A.

PENGAKAJIAN

Tanggal/ jam : 25 maret 2021 / 06.30 wib

Tempat : Klinik Mitra Keluarga
Data subjektif
Tanggal / jam : 25 maret 2021/ 06.30 wib
I.IDENTITAS / BIODATA
Nama bayi : Bayi D
Umur bayi : 9 bulan
Jenis kelamin : Laki-laki
Berat badan : 9.200 gram
Panjang badan : 68 cm

Nama Ibu : Ny. A Nama Suami : Tn. P

Umur : 29 tahun Umur : 34 tahun
Suku : Jawa Suku : Jawa
Agama : Islam Agama : Islam
Pendidikan : SMP Pendidikan : SMP
Pekerjaan : IRT Pekerjaan : Karyawan
Alamat : Parbeokan Alamat : Parbeokan
a. Keluhan utama
- Ibu mengatakan anaknya batuk berdahak sejak 2 hari yang lalu
disertai pilek dan demam sampai sekarang belum sembuh
- Ibu mengatakan ayahnya perokok aktif

b. Data kesehatan
- Riwayat penyakit sekarang , ibu mengatakan anaknya batuk berdahak,
pilek, dan demam sejak 2 hari yang lalu
- Riwayat penyakit terdahulu , ibu mengatakan bayinya tidak pernah
sakit
 - Riwayat penyakit keluarga , ibu mengatakan dalam keluarganya tidak
menderita penyakit menurun, seperti asma,TBC , jantung hipertensi ,
epilepsy
a. Data imunisasi

HB POLIO Bcg DPT Ipv campak

1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3

V v V V V V V V V v V v V v

b. Kebutuhan dasar

Kebutuhan Sebelum sakit Saat sakit

-Pola makan
Frekuensi 3-4 x sehari 1-3x sehari
Porsi 1 mangkok kecil 1 mangkok kecil
Makanan yang di Asi bubur tim Asi bubur tim
sukai Tidak ada Tidak ada
Makanan yg tidak
disukai Bubur, sayur Bubur, sayur

Jenis makanan Tidak Tidak

Keluhan Tidak tidak

Pantangan

-Istirahat
Lama tidur 10 jam / hari 15 jam/ hari
Keluhan Tidak ada Tidak ada

- Personal hygiene 2x sehari

Mandi
Keramas sikat gigi 2x sehari 2x sehari

Ganti pakaian Tiap basah/ kotor 3x seminggu

tidak ada
Keluhan 2x sehari
Tiap basah/ kotor
tidak

-Aktivitas bermain Aktif Aktifitas bermain bayi

berkurang

-Eliminasi
Frekuensi BAK 4-6x sehari 4-6x sehari
Warna Kuning jernih Kuning jernih
Jumlah 1 popok penuh 1 popok penuh
Keluhan Tidak ada Tidak ada
Frekuensi BAB 1-2x sehari 1-2x sehari
Warna Kuning kecoklatan Kuning kecoklatan
Bau Khas Khas
Konsistensi Lembek Lembek
Keluhan Tidak ada Tidak ada
2. Data Objektif
1. Pemeriksaan umum
a. Keadaan umum : Bayi tampak lemah
Kesadaran : Composmentis
b. Vital sign
TD :- HR : 96x/i
Temp: 39,1 C RR : 40x/i
c. BB : 9200 gr pb : 68 cm
d. Lila : 9,5 Cm LK : 40 Cm
2. Kepala dan wajah
a. Rambut
Warna : Hitam
Pertumbuhan : rata/ normal
Keadaan : Bersih
Lesi : tidak ada
Oedema : tidak ada
b. Mata
Conjungtiva : merah
Sclera : Tidak ikterik
Secret : Tidak ada
Bentuk simetris
Tanda infeksi : tidak ada
Kelainan : tidak ada
c. Hidung
Sekret : ada
Keadaan : tampak lendir
Lesi : tidak ada
d. Mulut
secret : tidak ada
Lidah : bersih
Gigi : jumlah 3 ( atas 1, bawah 2, bersih)
Gusi : kemerahan , tidak bengkak, tidak berdarah ,tidak ada
stomatitis
e.Leher
Bentuk : simetris
Masa : Tidak ada
Kel. Tiroid : Tidak ada pembesaran
Kel .parotis : tidak ada pembengkakan.
c.Dada
Bentuk : simetris
Type pernafasan : normal
Perkusi dada : normal
Auskultasi suara : normal
Pernafasan : normal
KGB axial : tidak ada pembesaran
d. Abdomen
Bentuk : simetris
Meteorismus : ada, perut kembung
Bekas luka op : tidak ada
Resistensi : tidak ada
Peristaltik usus : meningkat
Tumor/ masa : tidak ada
Palpasi hepar :normal/tidak ada perbesaran
Palpasi mc. Bumey : normal/ tidak ada nyeri tekan

e.Genetalia
Oedema : tidak ada
Secret : tidak ada
Kelainan : tidak ada
f. Ekstremitas
Oedema : tidak ada
Kelainan : tidak ada
 Turgor kulit : menurun

3. Pemeriksaan penunjang
Tidak di lakukan pemeriksaan
4. Pengobatan yang telah di dapat
Ibu mengatakan bayinya belum pernah mendapatkan pengobatan apapun.
3. INTERPRETASI DATA
1.Diagnosa Kebidanan
By.D umur 9 bulan dengan ISPA
Dasar :DS: Ibu mengatakan anaknya batuk berdahak disertai pilek dan
demam sejak 2 hari yang lalu
DO : KU : Bayi tampak lemah Kesadaran :
Composmentis
Temp : 39,10C HR : 96x/i RR: 40x/i
2. Masalah : tidak ada
4. PLANNING
1. Menjelaskan pada ibu tentang keadaan anaknya dan hasil pemeriksaan
Anak terkena infeksi saluran pernafasan akut. Yang dimaksud saluran
pernafasan adalah organ mulai hidung sampai dengan paru-paru. Seperti batuk
dan pilek yang diderita anak.
E/ Ibu sudah mengerti dengan kondisi bayinya
2. Menganjurkan ibu untuk memberikan makanan yang bergizi seperti nasi,
sayur, lauk pauk, buah dan tetap memberikan ASI, dan usahakan agar anak
banyak istirahat
E/ Ibu mengerti dan bersedia mengikuti anjuran bidan
3. Menganjurkan pada ibu untuk melakukan kompress hangat pada bayi, dan
anjurkan ibu untuk tetap memantau keadaan anaknya.
E/ Ibu bersedia melakukan anjuran bidan, dan ibu memiliki thermometer
digital di rumah untuk memantau suhu tubuh anak
6. Menganjurkan pada ibu untuk menghindarkan anak dari udara yang terpolusi
seperti asap rokok, asap kendaraan dan obat nyamuk, sehingga anak terhindar
 dari udara yang terpolusi dan menghindarkan anak dari infeksi saluran
pernafasan.
7. Memberikan therapy obat kepada anak sesuai dengan dosis, dan menjelaskan
aturan minum obat kepada ibu
8. Memberitahukan ibu agar bersedia kontrol kembali jika anak belum sembuh
atau jika ada masalah.
E/ Ibu bersedia datang kembali jika keadaan anak belum membaik