ASUHAN KEPERAWATAN PADA Ny ‘’M’’

DENGAN ANTENATAL
DI RUANG KEBIDANAN RSUD PALEMBANG BARI
2023

Dosen Pengampu :
Ns. Sutrisari Sabrina Nainggolan, S.Kep, M.Kes,

M.Kep Disusun Oleh :

Eisnaini Sawalila
NPM: 23149011032

PROGRAM STUDI PENDIDIKAN NERS

SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN
BINA HUSADA PALEMBANG
TAHUN 2023/2024
 FORMAT PENGKAJIAN ASUHAN KEPERAWATAN
ANTENATAL

A. IDENTITAS/BIODATA
Nama : Ny. M Nama Suami : Tn. F
Umur : 38 Tahun Umur : 35 th
Suku/Bangsa : Indonesia Suku/Bangsa : Indonesia
Agama : Islam Agama : Islam
Pendidikan : SMA Pendidikan : SMA
Pekerjaan : Karyawan Swasta Pekerjaan : Karyawan
Swasta
Alamat : 4 Ulu Alamat : 4 ulu

B. Riwayat
1. Keluhan saat masuk RS:
Pasien mengatakan merasakan nyeri pada bagian vaginanya.

2. Keluhan saat pengkajian:

Pasien mengatakan mengalami pembengkakan pada bagian kaki dan mengalami pusing
pada kepalanya.

3. Riwayat Obstetri
a. Riwayat Menstruasi :
 Haid Pertama: Umur 16 tahun
 Teratur/tidak teratur : Teratur
 Siklus : 28 hari
 Lamanya : 5-7 hari
 Banyaknya : 3 kali ganti pembalut
 Keluhan : Nyeri kram dihari 1 dan 2

b. Riwayat kehamilan, persalinan, dan nifas yang lalu

U Usia Jenis Temp Kompli Penol Bayi Nifas

no m u Keha Persali at kasi o ng
r mila nan Persal Ib u Ba BB/PB JK Keada an Lac Keada an
n inan yi tasi
1 25 9 bln Normal Klinik - - Bidan 3.00 kg Sehat ASI Sehat
10 hr Assanand 50 cm
i Laki -
Yah laki
 2 28 12 mg Abortus - - - - - - - -

3 30 8 bulan Saat Ini Rs. - - Dr - - - -

Bunda

c. Genogram

Jelaskan :
1. Pasien mengatakan satu tahun yang lalu pernah keguguran anak kedua saat janin berumur
12 minggu dikarenakan aktivitas yang berat
2. Pasien mengatakan keluarganya tidak ada yang menderita penyakit menurun seperti
Diabitus Militus, Hipertensi serta penyakit menular seperti TBC, Hepatitis dan HIV
: Laki -laki
: Perempuan
: Pasien
: Tinggal serumah
X : Meninggal

d. Riwayat Kehamilan ini

1. G3P1A1 : Kehamilan ketiga, pernah bersalin 1 kali, aborsi satu kali
2. HPHT : 3 Mei 2020
3. Taksiran Persalinan : 10 Februari 2021
4. Keluhan-keluhan pada:
1) Trimester I : Mual muntah, sering kencing, kelelahan
2) Trimester II : Pusing, sakit punggung, kram kaki
3) Trimester III : Kram betis, bengkak pada kaki
5. Pergerakan janin pertama
kali : Saat kehamilan
usia 4 bulan

6. Keluhan yang dirasakan saat ini ( bila ada jelaskan ) :

Pasien mengatakan bengkak pada kaki dan mengalami pusing

7. Perasaan tentang kehamilan ini :

Sangat ditunggu-tunggu karena berjenis kelamin perempuan

e. Rencana Perawatan Bayi :

Pasien mengatakan akan merawat bayinya sendiri tanpa baby sister

f. Kesanggupan dan pengetahuan ibu tentang :

