PENGKAJIAN KEPERAWATAN POST NATAL

No Register : 016082

Tanggal masuk : 03 Januari 2023 Jam masuk : 11.00 WIB

Ruang / kelas : Teratai 1 Kamar no : Kamar no 38
Pengkajian tanggal: 03 Januari 2023 Jam pengkajian : 11.00 WIB

I. PENGKAJIAN
A. IDENTITAS
Nama pasien : Ny.S Nama suami : Tn.S
Umur : 35 tahun Umur : 40 tahun
Suku bangsa : Indonesia Suku/bangsa : Indonesia
Agama : Islam Agama : Islam
Pendidikan : SLTP Pendidikan : SLTA
Pekerjaan : IRT Pekerjaan : Swasta
Alamat : Manggis, Karanganyar Alamat : Karanganyar

B. DATA UMUM KESEHATAN

1. Status obstretikus
a. Nifas hari ke :1
b. Tipe persalinan : SC
c. Lama persalinan :
1) Kala I : tidak terkaji
2) Kala II : tidak terkaji
3) Kala III : tidak terkaji
4) Kala IV : tidak terkaji
2. Riwayat Kehamilan, persalinan,nifas yang lalu

Anak ke Kehamilan Persalinan Komplikasi nifas Anak

No Tahun Umur Penyulit Jenis Penolong Penyakit Laseras Infeksi Perdaraha Jenis BB TB
kehamila i n
n
1 2011 Aterm Spontan Bidan - - P 3,5
kg
 3. 2023 39+1 Minggu SC Dokter BEP p 3,1 50

3. Riwayat keluarga berencana

a. Melaksanakan KB : (√) ya
b. Bila ya jenis kontrasepsi apa : IUD
c. Sejak kapan menggunakan kontrasepsi : 8 tahun yang lalu
d. Masalah yang terjadi :
Pasien mengatakan tidak ada masalah dan keluhan
4. Riwayat Kesehatan :
a. Penyakit yang pernah dialami ibu
Pasien mengatakan mempunyai riwayat penyakit hipertensi
b. Pengobatan yang didapat
Pasien mengatakan mengonsumsi vitamin dan obat tensi selama hamil yang
dberikan oleh bidan
c. Riwayat penyakit keluarga
(x) Diabetes Mellitus : Pasien mengatakan di keluarga tidak ada riwayat DM
(x) Penyakit Jantung : Pasien mengatakan di keluarga tidak ada riwayat penyakit
jantung
(√) Penyakit Hipertensi: Pasien mengatakan dikeluarga mempunyai riwayat
hipertensi yaitu ibu pasien
5. Kebutuhan dasar khusus
a. Pola nutrisi
1) Frekuensi makan
Pasien mengatakan saat dilakukan pengkajian pasien masih berpuasa
2) Nafsu makan
Pasien mengatakan sebelum SC pasien juga tidak nafsu makan karena
khawatir
3) Jenis makanan di rumah
Pasien mengatakan jenis makanan dirumah yaitu nasi, sayur, lauk dan buah
4) Makanan yang tidak disukai / alergi
Pasien mengatakan ia tidak mempunyai alergi terhadap makanan
b. Pola eliminasi
1) BAK
Frekuensi : Pasien terpasang DC kateter dengan urine output 500ml
Warna : Jernih
Keluhan : Pasien mengatakan tidak nyaman dipasang kateter
2) BAB
Frekuensi : 1 kali
Warna : Kuning kecoklatan
Bau : Bau khas feses
Konsistensi : lunak
Keluhan : Tidak ada keluhan
3) Personal Hygiene
Mandi : Pasien mengatakan mandi 2 kali sehari
Oral hygene : Pasien mengatakan sikat gigi 3 ( Pagi, Sore, setelah
makan)
Cuci rambut : Pasien mengatakan mencuci rambut 3 hari sekali
Kesan secara umum : Pasien tampak bersih dan rapi
4) Pola istirahat dan tidur
- Lama tidur
Pasien mengatakan setelah melahirkan tidur 6-8 jam
- Kebiasaan sebelum tidur
Pasien mengatakan sebelum tidur mempunyai kebiasaan menonton TV
- Keluhan
Pasien mengatakan cemas yang menjadikan pasien sulit tidur
5) Pola aktivitas dan latihan
- Aktivitas setelah melahirkan : Pasien mengatakan tidak bisa beraktivitas
- Olahraga : Tidak
- Kegiatan waktu luang : Mengobrol dengan keluarga
- Keluhan : Pasien mengatakan harus dibantu keluarga
saat beraktivitas
 Pengkajian pola aktivitas
Aktivitas 0 1 2 3 4
Makan √
Mandi √
Berpakaian √
Eliminasi √
Mobilisasi √
Berpindah √
Ambulasi √
Naik tangga √

