ASUHAN KEPERAWATAN ANAK DENGAN HIPERBILIRUBIN

Di RSUD BANGIL KABUPATEN PASURUAN

Oleh :

MULYONO

NIM: 202173015

PROGRAM STUDI PROFESI NERS

SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN (STIKES)

BINA SEHAT PPNI KAB.MOJOKERTO

 FORMAT PENGKAJIAN NEONATUS

NamaMahasiswa : Mulyono
NIM : 202173015
TanggalPengkajian : 19 Mei 2022
TanggalMRS : 15 Mei 2022

I. DATA BAYI
Nama bayi : By. Ny. R
Jenis kelamin : Laki-laki
Tanggal lahir / usia: 15 Mei 2022 / 4 hari

BB/ PB : 2400 gr / 50cm

APGARScore :
Aspek yang 0 1 2 1 min 5 min
dinilai
Detik jantung Tidak ada < 100 < 100 2 2
Pernapasan Tidak ada Pelan/lemah Menangis 2 2
Kekuatan otot Lemah Sedang Kuat 1 1
Reflek Tidak ada Sedang Kuat 1 1
Warna kulit Pucat Biru/pink Pink 1 1
Total 7 8

II. DATA ORANGTUA:

NamaIbu : Ny.R Nama Ayah : Tn.A

Pekerjaan : Pegawaiswasta Pekerjaan : Guru

Pendidikan : Diploma Pendidikan : Sarjana

Alamat : Plintahan Alamat :

Plintahan
Pandaan

III. KELUHANUTAMA
Ibu bayi mengatakan bayinya tampak kuning di seluruh tubuh mulai dari 24 jam
setelah dilahirkan
IV. RIWAYAT PENYAKITSEKARANG
Bayi Ny. R lahir pada tanggal 15 Mei 2022 di Ruang Neonatus RSUD bangil pada
pukul 21.00 WIB dengan berjenis kelamin perempuan. Berat badan bayi 2400 gr
dan panjang badan 50 cm dengan apgar score setelah 1 menit 7 dan setelah 5 menit
8. Bayi masih berada di incubator, pada hari ke 4 bayi Ny.R tampak kuning di
seluruh tubuh. Ibu klien mengatakan klien suka tidur dan malas untuk menyusu.
Ibu klien datang ke Ruang Neonatus pada jam tertentu untuk memberikan ASI
secara langsung atau untuk menyiapkan ASI yang sudah di pompa. Untuk
memenuhi kebutuhan nutrisi pada bayi, dipasang selang NGT, bayi juga terpasang
Threeway untuk pemberian obat injeksi berupa antibiotik. RR : 58x/I, S : 38°C,
HR :127x/menit
V. RIWAYAT KEHAMILAN DAN KELAHIRAN
Pada riwayat kehamilan dan kelahiran didapatkan data bayi lahir kurang bulan
(34-35 minggu), berat badan lahir 2800 gr, panjang badan lahir 50 cm, lahir
dengan operasi Sectio Caesarea (SC), langsung menangis, bayi lahir diruang OK
RSUD BANGIL dibantu oleh dokter obgyn. Setelah di observasi di ruang rawat
neonatus bayi tampak kuning dan dilakukan pemeriksaan darah lengkap dengan
hasil labor, Bilirubin total 14,5 mg/dl (normal 0,3- 1), bilirubin direk 0,5 mg/dl
(normal <0,20), bilirubin indirek
14 mg/dl (normal <0,80).
VI. RIWAYAT KESEHATANKELUARGA
Ibu klien mempunyai penyakit DM Gestasional, dan saat kehamilan ibu
mengalami PEB, mual dan muntah sampai hari persalinan.

VII. RIWAYAT POLA FUNGSIKESEHATAN

a. Pola persepsi dan pemeliharaan kesehatan
Klien di seka rutin 2x sehari
b. Pola nutrisi –metabolisme
Klien rutin meminum ASI melalui NGT tiap 2 jam sekali.
c. Polaeliminasi
Klien memakai pampers, produksi urine dan tinja berwarna kekuningan.
d. Pola istirahat –tidur
Klien tidur lebih dari 14 jam setiap hari.
e. Polaaktivitas
klien bedrest total dan dibantu perawat untuk miring kanan dan miring kiri
setiap 4 jam sekali
VIII. PEMERIKSAAN FISIK
1. Pemeriksaanfisik
a. Keadaan umum:lemah
b. Frekuensi nadi:130x/menit
c. RR: 56x/menit
d. Suhu: 38 ᵒC
e. CRT: ≤ 2 detik
f. Berat badan: 2400 GR
g. Panjang badan 50cm
h. Lingkar lengan 9cm
i. Lingkar kepala 35cm