1) Persalinan : Ibu mengatakan akan melahirkan dengan dokter
2) Breast Care : Ibu mengatakan sudah mengetahui perawatan payudara
 3) Menyusui dengan benar : Ibu mengatakan sudah bisa melakukan dengan benar
4) Kontrasepsi : suntik selama 3 tahun
g. Riwayat Keluarga Berencana:
Ibu mengatakan setelah melahirkan anak pertama langsung mengikuti perogram
Keluarga Berencana pada bidan tempatnya melahirkan.

h. Riwayat Kesehatan
1) Penyakit yang pernah dialami ibu:
Pasien mengatakan satu tahun yang lalu pernah keguguran anak kedua saat janin
berumur 12 minggu dikarenakan aktivitas yang berat.
2) Pengobatan yang didapat : -
3) Keluhan selama hamil :
Trimester I : Mual muntah, sering kencing,
kelelahan Trimester II : Pusing, sakit punggung,
kram kaki Trimester III : Kram betis, bengkak
pada kaki

i. Riwayat penyakit keluarga :

Pasien mengatakan keluarganya tidak ada yang menderita penyakit menurun seperti
Diabitus Militus, Hipertensi serta penyakit menular seperti TBC, Hepatitis dan HIV

4. Riwayat Lingkungan :
Pasien mengatakan tinggal dilingkungan yang cukup padat, bersih dan nyaman.
Orang terdekat pasien adalah suami dan keluarganya, hubungan dengan orang
tua, saudara baik.
Hubungan perkawinan cukup harmonis.

5. Aspek Psikososial kultural :

Faktor fisik : Ibu mengatakan sering mengontrol kehamilannya
pada bidan Faktor Psikolgis : Semua keluarga mengharapkan dan mendukung
kehamilan ini
Faktor sosial dan ekonomi : Didalam keluarga tidak ada yang merokok dan mempunyai
gaya hidup yang sehat serta ekonomi yang berkecukupan
sehingga ibu rutin memerikasakan kandungan dan sudah
merencanakan tempat persalianan.

6. Kebutuhan Dasar Khusus

a. Pola Nutrisi
1) Frekuensi makan : 3 x/hari
2) Nafsu Makan : Banyak
3) Jenis makanan : Nasi, sayur, ayam, susu, buah
4) Makanan yang tidak disukai : -

b. Pola eliminasi
1) BAK
a) Frekuensi : 3 x/hari
b) Warna: Kuning Pekat
c) Keluhan : Kencing Sedikit
2) B
A a) Frekuensi : 2 X/Hari
B b) Warna: Kuning Kecoklatan
c) Konsistensi : Lembek
d) Keluhan : Tidak Ada
c. Pola personal Hygiene
1) Mandi
a) Frekuensi : 2 x/hari
b) Sabun : 2 x/hari
2) Oral hygiene
a) Frekuensi : 3x/hari
b) Waktu: Bangun tidur, dan sebelum tidur malam
3) Cuci rambut
a) Frekuensi : 1x / hari
b) Shampoo : 1x / hari

d. Pola istirahat dan tidur

1) Lama Tidur : 21.00 wib – 05.00 wib
2) Kebiasaan sebelum tidur : Bermain Handphone
3) Keluhan : Tiak Ada

e. Pola Aktivitas dan latihan :

Ibu menjalankan perannya sebagai ibu rumah tangga

f. Pola kebiasaan yang mempengaruhi kesehatan:

Ibu mengatakan tidak merokok, tidak minum-minuman keras dan ketergantungan obat

7. Pemeriksaan Fisik

a. Kesadaran : compos mentis

b. Tanda-tanda Vital :
1) Tekanan Darah : 140/100mmHg
2) Nadi : 110 x/m
3) Suhu : 38’C
4) RR : 26x/m
5) BB sekarang: 77 kg
6) BB sebelum hamil : 70 kg
a. Kepala
1) Bentuk : Simetris
2) Rambut : Hitam, bersih
3) Kulit Kepala : Tidak ada ketombe
4) Keluhan : Nyeri kepala
P : Pasien mengatakan pusing
Q : tertusuk - tusuk
R : Kepala
S : Skala 7
T : Timbul
b. Mata
1) Kelopak mata : Normal
2) Konjungtiva : Normal
3) Sklera : Normal
4) Pupil : Normal
5) Lainnya sebutkan :
c. Hidung
1) Reaksi alergi : Tidak ada
2) Sinus : Normal
3) Lainnya sebutkan : Tidak ada
d. Mulut dan tenggorokan
1) Gigi geligi : Karies
2) Kesulitan menelan : Tidak ada
3) Lainnya sebutkan : Tidak ada
 e. Dada dan axila
1) Inspeksi : Mamae membesar, papila mamae menonjol
2) Palpasi : Areola lembut
3) Auskultasi :-
f. Pernafasan
1) Jalan nafas : Normal
2) Suara nafas : Tidak ada suara nafas tambahan
3) Alat pernafasan : Belum dipasang
4) Lainnya sebutkan : Terlihat oedema paru, pasien mengatakan sesak nafas
g. Sirkulasi jantung
1) Suara jantung : Normal
2) Irama : Cepat
3) Kelainan : Tidak ada
h. Abdomen
1) Inspeksi : Simetris
2) Palpasi : Nyeri epigastrium
a) Leopold I :
Didapatkan tinggi fundus uteri (24 cm), teraba satu bagian besar, bulat, tidak
melenting, lunak kesan bokong.
b) Leopold II :
Teraba bagian memanjang dikiri, kesan letak memanjang punggung kiri.
c) Leopold III :
Teraba satu bagian besar, bulat, melenting, keras, kesan kepala.
d) Leopold IV :

3) Auskultasi : Bising usus normal

i. Genitourinary : Normal
j. Ektremitas
1) Turgor kulit : Tidak elastis
2) Warna kulit : Sawo mateng
3) Pergerakan : Refleks patella kiri dan kanan
+/+
7. Lainnya sebutkan : Ada oedema pada kaki

8. Pemeriksaan Penunjang
Lab/diagnostik/ obat Order Indikasi Normal Hasil Analisis/inter pretasi
proteinuria
hemoglobin
hematoktorit
leukosit
trombosit
oliguria
 II. ANALISA MASALAH KEPERAWATAN

DATA ETIOLOGI ANALISA MASALAH

DS : Rangsangan pada uterus Intoleransi Aktivitas
Pasien mengatakan bengkak pada
kaki dan kepala pusing Kontraksi Uterus naik

DO : Kehilangan Energi Berlebih

- pasien tampak lemah
- Pasien tampak sianosis Intoleransi Aktivitas
- kulit, kuku, bibir dan
sekitar mata kebiruan
- RR : 26x/m
- TD : 190/120mmHg
- N : 110 x /m
- T : 38’C
DS: Rangsangan pada uterus Nyeri Akut
- Pasien mengeluh
nyeri kepala Kontraksi Uterus naik
- Pasien mengeluh
nyeri pada bagian Prostaglandin naik
vagina
DO : Dilatasi Serviks
- pasien tampak
menahan rasa sakit Nyeri Akut
- P : Pasien
mengatakan
vaginanya nyeri
- Q : tertusuk - tusuk
- R : Kepala
- S : Skala 7
- T : Timbul
- RR : 26x/m
- TD : 140/100mmHg
- N : 110 x /m
- T : 38’C
DS: Peningkatan sensitivitas Kelebihan Volume Cairan
- pasien mengatakan terhadap tekanan peredaran
bengkak pada kaki darah
- Pasien
mengatakan sering Angiotensin II dan
minum satu gelas Ketidakseimbangan
air Prostasiklin dan Tromboksan
A2
DO :
- pasien tampak lemah Vasospasme
- kaki tampak bengkak
- Pasien tampak sianosis Permeabilitas kapiler
- kulit, kuku, bibir dan meningkat
sekitar mata
kebiruan Perpindahan cairan dari
- RR : 26x/m intra vascular ke intra
- TD : 190/120mmHg
seluler
- N : 110 x /m
- T : 38’C
- BB Sebelum : 70 kg Edema umum
- BB Sekarang : 77 kg
Kelebihan volume cairan
 III. MASALAH KEPERAWATAN:
1) Intoleransi Aktivitas
2) Nyeri Akut
3) Kelebihan Volume Cairan