Keterangan :

0 : Mandiri
1 : Dibantu keluarga
2 : Dibantu orang lain’
3 : Dibantu orang lain dan peralatan
4 : Ketergantungan / tidak mampu
6) Pola kebiasaan yang mempengaruhi kesehatan
- Merokok : () Ya (√) Tidak
- Minum keras : () Ya (√) Tidak
- Ketergangtungan obat : () Ya (√) Tidak
7) Pola kognitif dan pengetahuan
- Pengetahuan ibu tentang perawatan pasca melahirkan
Pasien mengatakan sudah mengetahui aktivitas pasca operasi tetapi belum
berani melakukan seperti miring kanan, miring kiri karena takut akan luka
dan masih merasa nyeri
- Pengetahuan ibu dalam perawatan bayi
Ibu sudah paham karena ini anak ke 2, sehingga sudah bisa merawat
bayinya secara mandiri.
6. Pemeriksaan umum
 a) Keadaan umum : Cukup
b) Kesadaran : Compos mentis (CM)
c) TTV :
- TD : 148/90 mmHg
- N : 81 kali/menit
- S : 36 C
- RR : 22 kali/menit
- SPO2 :100
- BB : 70 kg
- TB : 155 cm
7. Pemeriksaan Fisik
a. Kepala :
- Posisi mata : (√) simetris () Asimetris
- Kelopak mata : (√) Normal () Abnormal
- Gerakan mata : (√) Normal () Abnormal
- Pergerakan bola mata : (√) Normal () Abnormal
- Konjungtiva : (√) Normal () Anemis () Sangat merah
- Kornea : (√) Normal () karuh kabut () perdarahan
- Kondisi rambut dan kulit kepala : lembab dan rontok
- Kondisi hidung : bersih, tidak ada lesi
- Kondisi telinga : bersih, simetris, tidak ada luka, fungsi
penciuman normal
- Kondisi mulut
Gigi : ( )Caries (√)Tidak
Memakai gigi palsu : ( )Ya (√)Tidak
b. Dada
- Jalan nafas : (√) Bersih () Sumbatan () Sputum ()Lendir
- Pernafasan : ( ) sesak (√) tidak sesak () sesak dengan
aktivitas ()sesak tanpa aktivita
- Suara nafas : Vesikuler
- Menggunakan otot bantu pernafasan : ()ya (√) tidak
 Lain – lain : -
c. Jantung
- Kecepatan denyut apical : 81 kali/menit
- Irama : (√) Teratur () tidak teratur
- Kelainan bunyi jantung : (-) mur mur (-) gallop
- Sakit dada : ( ) ya (√) tidak
d. Payudara
- Benjolan : Tak tampak benjolan pada payudara
- Striae : Terdapat striae albican
- Areola : Besih berwarna hitam kecoklatan melebar
- Puting susu : Menonjol, sudah keluar ASI
- Pengeluaran ASI : Sudah keluar sejak kehamilan 8 bulan
d. Abdomen
- Linea : (√) alba ( ) negra
- Struae : (√) albicans ( ) lividae
- Luka bekas operasi : (√) ya (±10 cm bentuk horizontal)
- Fundus uteri : 2 jari dibawah pusat
- Bising usus : 7 kali/menit
- Keadaan : Distensi
e. Pengkajian nyeri :
- P : Pasien mengatakan nyeri karena luka post SC
- Q : Pasien mengatakan nyeri seperti dituuk tusuk
- R : Pasien mengatatakan nyeri dibagian perut luka SC
- S : Pasien mengatakan skala nyeri 7
- T : Pasien mengatakan nyeri terus menerus
e. Ekstremitas
- Atas
Tidak ada varises, tidak ada hemoroid dan terpasang infus di tangan kiri
- Bawah
Kaki pasien tampak bengkak/oedem
f. Genital
 - Kondisi vesika urinaria : distensi () ya (√) tidak
- Perineum
Utuh (√) ya () tidak
Laserasi () ya (√) tidak
Episiotomi () ya (√) tidak
Jenis episiotomi
Ruptur () ya (√) tidak
- Lokhea
Jenis : Rubra
Warna : Merah kehitaman
Banyaknya : ±50cc
Bau : khas darah anyir