IX. PENGKAJIAN FISIK NEONATUS

1. Refleks :
Moro□ menggenggam√ menghisap √ (Lemah)
2. Tonus /aktivitas
a. Menangis :keras√ lemah □ melengking □ sulit menangis□
b. Tonus :Aktif √ Tenang□ Letargy□ Kejang□
3. Kepala/Leher

a. FontanelAnterior :Lunak√ Tegas Datar Menonjol

Cekung

b. SuturaSagitalis : Tepat√ Terpisah Menjauh

c. GambaranWajah : Simetris√ Asimetris

d. Molding : CaputSuccedaneum√ Chephalhematome

4. Mata

Bersih Sekresi Ikterik√ Anemis

5. Telinga HidungTenggorokan
a. Telinga :Normal √ Abnormal
b. Hidung :Normal √ Abnormal
c. Tenggorokan :Normal √ Abnormal
6. Toraks
a. Simetris√ Asimetris
b. Klavicuka:Normal√ Abnormal
7. Paru-paru
 a. SuaraNafasKanan-Kiri : Sama√ TidakSama

b. SuaraNafas :Bersih√ Ronchi

Rales Sekresi

d. Respirasi Spontan√

e. Lingkar Dada : 32 cm

8. Jantung

a. Bunyi : Normal SinusRhythm√ Frekuensi = 120x/menit

b. Murmur

9. Abdomen

a. Tali pusat belum kering, bentuk abdomen normal, bising usus terdengar
16x/menit, tidak teraba pembesaranhepar

b. Lingkar Perut : 32cm

10. Extremitas
Pemeriksaan pada ekstremitas ditemukan ekstremitas atas lengkap, reflek
genggam ada dan kuat. Pada kulit tampak lanugo, turgor kulit buruk. tampak
kuning pada wajah, dada, dan paha, turgor kulit kurang elastis dan kering.
Pemeriksaan Ikterus (Kreamer) : ikterus grade II dan III.
11. Genital
Laki-lakiNormal PerempuanNormal √ Abnormal

Memakai pampers, warna urin dan feseskekuningan

X. PEMERIKSAANDIAGNOSTIC
Hasil labor pada 13 Agustus 2020

• Bilirubin total 14,5 mg/dl (normal0,3-1)

• Bilirubin direk 0,5 mg/dl (normal<0,20)
• Bilirubin indirek 14 mg/dl (normal <0,80)

XI. RIWAYATKELAHIRAN
 Riwayat Kelahiran: Pervaginam Forcep SC√

Tempat Melahirkan : OK IGD RSUD Dr.Soetomo Surabaya

Obat-obatan :-

XII. RIWAYATPOSTNATAL

APGARScore 8

UsahaNafas : TanpaBantuan√ DenganBantuan

XIII. RIWAYATSOSIAL

- Struktur Keluarga (Genogram):

Keterangan : =Laki-laki = Klien/Pasien

= Perempuan =Meninggal
 = Tinggal serumah

- Budaya :Jawa Suku :Jawa Agama:Islam Bahasa Utama : Jawa,

Indonesia

- Problem Sosial Yang Penting : Tidakada

- Hubungan Orang Tua Dengan Bayi:

IBU TINGKAH LAKU AYAH

√ Menyentuh √
√ Memeluk √
√ Berbicara √
√ Berkunjung √
√ Memanggil Nama √
√ Kontak Mata √

- Orang Terdekat Yang Dapat Di Hubungi:

- Orang Tua Berespon Terhadap Penyakit :Ya√ Tidak
Respon:
- Orang Tua Berespon Terhadap Hospitalisasi :Ya√ Tidak
Respon:
- Anak Lain:

JENIS KELAMIN RIWAYAT

RIWAYAT IMUNISASI
ANAK PERSALINAN
Perempuan SC Hb0

Data Tambahan

XIV. PENGOBATAN
PROGRAM TERAPI
• Terapi sinar / fototerapi :24-36jam
Sementara dihentikan karena bayi berkeringat. Suhu tubuh 380C
• Terapi obat:
Ampicilline 2x165 mg (iv)
Gentamicin 1x16 mg (iv)
 ANALISA DATA

Pengelompokkan Data Kemungkinan Penyebab Masalah Keperawatan

DS : Tidak dapat dikaji hiperbilirubinemia Ikterus neonatus
DO :
• Klien tampak kuning bilirubin indirek meningkat
padasklera, wajah, leher,
hingga pusar toksik bagijaringan
• Bilirubin gradeII-III
• Hasil laborat menunjukkan ikterik neonatus
kadar bilirubin total
14,5mg/dl (normal 0,3-1),
bilirubin direk 0,5 mg/dl
(normal<0,20),
bilirubin indirek 14 mg/dl
(normal < 0,80).
• Bayi tampak malas dan lebih
suka tidur sepanjanghari.
• Klien lahir prematur dengan
usia kehamilan 34-
35minggu
• Ibu dengan riwayat DM dan
mengalamiPEB.

