ASUHAN KEPERAWATAN PADA NY D

DENGAN DIAGNOSA POST NATAL CARE (PNC)

DIRUANG BERSALIN
PUSKESMAS KARANG TALIWANG
PADA TANGGAL 28 OKTOBER-31 OKTOBER 2020

Nama Mahasiswa :
NIM :
I. PENGKAJIAN
Tangga lmasuk : 28 Oktober 2020 Jam masuk : 17.15
Wita
Ruang/kelas :Bersalin Kamar No :-
Pengkajiantanggal : 28 Oktober 2020 Jam : 17.20
Wita

A. IDENTITAS
Nama pasien :Ny. D NamaSuami : Tn. M
Umur : 27 Tahun Umur : 27 Tahun
Suku / Bangsa : Sasak Suku / Bangsa : Sasak
Agama : Islam Agama : Islam
Pendidikan : S1 Pendidikan : SMA
Pekerjaan : Guru Pekerjaan : Wiraswasta
Alamat : Kr. Mas-mas Alamat : Kr. Mas-mas
Status Perkawinan : Menikah Status Perkawinan : Menikah

A. RIWAYAT KEPERAWATAN
 Keluhan Utama : nyeri setelah melahirkan
  Keluhan Saat Dikaji : pasien mengtakan nyeri pada daerah vagina, skala
nyeri pasien 4. pasien mengatakn asi nya hanya keluar sedikit dan takut
karena asi nya hanya keluar sedikit.
1. RIWAYAT OBSTETRI
a. Riwayat Menstruasi
1) Menarche : 13 tahun Siklus : 28 hari
2) Banyaknya : 3 x gantipembalut Lamanya : 6-7 hari
3) HPHT : 27 Januari 2020
4) Keluhan : Pasien mengatakan nyeri saat pertama haid
b. Riwayat Kehamilan, persalinan, nifas yang lalu
Pasien mengatakan tidak memiliki riwayat persalinan dan nifas pada
masa lalu.
B. POAT PARTUM SEKARANG
Riwaya Persalina Sekarang : Normal
Tipe Persalinan : ( ) Spontan ( v ) Bantuan
Lama Persalinan :
1) Kala I : kurangdari 4 jam.
2) Kala II : 15 menit
3) Kala III      : 10 menit
4) Kala IV : 2 jam
Rencana perawatan bayi : ( v ) sendiri ( v ) 0rang tua ( ) Lain-
lain
Kesanggupan dan pengetahuan dalam merawat bayi
1) Breast care : Pasein mengatakan belum tahu tentang
Perawatan payudara
2) Perineal care :Pasien mengatakan belum pernah Mendapatkan
informasi tentang perawatan perineal.
3) Nutrisi : Pasien memahami kebutuhan nutrisi saat hamil
Lebih tinggi di bandingkan dengan sebelum
hamil.
 4) Senam nifas : Pasien mengatakan belum pernah senam nifas.
5) KB : Pasien mengatakan akan menggunakan KB
suntikan 3 bulan sekali.
6) Menyusui : Pasien mengatakan akan memberikan ASI
Eksklusif pada bayinya.
1. Riwayat Lingkungan
1. Kebersihan : ibu mengatakan selalu membersihkan rumahnya pada
pagi hari dan sore hari, ventilasi yang ada di
rumahnyaselalu di bukasetiaphari.
2. Bahaya : ibu mengatakan tidak ada tanda bahaya dari
lingkungan rumah sekitar baik di dalam maupun di
luar rumah.
3. Aspek Psikososial
a. Persepsi ibu setelah bersalin : pasien mengatakan
senang karna bayi
nya sudah lahir
b. Apakah keadaan ini menimbulkan perubahan terhadap
kehidupan sehari-hari? Bila ya bagaimana ?
Ya, pasien mengatakan akan lebih sibuk mengurus anak pertama nya
c. Ibu tinggal dengan siapa ?
Pasien mengatakan tinggal bersama suami dan orang tuanya
d. Siapa orang yang terpenting bagi ibu :
Suami , anak dan keluarga
e. Sikap anggota keluarga terhadap keadaan saat ini :
Pasien mengatakan semua keluarga membantu dan memberikan
dukungan dalam perawatan anak nya
f. Sikap anggota keluarga terhadap keadaan saai ini :
Pasin mengatakan keluarga sangat senang atas kelahiran anak pertama
nya
g. Kesiapan mental menjadi ibu :
 Pasien mengatakan sudah siap menjadi seorang ibu
4. Kebutuhan dasar khusus
a. Pola Nutrisi
 Frekwensi makan : pasien
mengatakan makan 3 kali sehari
 Nafsu makan : pasien
mengatakan nafsu makan meningkat
 Jenis makanan rumah :
pasien makan dengan nasi dan memper banyak sayur, serta tetap
mengkonsumsi daging
 Makanan yang tidak
disukai / alergi / pantangan :
Tidak ada
b. Pola Eliminasi
 BAK
Frekwensi : +/- 3 kali sehari
Warna : kuning
Keluhan : -
 BAB
Frekwensi 1 kali
Warna kuning
Konsistensi : lembek
Bau : normal
Keluhan :
1) Mandi
a) Frekuensi : 3x/hari
b) Sabun : ya
2) Oral hygiene
a) Frekuensi : 3x/hari
 b) Waktu : pagi, siangdanmalam

