BAB III

TINJAUAN KASUS

ASUHAN KEBIDANAN BAYI BALITA PADA AN. Z UMUR 18 BULAN

DENGAN ISPA DI WILAYAH KERJA PUSKESMAS KEMRANJEN II

PENGKAJIAN:
Tanggal: 07-07-2023
Jam: 10.00 WIB
Ruang : desa nusamangir
A. Data Subjektif
1. Biodata bayi balita
Nama : zafran
Tanggal/jam lahir : 06 Januari 2022 / 03.10 wib
Alamat : ds. Nusamangir 03/01
2. Biodata Orang tua
Nama : Ny.E Nama suami : Tn.A
Umur : 32 th Umur : 36 th
Suku bangsa : Jawa Suku bangsa : Jawa
Pendidikan : SMA Sederajat Pendidikan : SMA
Sederajat
Pekerjaan : IRT Pekerjaan : Wirausaha
Agama : Islam Agama : Islam
Alamat : Nusamangir 3/1 Alamat : Nusamangir
3/1
3. Alasan datang:
4. Ingin memeriksakan anaknya karena batuk pilek sejak 3 hari yang lalu
5. Keluhan Utama :
6. Anak terlihat gelisah & rewel, susah makan dan BB turun
7. Riwayat kehamilan
a. Riwayat ANC
Ibu melakukan ANC sejak kehamilan 8 minggu di lakukan di bidan
desa. Frekuensi:
 Trismester I : 2 kali
Trismester II : 2 kali
Trismester III: 4 kali.
b. Terapi : mengurangi aktivitas berat dan makan-makanan
bergizi
c. Anjuran : melakukan senam hamil

8. Riwayat kesehatan keluarga :

a. penyakit yang pernah diderita
Ibu mengatakan anak pernah menderita sakit batuk, pilek dan
demam seminggu yang lalu, tetapi dapat sembuh setelah diberi
obat dari bidan.
b. penyakit yang pernah/sedang diderita keluarga
Kanker : tidak ada Penyakit ginjal : tidak ada
Penyakit hati : tidak ada Penyakit jiwa : tidak ada
Alergi : tidak ada Kehamilan kembar : tidak ada
Hipertensi : tidak ada TBC : tidak ada
DM : tidak ada Epilepsi : tidak ada
Kelainan bawaan : tidak ada HIV/AIDS : tidak ada
Malaria : tidak ada Asma : tidak ada
c. Riwayat penyakit sekarang
Ibu mengatakan anaknya sedang mengalami batuk pilek selama 3
hari
9. Riwayat Persalinan
Waktu persalinan : 06-01-2022, Waktu: 03:10, Jenis Kelamin: laki-
laki
Berat bedan : 2900 gram, Panjang Badan: 47 cm
Lingkar Kepala : 31 cm, Lingkar Dada: 32 cm
Jenis persalinan :Spontan
Tempat Persalian: Puskesmas Kemranjen II
Plasenta: Lengkap
 Keadaan Air Ketuban: Jernih Waktu Pecah : 23:45
wib
10. Pola pemenuhan kebutuhan sehari-hari
a. Pola nutrisi
i. Makan:
1) Frekuensi (berapa kali)/ porsi : 1-2 kali sehari 1 porsi

2) Jenis makanan : Karbo/mie, daging, ikan, tahu dan tempe

ii. Minum:
1) Frekuensi ( berapa gelas) : 6 gelas

2) Jenis minuman : Air putih, teh, dan susu formula

b. Pola eliminasi:
i. BAB
1) Frekuensi : 1x perhari

2) Bau : Khas

3) Konsistensi : Tidak cair/keras (normal)

4) Keluhan : Tidak Ada

ii. BAK
1) Frekuensi : 4-5 kali perhari

2) Konsistensi : Berwarna kuning;