DS: Tidak dapat dikaji hiperbilirubinemia Hipertermi

DO :
• Suhu 38ºC Fototerapi
• Bayiberkeringat
• Foto terapi sementara perubahan suhu lingkungan
dihentikan
• Kulit terabahangat saraf aferen hipotalamus
vasokontriksi

penguapan menurun
 hipertemia
DS: tidak dapat dikaji Hiperbilirubinemia Resiko kekurangan
DO: cairan
• Fototerapi Fototerapi

perubahan suhu lingkungan

saraf aferen

hipotalamus

vasokontriksi

penguapan menurun

Resiko kekurangan cairan

 PRIORITAS DIAGNOSA KEPERAWATAN

Tanggal Paraf
No Diagnosa Keperawatan
Ditemukan Teratasi
1 Ikterik Neonatus 19/05/2022
berhubungan dengan
hiperbilirubinemia
dibuktikan dengan Mulyono
peningkatan bilirubin
(D.0024)

2 Hipertermi berhubungan 19/05/2022

dengan terpapar
lingkungan panas
(fisioterapi) dibuktikan
Mulyono
dengan peningkatan suhu
tubuh
(D.0130)
 INTERVENSI KEPERAWATAN

Diagnosa Perencanaan
No.
Keperawatan Kriteria hasil Tindakan Keperawatan Rasionalisasi

1 Ikterik Neonatus Integritas Kulit dan Fototerapi Neonatus (I.03091) 1. Pemeriksaan ini bertujuan untuk
berhubungan Jaringan (L.14125) Observasi: untuk mengetahui atau menilai
dengan 1. Monitor ikterik dan sklera dan derajat ikterus sesuai dengan
Setelah dilakukan tindakan
hiperbilirubinemia kulitbayi rumusKramer.
keperawatan 4x7 jam
dibuktikan dengan 2. Monitor suhu dan tanda vital setiap 2. Untuk mengetahui adanya
diharapkan integritas kulit
peningkatan 4 jamsekali peningkatan atau penurunan
dan jaringan meningkat.
bilirubin 3. Monitor efek samping fototerapi suhu tubuh.
(D.0024) Kriteria hasil: (mis. Hipertermi, diare, rush 3. Untuk mengetahui efek samping
padakulit, penurunan beratbadan) fototerapi.
1. Kerusakan jaringan
Terapeutik 4. Mempersiapkan kesiapan alat
menurun
4. Siapkan lampu fototerapi dan fototerapi
2. Kerusakan lapisan kulit
inkubator atau kotakbayi 5. Untuk memaksimalkan proses
menurun
5. Lepaskan pakaian bayi kecuali fototerapi agar langsung kekulit
popok 6. Mencegah sinar fototerapi
6. Berikan penutup mata padabayi menganaimata
7. Biarkan tubuh bayi terpaparsinar 7. Untuk mencegah resikobayi
 fototerapi secara berkelanjutan terlalu panas
8. Ganti segera alas dan popok 8. Untuk mencegah euam popok
bayijikaBAB/BAK padabayi
Edukasi 9. Untuk mencegah bayidehidrasi
9. Anjurkan ibu menyusui sekitar 20-
30 menit
2 Hipertemi Termoregulasi (L.14134) Manajemen Hipertermia (I.5506) 1. Mengetahui penyebab
berhubungan Setelah dilakukan asuhan Observasi hipertermia agar bisa
dengan terpapar keperawatan selama 4 x 7 menentukan tatalaksana untuk
1. Identifikasi penyebabhipertermia
lingkungan panas jam diharapkan hipotermia
2. Monitor suhu tubuh
dibuktikan dengan termoregulasi membaik 2. Mengetahui suhu tubuhklien
3. Monitor keluaranurine
suhu tubuh 1. Kulit merahmenurun 3. Produksi urine berkurang tanda
4. Monitor komplikasi akibathipertermi
meningkat 2. Takikardimenurun darihipertermia
Terapeutik
3. Suhu tubuhmembaik 4. Untuk mengetahui komplikasi
(D.0130)
4. Suhu kulitmembaik 5. Sediakan lingkungan yangdingin akibathipertermi.
6. Longgarkan atau lepaskan pakaian 5. Memberikan lingkungan yang
7. Basahi dan kipasi permukaan tubuh nyaman
(kopres) 6. Untuk memaksimalkan
8. Lakukan pendinginan eksternal penguapan pada kulitklien
(selimut hipotermia atau kompres 7. Kompres bertujuan untuk
dingin pada dahi, leher, dada, menurunkan suhu tubuh
abdomen, aksila) 8. Untuk menurunkan suhu tubuh
 IMPLEMENTASI KEPERAWATAN