3) Cucirambut
a) Frekuensi : 3x/ seminggu
b) Sampo : ya
c)
a. Polaistirahatdantidur
1) Lama tidur : 6-8jam/hari
2) Kebiasaan sebelum tidur : pasien mengatakan cuci muka sebelum
tidur.
3) Keluhan : tidakada
b. Pola aktifitas dan latihan (selama di rumah)
1) Kegiatan dalam pekerjaan : menyapu, masak, danmengajar.
2) Waktubekerja : tidakada
3) Olahraga : ya
Jenisnya : jalan kaki
Frekuensi : 2 kali seminggu
4) Kegiatan waktuluank : jalan kaki danberistirahat
5) Keluhan dalama ktifitas : cepat lelah jika terlalu sering
beraktivitas
c. Polakebiasaan yang mempengaruhi kesehatan :tidak merokok, tidak
minum-minuman keras.
5. Pemeriksaan Fisik
Keadaan umum : baik Kesadaran : composmentis
Tekanan darah : 110/80 mmHg Nadi : 90 X/Menit
0
Respirasi : 20 X/Menit Suhu : 36,9 C
Berat badan : 58 Kg Tinggi badan : 163 Cm

a. Sistempenglihatan
1) Posisimata : simetris
2) Kelopakmata : normal
3) Gerakanmata : normal
 4) Pergerakan bola mata : normal
5) Konjunctiva : tidakanemis
6) Kornea : normal
7) Sclera : tidakikterik
b. Sistempernafasan
1) Jalannafas : paten
2) Pernafasan : 18x/menit
3) Suaranafas : normal
4) Lainnya, Sebutkan :-
c. Sirkulasijantung
1) Irama : normal
2) Kelainanbunyijantung : tidak ada
3) Sakit dada : tidak ada
d. Sistempencernaan
Keadaanmulut
1) Gigi : tidak berlubang
2) Kebersihan : tampak bersih
3) Lainnya, Sebutkan :tidak ada
e. SistemUro Genital
BAK
1) Polarutin : 2x/hari
2) Jumlah :-
3) Warna : kuningjernih
f. Sistem integument / musculoskeletal
1) Turgor kulit : normal
2) Warnakulit : putih
3) Kontrakturpadapersendianekstremitas : tidakada
4) Kesulitandalampergerakan : tidakada
g. Dada dan axilla
1) Mammae : membesar
 2) Areola mammae : tidakinverti
3) Papilla mammae : tidak menonjol
 Colostrum
: belum ada

a. Abdomen
 Bentuk abdomen
a. Inspeksi
 Mengecil : ya
 Linea : alba
 Striae : livida
 Luka bekasoperasi : -

Perineum
 Laserasi : ya
 Episiotomi :ya
 Jenisepisiotomi : mediolatelaris
 Ruptur : -
 Tanda-tandainfeksi
 Lokhea : rubra
 Pendarahan : -

b. Palpasi
 TFU : 2 jari di bawah pusat
 Kontraksi :
Kondisi vesika urinaria :
Data penunjang
o Laboratorium : Tidak ada
o Usg : Tidak ada
o Rontgen : Tidak ada
o Terapi yang didapat : Amoxicilin 3x1,
Paracetamol 3x1, SF 1x1

