu : 36,2 °C

c. Diagnosis keperawatan

No Diagnosa keperawatan

1. Bersihan jalan Nafas tidak efektif (D.0001)

d. Nursing plan
No Diagnosa Tujuan/ kriteria Hasil Intervensi keperawatan
Dx keperawatan & Data
Penunjang

1. Bersihan jalan Nafas Tujuan: Setelah dilakukan Manajemen Jalan Napas

tidak efektif (D.0001) tindakan keperawatan 1x24 jam
Observasi:
oksigenasi dan/atau eliminasi
karbondioksida pada membran  Monitor pola napas
alveolus-kapiler Normal,  Monitor bunyi napas
dengan kriteria hasil: tambahan
 Monitor sputum
1. Batuk Efektif meningkat (5)
(jumlah, warna, aroma)
2. Produksi sputum menurun (5)
Terapeutik:
3. Sesak menurun (5)
 Pertahankan kepatenan
jalan napas
 Posisikan semi fowler
atau fowler
Kolaborasi

 Kolaborasi pemberian
bronkodilator,
ekspektoran, mukolitik,
jika perlu

Pemamtauan Respirasi
Observasi
 Monitor frekuensi,
irama , kedalaman dan
upaya napas
 Monitor kemampuan
batuk efektif
 Monitor adanya
produksi sputum
 Monitor saturasi
 oksigen
Edukasi
 Jelaskan tujuan dan
prosedur pemantauan

e. Implementasi dan evaluasi

No Hari/Tanggal Jam Implementasi Jam Evaluasi

dx

1. Kamis, 09.40 wita 1. Memonitor 14.00 S;

04/08/2022 frekuensi, irama,  Pasien mengatakan
wita
kedalaman dan Masih batuk, dan

upaya napas terkadang terasa sesak

jika beraktifitas
Hasil :
seperti menaiki
TD : 110/60 MmHg
tangga atau terlalu
Nadi : 80x/menit
banyak bekerja di
P : 22 x/menit
kebun.
Suhu : 36,2 °C
2. Memonitor O:

kemampuan batuk
 Pasien tampak
efektif
lemas
Hasil : Pasien
 Tanda-tanda vital
mampu melakukan
TD : 110/60 MmHg
teknik batuk efektif
Nadi : 80x/menit P
sesuai instruksi
: 22 x/menit Suhu :
perawat
36,2 °C
3. Memonitor adanya
produksi sputum A : Bersihan jalan napas
Hasil : Tampak belum teratasi
keluar lendir putih
P : Lanjutkan Intervesi
kental setelah pasien
melakukan teknik  Monitor frekuensi,
batuk efektif. irama , kedalaman
dan upaya napas
 Monitor
kemampuan batuk
efektif
 Monitor adanya
produksi sputum
 Monitor saturasi
oksigen