No Hari/Tgl/Jam No Diagnosa Tindakan Keperawatan Tanda

Keperawatan Tangan

Kamis 19 mei DX 1
2022
1 Intervensi utama: fototerapi
08.10 1. Memonitor ikterik dan sklera dan
kulit bayi dengan cara menekan
bagian kulit bayi seperti wajah,
dada, lengan, paha, dan tungkai
lalu di lepaskan, dan didapatkan
yaitu kuning masih terdapat di
wajah hinggapusar.
2. Memonitor suhu dan tanda
08.15
vitalsetiap 4 jamsekali
S = 38ºC
3. Memonitor efek samping
08.20
fototerapi (mis. Hipertermi, diare,
rush pada kulit, penurunan berat
badan)
Klien mengalami hipertermia
08.25 4. Menyiapkan lampu fototerapi dan
inkubator atau kotakbayi
Lampu fototerapi dan ikubator di
siapkan, Klien kooperatif

09.00 5. Melepaskan pakaian bayi kecuali

popok
09.03 Klienkooperatif
6. Memberikan penutup mata pada
bayi
09.05 Penutup mata dipasang pada
mataklien, klien kooperatif
7. Membiarkan tubuh bayi terpapar
sinar fototerapi secara
berkelanjutan
Klien mendapatkan fototerapi 24
 jam
2 Kamis 19 DX 2
mei
2022

1. Memonitor suhu tubuh

09.00 Suhu 38ºC
2. Memonitor komplikasi akibat
hipertermi
Tidak terjadi komplikasi akibat
hipertermi
09.05
3. Menyediakan lingkungan yang
dingin
Klien kooperatif, suhu ruangan
neonatusdingin
09.10 4. Melonggarkan atau lepaskan
pakaian
Klien kooperatif
09.15 5. Melakukan pendinginan eksternal
(selimut hipotermia atau kompres
dingin pada dahi, leher, dada,
abdomen,aksila)

09.20 Melakukan kompres pada dahi,

leher, dada, abdomen, aksila
6. Menganjurkan tirah baring
Klienkooperatif

Jumat 20 DX 1
Mei 2022
1 Intervensi utama: fototerapi
1. Memonitor ikterik dan sklera dan
08.10 kulitbayi
kuning sudah berkurang, daerah
yg masi kuning di sekitarpipi
2. Memonitor suhu dan tanda
vitalsetiap 4 jamsekali
S = 37,8ºC
08.30 3. Menyiapkan lampu fototerapidan
 inkubator atau kotakbayi
Lampu fototerapi dan ikubator di
siapkan, Klienkooperatif
4. Melepaskan pakaian bayi kecuali
popok
08.35
Klienkooperatif
5. Memberikan penutup mata pada
bayi
Penutup mata dipasangpada mata
klien, klien kooperatif
6. Membiarkan tubuh bayi terpapar
sinar fototerapi secara
berkelanjutan
Klien mendapatkan fototerapi 30
jam
2 Jumat 20mei DX 2
2022
1. Memonitor suhu tubuh
09.00 Suhu 37,8ºC
2. Memonitor komplikasi akibat
hipertermi
Tidak terjadi komplikasi akibat
hipertermi
3. Menyediakan lingkungan yang
09.05 dingin
Klien kooperatif, suhu ruangan
neonatusdingin
4. Melonggarkan atau lepaskan
pakaian
09.10
Klien kooperatif
5. Melakukan pendinginan eksternal
(selimut hipotermia atau kompres
dingin pada dahi, leher, dada,
09.15 abdomen,aksila)
Melakukan kompres pada dahi,
leher, dada, abdomen, aksila
09.20 6. Menganjurkan tirahbaring
 Klien kooperatif