IV. DIAGNOSA KEPERAWATAN

1) Intoleransi Aktivitas berhubungan dengan impobilitas ditandai dengna keletihan
dan dispnea setelah beraktivitas
2) Nyeri Akut berhubungan dengan agen cedera biologis ditandai dengan bukti nyeri
dengan menggunakan standar daftar priksa nyeri, ekspresi wajah nyeri, nyeri pada
vagina skala 7
3) Kelebihan Volume Cairan berhubungan dengan gangguan mekanisme regulasi
ditandai dengan edema
 V. INTERVENSI KEPERAWATAN
DIAGNOSIS
NO KEPERAWATAN
1
Intoleransi Aktivitas
berhubungan dengan immobilitas Aktivitas Setelah dilakukan
asuhan
ditandai dengan keletihan
dan dispnea setelah
beraktivitas DS :
Pasien mengatakan bengkak
pada kaki dan kepala pusing
DO :
- pasien tampak lemah
- Pasien tampak sianosis
- kulit, kuku, bibir
dan sekitar mata
kebiruan
- RR : 26x/m
- TD : 190/120mmHg
- N : 110 x /m
- T : 38’C
2 Label : Tingkat Nyeri.
Nyeri Akut berhubungan dengan
agen cedera biologis ditandai
PERENCANAAN
SIKI SDKI RASIONALISASI
Label : Toleransi Terhadap Label : Manajemen Energi 1. Status fisiologis yang
1. Kaji status fisiologis pasien adekuat akan membua
dengan bukti nyeri Ekspresi
keperawatan selama 3 x 24 jam,
dengan diharapkan aktivitas klien kembali
efektif dengan kriteria hasil :
A T Indikator
Frekuensi nadi ketika
2 4 beraktivitas Kemudahan
bernafas ketika
2 4 beraktivitas Tekanan
darah sistolik ketika
2 4 beraktivitas Tekanan
daras diastolik ketika
2 4 beraktivitas Kecepatan
2 4 berjalan Jarak berjalan
2 4
Skala Indikator :
1. Sangat Terganggu
2. Banyak Terganggu
3. Cukup Terganggu
4. Sedikit Terganggu
5. Tidak Terganggu+
menggunakan
standar daftar priksa nyeri,
 yang menyebabkan pasien mudah
kelelahan sesuai dengan melakukan sesuatu
kontek usia dan 2. Terjalinnya
perkembangan hubungan saling percaya
2. Anjurkan pasien untuk maka pasien akan lebih
mengungkapkan perasaaan kooperatif untuk
secara verbal mengena mengungkapkan
keterbatasan yang dialami perasaannya
3. Monitor 3. Dengan memonitor
sistem kardiorespirasiny makan akan
pasien selama kegiatan mempermudah untuk
(misalnya: takikardi, mengetahui
dispnea, pucat, tekanan
hemodinamik, frekuens kondisi pasien setelah
pernafasan) melakukan aktivitas
4. Monitor lokasi dan sumber 4. Dapat menentukan apa
ketidaknyamanan atau nyeri yang menyebabkan dan
selama pasien melakukan dapat
aktivitas melakiukan penenganan
5. Anjurkan aktivitas fisik sesuai terhadap pasien
kekuatan pasien misalnya 5. Untuk
ambulasi, ADL memperkuat pasien
Label : Manajemen Nyeri dengan melakukan
kegiatan semampunya
Setelah dilakukan asuhan 1. Observasi secara
keperawatan selama 3 x 24
jam, diharapkan tingkat
nyeri dapat diamati.
1. Observasi adanya petunjuk
keseluruhan dilakukan untuk
non verbal mengenai
ketidaknyamanan terutama menentukan tingkat
kenyamanan klien serta
untuk menentukan perawatan
wajah nyeri, sakit kepala skala 7 pada mereka yang tidak yang tepat.
kriItnedriiakahtoarsil : A T
Nyeri yang dilaporkan 2 4 dapat berkomunikasi secara 2. Keluhan nyeri juga
DS: Panjangnya episode efektif dapat diamati melalui
2 4
- Pasien mengeluh nyeri 2. Berikan informasi tanda- tanda vital serta
