FORMAT DOKUMENTASI

ASUHAN KEBIDANAN PADA BAYI, BALITA DAN

ANAK USIA PRASEKOLAH

No. Registrasi :
Tanggal Pengkajian : 29 Agustus 2022
Waktu Pengkajian : 10.00 WIB
Tempat Pengkajian :
Pengkaji :

A. Data Subjektif
1. Identitas
Nama anak : An. H
Tanggal lahir : 23 Maret 2022
Umur : 5 bulan 1 minggu
Jenis kelamin : Laki-laki
Anak ke- :2

2. Identitas Orang Tua

Nama Ibu : Ny. R Nama Ayah : Tn. W

Umur : 39 tahun Umur : 46 tahun
Agama : Islam Agama : Islam
Suku : Sunda Suku : Sunda
Pendidikan : SMA Pendidikan : SMA
Pekerjaan : Swasta Pekerjaan : Swasta
Alamat : Desa Cipelang

3. Alasan datang
Ibu mengatakan ingin mengimunisasikan anaknya tidak sesuai jadwal yang
ditentukan pada hari sekarang yaitu DPT-HB-HiB 2 dan Polio 3, karena ibu
baru saja mengambil cuti bekerja dan ada yang mengantar ibu dan anak
untuk posyandu.
2. Keluhan utama
Tidak ada.
3. Riwayat Kesehatan
Ibu mengatakan datang ke posyandu untuk mengimunisasikan DPT Hb
Combo 2 dan Polio 3, saat ini bayinya telah berumur 5 bulan 1 minggu
dalam keadaan sehat. Ibu mengatakan anak pernah menderita sakit batuk,
pilek, dan panas sekitar 2 bulan yang lalu.
4. Riwayat pertumbuhan
Berat badan saat lahir=3360 gram, umur 1 bulan=4000 gram, umur 2
bulan=5300 gram, umur 3 bulan=6300 gram, umur 4 bulan=6.900 gram,
umur 5 bulan 7100 gram.
5. Riwayat perkembangan
Motorik kasar : Tengkurap, mengangkat kepala
Motorik halus : Kepala menoleh ke kiri dan ke kanan
Bahasa : Merespon terhadap suara (tertawa, teriak)
Psikososial : Melihat dan menutup wajah, mulai mengenal ibunya
(keluarga)
6. Riwayat imunisasi
HB0 (+), BCG (+), DPT Hb Combo 1 (+), Polio 2 (+)
7. Pola kebiasaan sehari-hari
a. Pola istirahat
Tidur siang, pukul 08.00-10.00 WIB (2 jam), pukul 12.00-15.00 WIB (3
jam), pukul 16.30-18.30 WIB (2 jam)
Tidur malam, pukul 20.30-04.30 WIB (8 jam)
Kadang terbangun bila lapar, BAB dan BAK
b. Pola aktivitas
Ibu mengatakan anaknya bergerak aktif, menangis setiap lapar, BAB dan
BAK serta tertawa dan merespon saat diajak bicara/bermain.
c. Pola eliminasi
Ibu mengatakan anaknya BAB ±2 kali sehari, BAK 9-10 kali sehari.
d. Pola nutrisi
Ibu mengatakan bayinya mendapat ASI eksklusif sampai sekarang (umur
5 bulan 1 minggu). Bayi diberikan ASI eksklusif setiap bayi
 menangis/haus dan setiap 2 jam sekali pada siang hari serta 3 jam sekali
pada malam hari.
e. Pola personal hygiene
Ibu mengatakan anaknya mandi 2 kali sehari, keramas 1 kali sehari, ganti
baju 2 kali sehari, potong kuku 1 kali per minggu
B. Data Objektif
1. Pemeriksaan Umum
Keadaan umum : Baik
Kesadaran : Compos mentis
2. Pemeriksaan Umum
Denyut nadi : 114 kali/menit
Frekuensi nafas : 32 kali/menit
Suhu tubuh : 36,70C
3. Pemeriksaan Antropometri
Berat badan : 7100 gram
Tinggi badan : 76 cm
IMT : 12,3 kg/m2
Status Gizi
a. BB/U : [ ] Gizi buruk; [ ] Gizi kurang; [√] Gizi
baik; [ ] Gizi lebih
b. PB atau TB/U : [ ] Sangat pendek; [ ] Pendek; [√] Normal;
[ ] Tinggi
c. BB/PB atau TB : [ ] Sangat kurus; [ ] Kurus; [√] Normal;
[ ] Gemuk
d. IMT/U : [ ] Sangat kurus; [ ] Kurus; [√] Normal;
[ ] Gemuk; [ ] Obesitas

Lingkar kepala : 47 cm; [√] Normal; [ ] Mikrosefali; [ ]