C. DATA PENUNJANG
1. Laboratorium

Jenis Pemeriksaan Hasil

Hemoglobin 12.1 g/dL (L)
Hematokrit 30% (L)
Leukosit 12,7 ribu /ul (N)
Trombosit 148 ribu/ul (L)
Eritrosit 3,24 juta (L)
MCH 34,1 pg /dl (H)
MCHC 37 g/dl (H)
RDW 15% (H)
DDW 17% (L)
Neutrofil 85,40 % (H)
Limfosit 12,10% (L)
Golongan darah O
GDS 111 mg/dl (N)
Natrium darah 133 mg/dL (L)
 Chlorida darah 112 mol/L (H)
HbSAg non rective
HIV Elisa non rective
Protein urine Positif 1

2. USG
a. Janin tampak tunggal
b. Tidak tampak kelainan genital
c. Air ketuban kesan sedikit (AF 1 3,98)
3. Terapi

Nama obat Fungsi Dosis

O2 Membantu memenuhi kebutuhan oksigen 2 lpm
MgSO4 4 gr
Inj. Cefotaxim Mencegah terjadinya infeksi 1gr/12 jam
Inj. Ketorolac Meredakan nyeri 30mg/8 jam
Infus RL Sebagai sumber air dan elektrolit 20 tpm
Vitamin Untuk menjaga stamina tubuh 1x1

4. Data Tambahan Lain

-
II. ANALISA DATA
Nama klien : Ny.S
Ruang : Teratai 1 kamar 38
Diagnosa medis : Post SC BEP
No Tgl/jam Data Problem Etiologi TTD
1. 03/01/2 DS :
3 - Pasien mengatakan nyeri
11.00 - P : Pasien mengatakan nyeri karena
luka post SC
- Q: Pasien mengatakan nyeri seperti
dituuk tusuk
- R: Pasien mengatatakan nyeri Nyeri akut Agen cidera
dibagian perut luka SC (D.0077) fisik
- S : Pasien mengatakan skala nyeri 7
- T : Pasien mengatakan nyeri terus
menerus
DO :
- Pasien tampak menahan nyeri
- Pasien tampak memegangi perut
yang nyeri
- Terdapat luka SC dengan bentuk
horizontal ±10cm
- Keluar keringat dingin