Data tambahan : Tidak ada

 Pemeriksa,

II. DIAGNOSA KEPERAWATAN

Nama : Ny. D No. RM :-
Umur : 27 Tahun Ruangan : Bersalin
A. ANALISA DATA
No Data Etiologi Problem
1 DS : Post partum Gangguan rasa
- Pasien mengatakan nyeri nyaman nyeri
pada daerah bekas jahitan
- Pasien mengatakan pada Episiotomy
saat BAK terasa tidak
nyaman.
Terdapat luka
- Pasien mengatakan setiap jahitan di
BAK selalu ganti pembalut perineum
karena merasa ridak
nyaman
DO : Gangguan rasa
- Skala nyeri pasien 4 dari nyaman Nyeri
skala nyeri (0-100
- Pada saat duduk pasien
tampak tidak nyaman.
- Pasien tampak sering
mengganti posisi duduk.
- Terdapat jahitan pada
daerah perineum
- TTV
- TD 100/70 mmHG
- N 80x/m
- S 36.4°C
- RR 20x/m
 2 DS : Kehamilan Kurang
-Pasein mengatakan belum pengetahuan
Perawatan
tahu tentang Perawatan
kehamilan
payudara dan cara menyusui
yang benar Kurangnya
informasi.

DO : Kurang
-pasien tampak bingung saat Pengetahuan
menyusui anak nya
.
3 DS: Post Partum Resiko Infeksi
-
DO
- terdapat luka jahitan di Terdapat luka
perineum jahitan
- luka tampak kemerahan
- TD: 130/80 mmHg
- N : 90x/menit Resiko terjadinya
- S: 36,9º C infeksi
- RR:20x/menit

dst

B. RUMUSAN DIAGNOSA
1. Gangguan rasa nyaman nyeri berhubungan dengan terdapat luka jahitan di
perineum ditandai dengan Pasien mengatakan nyeri pada daerah bekas
jahitan, pasien mengatakan pada saat BAK terasa tidak nyaman,pasien
mengatakan setiap BAK selalu ganti pembalut karena merasa ridak nyaman
Skala nyeri pasien 4 dari skala nyeri (0-10), pada saat duduk pasien tampak
tidak nyaman, pasien tampak sering mengganti posisi duduk,terdapat
jahitan pada daerah perineum,TTV : TD 100/70 mmHG,N 80x/m, S 36.4°C,
RR 20x/m.
2. Kurang pengetahuan berhubungan dengan kurangnya informasi ditandai
dengan pasein mengatakan belum tahu tentang perawatan payudara dan cara
menyusui yang benar, pasien tampak bingung saat menyusui anak nya.
 3. Resiko infeksi berhubungan dengan terdapat luka jahitan post partum di
tandai dengan terdapat luka jahitan, luka tampak kemerahan

III. INTERVENSI KEPERAWATAN

Nama :Ny. D No. RM :-
Umur : 27 Tahun Ruangan : Nifas
No Dx. Kep Tujuan Intervensi Rasional
1 I Setelah dilakukan 1. Observasi ttv 1. Untuk mengetahui
tidakan 2. Kaji adanya lokasi tanda-tanda vital
keperawatan 1x nyeri dan skala nyeri dalam batas normal
60 menit
diharapakan : 3. Anjurkan pasien 2. Untuk mengetahui
- Nyeri dapat untuk melakukan lokasi nyeri,dan
berkurang relaksasi napas skala nyeri
dalam
3. Untuk mengurangi
4. Kolaborasi dengan rasa nyeri.
dokter dalam
pemberian obat 4. Untuk mengurangi
analgetik rasa sakit
(pemberian obat)
2 II Setelah dilakukan 1.observasi keadaan 1.mengetahui
tindakan pasien keadaan umum
keperawatan 2. Arahkan ibu cara pasien
selama 2 x 30 menyusui yang benar 2.pasien mengetahui
menit di harapkan teknik menyusui
kurang yang benar.
pengetahuan
dapat di atasi
dengan kriteria
hasil :
1.pasien
mengetahui cara
menyusui yang
benar
3 III Setelah dilakukan 1. Pantau suhu dan 1. Peningkatan suhu
tidakan nadi, catat tanda- sampai 38,3℃
keperawatan 2x tanda menggigil dalam 24 jam
 30 menit pertama
diharapakan: menandakan
1. Resiko infeksi infeksi
Tidak terjadinya 2. Lakukan perawatan 2. Supaya tidak
luka perineal dengan terjadi infeksi
betadin
3. Anjurkan pasien 3. Untuk
untuk mencuci menghindari
tangan dan terjadi infeksi
membuang
pembalut yang kotor