3) Bau : Khas

4) Keluhan : Tidak Ada

c. Pola aktivitas
i. Aktifitas sehari- hari : Membersihkan pekerjaan rumah

ii. Tidur Siang : kadang-kadang

iii. Tidur malam : 21.00 WIB

iv. Keluhan : Tidak Ada

B. Data Objektif
1. Pemeriksaan umum
Kesadaran : CM Tinggi Badan
: 78 cm
Keadaan Umum : baik Lingkar Dada
: 42 cm
Berat badan : 10.1 kg Lingkar Kepala
: 46 cm
2. Pemeriksaan Tanda Vital
Suhu : 36oc
Nadi : 80 x/menit
Pernapasan : 34 x/menit
3. Pemeriksaan fisik
a. Kepala

1. Rambut : Hitam, tidak rontok.

2. Muka : Wajah tampak kemerahan, tidak pucat.

3. Mata : Kanan kiri simetris, conjungtiva merah

muda, sclera berwarna putih, bersih dan air mata

tidak keluar.

4. Telinga : Kanan kiri simetris, tidak ada cairan yang

keluar dan bersih.

5. Hidung : Hidung simetris, bersih dan tidak ada

benjolan.

6. Mulut : Bibir berwarna merah muda, tidak ada

stomatitis, mulut tampak terbuka untuk bernafas,

gusi tidak bengkak/ berdarah, mulut tidak berbau.

 b. Leher : Tidak ada pembesaran kelenjar tyroid.

c. Dada : Tidak ada retraksi, simetris kanan kiri.

d. Kulit : Kulit bersih, tugor baik.

e. Perut : Tidak ada nyeri tekan, tidak kembung.

4. Pemeriksaan penunjang : tidak dilakukan

C. Analisis
1. Diagnosa :
An. Z umur 18 bulan dengan ISPA

2. Data Dasar :
Data subjektif :
Ibu mengatakan umur anaknya 18 bulan.
Ibu mengatakan ini adalah anak kedua.
Ibu mengatakan bahwa anak sudah batuk pilek selama 3 hari
Ibu mengatakan saat ini anaknya sulit untuk makan
Ibu mengatakan anaknya minum susu formula

Data Objektif :
 Keadaan umum : baik
 Kesadaran : CM
 Tanda vital :
Nadi : 80x/ menit
Suhu : 36 °C
Pernapasan : 34x/menit
 BB : 10.1 kg
 TB : 78 cm
3. Masalah
Anak batuk pilek, berat badan turun dan tidak mau makan
 4. Kebutuhan :
Pemberian support (dukungan) dari suami dan keluarga.
Pemberian penkes mengatasi BB tidak naik
5. Diagnose potensial : Tidak ada

D. Penatalaksanaan
Hari/Tanggal, Tahun : Jum’at / 07 juli 2023
Jam : 10.45 wib
1. Informasikan hasil pemeriksaan dan keadaan anak,
R: dengan mengetahui keadaan anak ibu akan mengerti dan lebih
kooperatif.
2. Berikan informasi mengenai batuk pilek, cara penularan, dan
pengobatan
R: Ibu dapat merawat anaknya di rumah dan lebih kooperatif
3. Sarankan Ibu dan keluarga untuk menjaga kebersihan lingkungan.
R : udara kotor (berdebu dan berbau) merangsang hidung untuk
bersin sehingga bisa
4. Anjurkan Ibu untuk memperhatikan istirahat anaknya
R: kelelahan bisa memperburuk prognosis batuk pilek dan dengan
istirahat yang cukup akan mengembalikan kekuatan tubuh.
5. Hindarkan anak dari udara dingin
R : udara dingin bisa memperparah batuk pilek, karena udara dingin
menyebabkan vasokoninksi pembuluh darah pada saluran
pemapusan sehingga dapat menimbulkan sesak napas
6. Berikan terapi batuk pilek
R : dengan pemberian terapi batuk pilek diharapkan dapat pulih
sehat kembali.
7. Beri penkes untuk mengatasi BB turun
R : dengan pemberian penkes ibu dapat mengatasi masalh anaknnya
yg turun berat badan.
8. Mendokumentasikan asuhan kebidanan pada buku register