nyeri kepala Ekspresi nyeri wajah 2 4 mengenai nyeri, seperti reaksi nonverbal
- Pasien mengeluh Mengeriyit 2 4 penyebab nyeri, berapa 3. Untuk memantau
nyeri pada bagian lama nyeri yang akan patuh dengan
vagina dirasakan dan antipasi konsumsiobat
DO : ketidaknyamanan 4. Komunikas iteraputik
Skala :
- pasien tampak akibat prosedur untuk membuat pasien
1. Berat
menahan rasa 2. Cukup berat 3. Ajarkan prinsip- lebih nyaman
sakit 3. Sedang prinsip manajemen berbicara dengan
- P : Pasien 4. Ringan nyeri perawat
mengatakan 5. Tidak ada 4. Kolaborasi dengan pasien, 5. Melihat sejauh mana
vaginanya nyeri orang terdekat dan tim pengetahuan klien
- Q : tertusuk - tusuk mengenai nyeri yang
kesehatan lainnya untuk
- R : Kepala
memilih dan dialami
- S : Skala 7
- T : Timbul mengimplementasikan 6. Untuk mengetahui
- RR : 26x/m tindakan penurunan nyeri pengaruh budaya apa
- TD : 140/100mmHg non farmakologi sesuai yang dapat
- N : 110 x /m kebutuhan. menurunkan nyeri
- T : 38’C 7. Untuk mengetahui
bagaimana pengalaman
nyeri pasien untuk
kualitas hidupnya
8. Agar pasien memahami
prinsip menejemen
nyeri
9. Untuk mengetahui
tipe dan sumber nyeri
pasienterdapat
dibagianmana
10. Untuk mengajarkan
pasien dalam memantau
nyerinya
3 Kelebihan Volume Cairan Label : Keseimbangan Cairan Label : Monitor Cairan 1. Pertahankan catatan intake
berhubungan dengan gangguan Setelah dilakukan asuhan 1. Pertahankan catatan dan output yang akurat
mekanisme regulasi ditandai keperawatan selama 3 x 24 jam, intake dan output yang 2. Pasang urin
dengan edema, oliguria diharapkan Kelebihan volume cairan akurat kateter jika
teratasi 2. Pasang urin diperlukan
DS: kriteria hasil : kateter jika 3. Monitor hasil lab yang
- pasien
Indikator A T diperlukan sesuai dengan retensi
Terbebas dari edema, 2 4 3. Monitor hasil lab yang
mengatakan efusi, anaskara cairan (BUN , Hmt ,
bengkak pada sesuai dengan retensi osmolalitas urin )
Bunyi nafas bersih, 2 4
kaki tidak ada cairan (BUN , Hmt , 4. Monitor vital sign
- Pasien mengatakan dyspneu/ortopneu osmolalitas urin ) 5. Monitor indikasi retensi /
minum satu gelas 4. Monitor vital sign kelebihan cairan (cracles,
air 5. Monitor indikasi CVP , edema, distensi
retensi / kelebihan vena leher,
- Do: pasien cairan (cracles, 6. Kaji lokasi dan luas edema
tampak lemah
CVP , edema, distensi 7. Monitor masukan
- kaki tampak bengkak
vena leher, asites) makanan / cairan
- Pasien tampak sianosis
6. Kaji lokasi dan luas edema 8. Monitor status nutrisi
- kulit, kuku, bibir
7. Monitor masukan 9. Berikan diuretik sesuai
dan sekitar mata interuksi
makanan / cairan
kebiruan 8. Monitor status nutrisi 10. Kolaborasi pemberian obat:
- RR : 26x/m 11. Monitor berat badan
- TD : 140/100mmHg 9. Berikan diuretik
sesuai interuksi 12. Monitor elektrolit
- N : 110 x /m
10. Kolaborasi pemberian 6. Monitor tanda dan gejala
- T : 38’C
- BB Sebelum : 70 obat: dari odema
11. Monitor berat badan
kg BB Sekarang : 77 kg
12. Monitor elektrolit
6. Monitor tanda dan
gejaladari odema
 VI. IMPLEMENTASI KEPERAWATAN