IV. IMPLEMENTASI KEPERAWATAN

Nama : Ny. D No. RM :-
Umur : 27 Tahun Ruangan : Nifas
Hari/Tgl Jam Dx Implementasi Respon Hasil Paraf
Jumaat, 30 10.00 I 1. Mengobservasi ttv 1. TTV Yuli
Oktober Wita Td : 110/ 80
2020 mmHg
N: 90 x/mnt
S:36,9° C
Rr : 20 x/mnt
10:05 2. Mengkaji adanya 2. Lokasi nyeri
Wita lokasi nyeri dan pasien pada bekas
skala nyeri jahitan didaerah
perineum dengan
skala nyeri 4 dari
skala nyeri (0-10)
10.05 3. Menganjurkan 3. Pasien mengerti
Wita pasien untuk dan menerapkan
melakukan relaksasi tehnik relaksasi
napas dalam. nafas dalam pada
saat timbul nyeri
12.00 4. Berkolaborasi 4. Pasien diberikan
Wita dengan dokter dalam Obat Paracetamol
pemberian obat 3x1.
analgetik
 Jumat, 30 10 .00 II 1. Mengobservasi 1. Keadaan umum Putu
oktober wita keadaan pasien baik
2020 Td : 110/ 80
mmHg
N: 90 x/mnt
S:36,9 c
Rr : 20 x/mnt
10.15 2. Mengarahkan ibu 2. pasien bisa
wita cara menyusui yang memahami
benar penjelasan
perawat

Jumaat , 30 9.35 III 1. Memantau suhu dan 1. Suhu 36,9ºC, Seni

Oktober nadi, catat tanda- nadi
2020 tanda menggigil 90x/menit,tidak
menggigil
9.40 2. Melakukan
perawatan luka 2. Luka tampak
perineal dengan bersih,dan tidak
betadin ada kotoran

9.45 3. Menganjurkan 3. Pasien mau

pasien untuk selakukan sesuai
mencuci tangan dan yang di anjurkan
membuang pembalut
yang kotor.

V. EVALUASI KEPERAWATAN
Nama : Ny D No. RM :
Umur : 27 Th Ruangan : Nifas
Hari/Tgl Jam Dx Catatan Perkembangan Paraf
Sabtu, 31 10.00 I S: Yuli
Oktober Wita - Pasien mengatakan masih terasa nyeri
2020 sedikit.
- Pasien mengatakan masih merasa tidak
nyaman saat BAK.
- Pasien mengatakan sudah dapat duduk
dengan nyaman.
O:
- Skala nyeri pasien 3 dari skala nyeri (0-
10).
- Pasien tampak duduk seperti biasa
memangku anaknya sambil menyusui.
A : Masalah teratasi sebagian
P : Intervensi dilanjutkan.
Sabtu, 31 10.00 II S: pasien mengatakan mengerti cara Putu
oktober WITA menyusui yang benar
2020
O: ku : baik
Td : 110/ 70 mmHg
N: 90 x/mnt
S:36,9 c
Rr : 20 x/mnt

A : masalah teratasi sebagian

P : intervensi 1 dilanjutkan
Sabtu , 31 10.15 III S :- Seni
Oktober Wita
2020 O:
- Terdapat luka jahitan
- Luka tampak bersih
- TTV : TD : 100/70 mmHg
N : 83 X/menit
S : 36,5℃
R : 20 X/menit
A : Resiko infeksi tidak terjadi
P : intervensi dilanjutkan