2. 03/01/2 DS :
3 - Pasien mengatakan nyeri dibagian
11.00 luka post OP SC Resiko Prosedure
- Pasien mengatakan luka terasa panas infeksi invasif
DO : (D.0142)
- Terdapat luka post SC dengan
bentuk horizontal ±10cm
 - Luka tertutup
- Leukosit 12,7 (H)
3. 03/01/2 DS :
3 - Pasien mengatakan tidak bisa
11.00 beraktivitas dengan mandiri karena
pasien merasakan nyeri saat
digerakan
- Pasien mengatakan dibantu keluarga
dalam memenuhi kebutuhan Gangguan Nyeri
- Pasien mengatakan cemas jika untuk mobilitas
bergerak karena takut terjadi sesuatu fisik
pada jahitanya (D.0054)
- Pasien mengatakan badanya masih
terasa lemas
DO :
- Pasien tampak lemah
- Aktivitas pasien dibantu keluarga
seperti BAK/BAB, personal
hygiene, makan, minum

III. DIAGNOSA KEPERAWATAN

1. Nyeri akut (D.0077) berhubungan dengan agen cidera fisik
2. Resiko infeksi (D.0142) berhubungan dengan prosedure invasif
3. Gangguan mobilitas fisik (D.0054) berhubungan dengan nyeri
IV. INTERVENSI KEPERAWATAN
Nama pasien : Ny.S
Ruang : Teratai 1 no 38
Diagnosa medis : Post SC PEB
No Tanggal D Tujuan dan kriteria hasil Intervensi Rasional TTD
X
1. 03/01/23 1 Tingkat nyeri (L.08066) Pemberian Analgesik (I.08243)
11.00 Setelah dilakukan tindakan Observasi 1. Mengetahui
keperawatan selama 3x24 jam 1. Identifikasi karakteristik nyeri karakterustik nyeri
diharapkan tingkat nyeri 2. Iidentifikasi riwayat alergi obat 2. Mengetahui riwayat
menurun. Dengan kriteria hasil 3. Monitor TTV alergi obat
: Terapeutik 3. Mengetahui TTV pasien
1. Keluhan nyeri menurun 4. Diskusikan jenis analgetik 4. Memberikan analgetik
(5) 5. Diskusikan respon terhdap efek sesuai dengan kebutuhan
2. Meringis menurun (5) analgetik dan dosis pasien
3. Skala nyeri menurun Edukasi 5. Mengetahui respon obat
(5) 6. Jelaskan efek terapi dan efek 6. Mengetahui efek
4. Sikap protektif samping obat samping obat terhadap
menurun (5) Kolaborasi pasien
5. Gelisah menurun (5) 7. Kolaborasi pemberian dosis dan 7. Memberikan analgetik
jenis analgetik sesuai dengan sesuai dengan kebutuhan
indikasi dan dosis pasien
2. 03/01/23 2 Tingkat infeksi (L.14137) Pencegahan infeksi (I.14539)
11.00 Setelah dilakukan tindakan Observasi 1. Mengetahui tanda dan
keperawatan selama 3x24 jam 1. Monitor tanda dan gejala infeksi gejala infeks
tingkat infeksi menurun. Terapeutik 2. Mencegah infeksi
Dengan kriteria hasil : 2. Berikan perawatn kulit pada area 3. Mencegah infeksi
1. Nyeri menurun (5) luka 4. Mencegah infeksi
2. Kemerahan menurun 3. Cuci tangan sebelum dan 5. Memberikan edukasi
(5) sesudah kontak dengan pasien mengenai gejala infeksi
3. Kultur area luka 4. Pertahankan teknik aseptik 6. Mencegah terjadinya
membaik (5) Edukasi infeksi
5. Jelaskan tanda dan gejala infeksi 7. Memenuhi kebutuhan
6. Ajarkan cara memeriksa kondisi nutrisi
luka 8. Mencegah infeksi
7. Anjurkan meningkatkan asupan
nutrisi
Kolaborasi
8. Kolaborasi pemberian antibiotik
3. 03/01/23 3 Mobilitas Fisik (L.05042) Dukungan Ambulasi (I.06171)
11.00 Setelah dilakukan tindakan Observasi : 1. Mengetahui keluhan
keperawatan selama 3x24 jam 1. Identifikasi adanya keluhan nyeri
mobilitas fisik meningkat. nyeri atau keluhan lainya 2. Mengetahui
Dengan kriteria hasil : 2. Identifikasi toleransi fisik keterbatasan dalam
1. Pergerakan melakukan ambulasi mobilisasi
meningkat(5) Terapeutik 3. Membantu mobilisasi
2. Kelemahan fisik 3. Fasilitasi melakukan mobilisasi 4. Membantu mbilisasi
menurun (5) fisik 5. Melatih kemampuan
3. Gerakan terbatas 4. Libatkan keluarga untuk mobilisasi
menurun (5) membantu
Edukasi
5. Ajarkan ambulasi sederhana
yang harus dilakukan
V. IMPLEMENTASI KEPERAWATAN
Nama pasien : Ny.S
Ruang : Teratari 1 no 38
Diagnosa medis : Post SC PEB
Waktu DX Implementasi Respon TTD
03/01/23 1 Mengidentifikasi karakteristik S :
11.00 nyeri - Pasien mengatakan nyeri
- P : Pasien mengatakan
nyeri karena luka post SC
- Q: Pasien mengatakan
nyeri seperti dituuk tusuk
- R : Pasien mengatatakan
nyeri dibagian perut luka
SC
- S : Pasien mengatakan
skala nyeri 7
- T : Pasien mengatakan
nyeri terus menerus
O:
- Pasien tampak menahan
nyeri
- Pasien tampak
memegangi perut yang
nyeri
- Terdapat luka SC dengan
bentuk horizontal ±10cm
- Keluar keringat dingin