Makrosefali
4. Pemeriksaan Fisik
Wajah : Simetris, tidak oedem, tidak pucat
Mata : Simetris, kelopak mata tidak oedem, konjungtiva
berwarna merah, dan sklera tidak kuning
 Mulut : Lidah tampak bersih, gigi ada caries, bibir tidak
pecah-pecah, tidak sariawan, tidak ada sianosis
Leher : Tidak terdapat benjolan dan pembesaran kelenjar
getah bening
Dada : Simetris, tidak ada suara wheezing, tidak ada suara
ronchi
Abdomen : Tidak kembung, ada bising usus, tidak ada
kelainan
Ekstremitas Atas : Simetris, tidak terdapat oedem, tidak terdapat
varises dan tidak ada sianosis, kuku kotor
Ekstremitas Bawah: Simetris, tidak terdapat oedem, tidak terdapat
varises dan tidak ada sianosis, refleks patela kiri
dan kanan +/+, kekuatan sendi +/+, kuku kotor.
Anogenitalia : Tidak dilakukan
5. Skrining Perkembangan Anak
a. KPSP : Formulir usia 5 bulan; Skor 9
Perkembangan anak

√ Sesuai
Meragukan
(1) Motorik kasar (3) Bicara dan Bahasa
(2) Motorik halus (4) Sosial - Kemandirian
Penyimpangan
(1) Motorik kasar (3) Bicara dan Bahasa
(2) Motorik halus (4) Sosial - Kemandirian

b. TDD : Formulir usia 5 bulan ; Jumlah jawaban TIDAK 0

Daya dengar

√ Normal
Curiga ada gangguan

c. TDL : Baris E terkecil yang masih terlihat mata kanan YA ; mata

kiri YA
Daya lihat
 √ Normal
Curiga ada gangguan

d. KMME : Jumlah jawaba YA 0

Mental emosional

√ Normal
Curiga ada gangguan

6. Pemeriksaan Atas Indikasi

a. M-CHAT

Risiko tinggi autis

Risiko rendah autis
Gangguan lain

b. GPPH

Risiko tinggi autis

Risiko rendah autis
Gangguan lain

7. Pemeriksaan Penunjang : Tidak dilakukan

C. Analisis Data
An. H usia 5 bulan 1 minggu dengan imunisasi DPT-HB-HiB 2 dan Polio
3
D. Penatalaksanaan
1. Memakai alat pelindung diri. Evaluasi: alat pelindung diri sudah
dipakai.
2. Membina hubungan yang baik dengan klien. Evaluasi: Klien sangat
kooperatif.
3. Melakukan informed consent. Evaluasi: Informed consent sudah
ditanda tangani.
4. Memberitahu klien hasil pemeriksaan, bahwa didapatkan denyut nada
114 kali/menit, frekuensi nafas 32 kali/menit, suhu 36,7 0C, berat
 badan 7100 gram, tinggi badan 76 cm. Evaluasi: Klien sudah
mengetahuinya.
5. Menjelaskan kepada Ibu mengenai Imunisasi IPV dan imunisasi DPT
Hb Hib, meliputi:
a. Manfaat; untuk mencegah penyakit polio, mencegah penyakit
difteri, pertusis, tetanus
b. Cara pemberian; imunisasi IPV dan DPT Hb HiB melalui paha
luar dengan intra muscular/IM
c. Dosis; imunisasi DPT HB HiB sebanyak 0,5 cc, imunisasi
Polio sebanyak 2 tetes
d. Umur pemberian; imunisasi polio pada 1-9 bulan imunisasi
DPT Hb HiB pada 2-9 bulan
e. Selang waktu; 4 minggu
f. Efek samping; imunisasi polio tidak ada efek samping,
imunisasi DPT demam
Evaluasi: Klien sudah mengetahuinya tentang imunisasi Polio dan
DPT HB HiB.
6. Menganjurkan klien untuk istirahat yang cukup. Evaluasi: Klien
bersedia istirahat yang cukup.
7. Memberikan KIE pada klien tentang cara menjaga kebersihan
genetalia, membersihkan saat BAB/BAK dari arah depan kebelakang
lalu keringkan sebelum menggunakan pakaian dalam. Evaluasi: Klien
bersedia melakukan kebersihan genetalia.
8. Melakukan penyuntikan DPT Hb Combo dengan dosis 0,5 cc,
kemudian disuntikan di bagian paha luar kanan dengan cara IM.
Evaluasi: Klien sudah diberikan imunisasi DPT HB Combo.
9. Memberikan imunisasi polio dengan dosis sebanyak 2 tetes via oral.
Evaluasi: Klien sudah diberikan imunisasi Polio.
10. Memberikan obat antipiuretik untuk mencegah efek demam yang
ditimbulkan dari suntikan DPT Hb HiB yaitu Paracetamol dengan
aturan 3 x ½ sdt. Evaluasi: Ibu mengerti dan bersedia memberikan
obat Paracetamol sesuai instruksi.
11. Memberitahu klien untuk kunjungan ulang 4 minggu kemudian atau
jika ada keluhan. Evaluasi: Klien bersedia untuk melakukan
kunjungan ulang atau jika ada keluhan.
12. Mendokumentasikan hasil tindakan. Evaluasi: Dokumentasi telah
dibuat.

Jakarta, 29 Agustus 2022

Pengkaji,

()