Sabtu 21 mei DX 1 Intervensi utama: fototerapi

2022
1
1. Memonitor ikterik dan sklera dan
08.10
kulitbayi
kuning sudah berkurang
2. Memonitor suhu dan tandavital
setiap 4 jam sekali
S = 37,5ºC
3. Menyiapkan lampu fototerapidan
inkubator atau kotak bayi
08.10 Lampu fototerapi dan ikubator di
siapkan, Klien kooperatif
4. Melepaskan pakaian bayikecuali
popok
Klien kooperatif
08.15
5. Memberikan penutup matapada
bayi
Penutup mata dipasang pada mata
09.00
klien, klien kooperatif
6. Membiarkan tubuh bayiterpapar
sinar fototerapi secara
berkelanjutan
Klien mendapatkan fototerapi 36
jam

2 Sabtu 21 mei DX 2
2022
1. Memonitor suhu tubuh
09.00
Suhu 37,5ºC
2. Memonitor komplikasi akibat
hipertermi
Tidak terjadi komplikasi akibat
hipertermi
3. Menyediakan lingkungan yang
dingin
09.05 Klien kooperatif, suhu ruangan
neonatus dingin
4. Melonggarkan atau lepaskan
pakaian
Klien kooperatif
5. Melakukan pendinginan eksternal
(selimut hipotermia atau kompres
dingin pada dahi, leher, dada,
09.30
abdomen,aksila)
Melakukan kompres pada dahi,
leher, dada, abdomen, aksila
6. Menganjurkan tirah baring
Klienkooperatif
 EVALUASI KEPERAWATAN

Hari/Tgl/Jam Diagnosa EvaluasiKeperawatan Tanda

Keperawatan Tangan
CatatanPerkembangan

DX 1 S:-

Senin, 23 O:
Mei 2022
• Klien tampak kuning didaerah kepala
hinggapusar
• Fototerapi masihdilanjutkan
• Kulit masihkering
• Hasil laborat:
- Bilirubin total 14,5mg/dl
Jam 13.00
- Bilirubin direk 0,5mg/dl
- Bilirubin indirek 14mg/dl
A : Masalah ikterus neonatus belum teratasi

P : Intervensi dipertahankan

Senin, 23 DX 2 S:-
Mei 2022
O:

• Suhu 38ºC
• Fototerapidilanjutkan
• Bayi masihberkeringat
A : masalah hipertermi belum teratasi
Jam 13.30
P : Intervensi dipertahankan
 EVALUASI KEPERAWATAN

Hari/Tgl/Jam Diagnosa EvaluasiKeperawatan Tanda

Keperawatan Tangan
CatatanPerkembangan

DX 1 S:-

Senin, 23 mei O:
2022
• Kuning berkurang sampaileher
• Fototerapi masihdilanjutkan
• Kulit masihkering
• Hasillaborat
Bilirubin total 1,8 mg/dl
Jam 13.00 Bilirubin direk 0,4 mg/dl
Bilirubin indirek 8 mg/dl
A : Masalah ikterus neonatus belum
teratasi

P : Intervensi dipertahankan

Senin, 23 mei DX 2 S:-

2022
O:

• Suhu 38ºC
• Fototerapidilanjutkan
• Bayi masihberkeringat
A : masalah hipertermi belum teratasi
Jam 13.30
P : Intervensi dipertahankan

Selasa, 24 mei DX 1 S:-

2022
O:

• Kuning berkurang sampaiperut

• Fototerapi masihdilanjutkan
• Kulit sedikitlembab
• Hasillab
Jam 13.00
Bilirubin total 0,8 mg/dl
 Bilirubin direk 0,25 mg/dl
Bilirubin indirek 0,7 mg/dl
A : Masalah ikterus neonatus belum
teratasi

P : Intervensi dipertahankan

Selasa, 24 mei DX 2 S:-

2022
O:

• Suhu 37,8ºC
• Fototerapidilanjutkan
• Bayi masihberkeringat
A : masalah hipertermi belum teratasi
Jam 13.30
P : Intervensi dipertahankan

Rabu, 25 mei DX 1 S:-

2022
O:

• Kuning sudah hilang dari tubuhbayi

Jam 13.00 • Fototerapidihentikan
A : Masalah ikterus neonatus teratasi

P : Intervensi diihentikan

Rabu,25 mei DX 2 S:-

2022
O:

• Suhu 37,5ºC
• Fototerapidihentikan
• Keringat sudah berkurang
A : masalah hipertermiteratasi
Jam 13.30
P : Intervensi dihentikan