1,2,3 Monitor tanda-tanda vital S:

- Pasien mengatakan
mempunyai riwayat
 hipertensi sejak hamil
O:
- TD : 148/90 mmHg
- N : 81 kali/menit
- S : 36 C
- RR : 22 kali/menit

2 Monitor tanda dan gejala infeksi S:

- Pasien mengatakan nyeri
dibagian luka post OP SC
- Pasien mengatakan luka
terasa panas
O:
- Terdapat luka post SC
dengan bentuk horizontal
±10cm
- Luka tertutup
- Leukosit 12,7 (H)
2 Mengidentifikasi riwayat alergi S :
obat Pasien mengatakan tidak
mempunyai riwayat alergi
terhadap obat
O:-
3 Mengidentifikasi toleransi fisik S:
- Pasien mengatakan
belum dapat bergerak dan
beraktivitas karena masih
nyeri
- Pasien mengatakan
dibantu keluarga dalam
pemenuhan kebutuhanya
 O:
- Pasien tampak lemas
- Tampak dibantu keluarga
dalam beraktivitas
3 Llibatkan keluarga untuk S :
membantu - Pasien mengatakan salah
satu dibantu keluarga
dalam beraktivitas dan
pemenuhan kebutuhan
pasien
O:
- Keluarga membantu
dalam pemenuhan
aktivitas pasien
1 Mengidentifikasi karakteristik S :
nyeri - P : Pasien mengatakan
nyeri karena post SC
- Q : Pasien mengatakan
nyeri seperti tertusuk
tusuk
- R : Pasien mengatakan
nyeri di bagian bekas
operasi
- S : Pasien mengatakan
skala nyeri 6
- T : Pasien mengatkan
nyeri terus menerus
O:
Pasien tampak menahan nyeri
saat berusaha menggerakan
tubuhnya
2 Memberikan perawatn luka S:
Pasien mengatakan nyaman
setelah area luka dibersihkan
O:
- Luka ±10 cm, horizontal
tampak kering
- Tidak ada tanda-tanda
infeksi
- Tidak ada pus
2 Mengajarkan keluarga cara S :
memeriksa kondisi luka Pasien dan keluarga
mengatkan paham mengenai
cara untuk memeriksa kondisi
luka
O:
- Pasien dan keluarga
tampak paham
- Pasien dan keluarga
kooperatif
3 Mengidentifikasi toleransi fisik S:
- Pasien mengatakan dihari
kedua ini pasien sudah
bisa duduk makan
- Pasien mengatakan
belum bisa pergi kekamar
untuk BAK/BAB karena
masih nyeri
O:
Pasien tampak sudah dapat
pindah posisi duduk
3 Mengajarkan ambulasi sederhana S :
 Pasien mengatakan paham dan
ingin melakukan ambulasi
untuk melatihnya
O:
Pasien tampak melakukan
anjuran perawat untuk
berpindah dari bed ke kursi
untuk latihan berambulasi
1,2,3 Memonitor TTV S:
Pasien mengatakan sudah enak
dan nyeri berkurang
O:
Hasil TTV
- TD : 140/88 mmHg
- N : 82 x/menit
- S : 36,4 C
- RR : 94 kali/menit
1 Mengidentifikasi karakteristik S :
nyeri - P : Pasien mengatakan
nyeri karena post SC
- Q : Pasien mengatakan
nyeri seperti tertusuk
tusuk
- R : Pasien mengatakan
nyeri di bagian bekas
operasi
- S : Pasien mengatakan
skala nyeri 5
- T : Pasien mengatkan
nyeri terus menerus
O:

2 Mengkaji kondisi luka pasien
1,2,3 Memonitor TTV
1 Mengidentifikasi karakteristik S :
nyeri
- Pasien tampak rileks
- Pasien memegangi dan
menunjukan sikap
protektif terhadap nyeri
S:
Pasien mengatakan rasa panas
di luka sudah berkurang
O:
Tidak ada tanda-tanda infeksi
S:
Pasien mengatakan sudah ingin
pulang
O:
Pasien tampak rileks
Hasil TTV :
- TD : 145/90 mmHg
- N : 91 kali/menit
- RR : 20 kali/menit
- S : 36,1 C
- P : Pasien mengatakan
nyeri karena post SC
sudah berkurang
- Q : Pasien mengatakan
nyeri seperti tertusuk
tusuk sudah berkurang
- R : Pasien mengatakan
nyeri di bagian bekas
operasi sudah berkurang
- S : Pasien mengatakan
skala nyeri 4
 - T : Pasien mengatkan
nyeri hilang timbul
O:
- Pasien tampak rileks
- Pasien tampak sudah
tidak cemas
2 Mengkaji kondisi luka pasien S:
Pasien mengatakan rasa panas
luka sudah berkurang
O:
Kondisi luka tertutup, baik
kering tidak ada tanda-tanda
infeksi
2 Menganjurka meningkatkan S :
asupan nutrisi Pasien mengatakan sudah
makan banyak protein telur
O:
Pasien kooperatif
3 Mengkaji kemampuan mobilisasi S :
pasien Pasien mengatakan sudah bisa
jalan berdiri ke kamar mandi
sendiri, dan keluarga hanya
membantu memegangi infus
O:
- Pasien tampak sudah
dapat berjalan mandiri
1 Mengidentifikasi karakteristik S :
nyeri - P : Pasien mengatakan
nyeri karena post SC
sudah berkurang
- Q : Pasien mengatakan
 nyeri seperti tertusuk
tusuk sudah berkurang
- R : Pasien mengatakan
nyeri di bagian bekas
operasi sudah berkurang
- S : Pasien mengatakan
skala nyeri 3
- T : Pasien mengatkan
nyeri hilang timbul
O:
- Pasien tampak rileks

VI. EVALUASI
1. Evaluasi Formatif
Nama pasien : Ny.S
Ruang : Teratai 1
Diagnosa medis : Post Op PEB
No Tanggal DX Evaluasi TTD

2. Evaluasi Formatif
Nama pasien : Ny.S
Ruang : Teratai 1
Diagnosa medis : Post Op PEB