NO TANGGAL/WAKTU TINDAKAN KEPERAWATAN RESPON TTD

1 14-01-2024 1. Monitor tingkat kelelahan pasien DS :
14.00 WIB 2. Monitor tekanan darah pasien Pasien mengatakan bengkak pada kaki dan
kepala pusing
DO :
- pasien tampak lemah
- Pasien tampak sianosis
- kulit, kuku, bibir dan sekitar
mata kebiruan
- RR : 26x/m
- TD : 140/100mmHg
- N : 110 x /m
- T : 38’C
2 15.00 WIB 1. Mengkaji status nyeri pasien DS:
2. menganjurkan nafas dalam - Pasien mengeluh nyeri pada vagina
- Pasien mengatakan akan
menggunakan tekhnik napas
dalam
DO :
- pasien tampak menahan rasa sakit
- P : Pasien mengatakan vaginanya nyeri
- Q : tertusuk - tusuk
- R : Kepala
- S : Skala 7
- T : Timbul
- RR : 26x/m
- TD : 140/100mmHg
- N : 110 x /m
- T : 38’C
3 16.00 WIB 1. memonitor intake dan output cairan DS:
2. memonitor berat badan - pasien mengatakan bengkak pada kaki
- Pasien mengatakan minum satu gelas air
DO :
- pasien tampak lemah
- kaki tampak bengkak
- Pasien tampak sianosis
- kulit, kuku, bibir dan sekitar
mata kebiruan
- RR : 26x/m
- TD : 140/100mmHg
- N : 110 x /m
- T : 38’C
- BB Sebelum : 70 kg
- BB Sekarang : 77 kg
 VII. EVALUASI KEPERAWATAN / CATATAN PERKEMBANGAN

TANGGAL/WAKTU DIAGNOSIS KEPERAWATAN PERKEMBANGAN TTD

15-01-2024 Intoleransi Aktivitas berhubungan S : Pasien mengatakan masih
14.00 WIB dengan impobilitas ditandai dengna merasa kelelahan O : Pasien terlihat
keletihan dan dispnea setelah lemah A : Masalah belum
beraktivitas teratasi P :
Intervensi dilanjutkan

15-01-2024 Nyeri Akut berhubungan dengan agen S : Pasien mengatakan

15.00 WIB cedera biologis ditandai dengan bukti nyeri sakit O: TD :
dengan menggunakan standar daftar priksa 140/100mmHg N : 110
nyeri, ekspresi wajah nyeri, sakit kepala x/menit
skala 7 A : Masalah belum
teratasi P : Intervensi
dilanjutkan :
1. Monitor vital sign tiap 4 jam
2. Observasi tanda-tanda
eklamsia
3. Kolaborasi dengan dokter
15-01-2024 Kelebihan Volume Cairan S : Pasien mengatakan BB sebelum hamil
16.00 WIB berhubungan dengan gangguan 73kg saat hamil 77kg, pasien mengatakan
mekanisme regulasi ditandai dengan akan mengurangi minum
edema, oliguria O : Terdapat edema pada
ekstremitas bawah A : Masalah belum
teratasi
P : Intervensi dilanjutkan:
1. Observasi keadaan edema
2. Monitor intake dan output klien