ASUHAN KEBIDANAN PADA IBU BERSALIN

HARI / TANGGAL PENGKAJIAN : JUMAT, 07 MEI 2021

TEMPAT / RUANGAN :

KETERAMPILAN KE : 1

JAM PENGKAJIAN : 08.00 PAGI

A. SUBJECTIVE DATA
1. Identitas
ISTRI (Pasien ) Suami (Penanggung Jawab )
Nama : Ny Rina Nama : Tn. Ahmadi
Umur : 39 tahun Umur : 41 Tahun
Agama : Islam Agama : Islam
Suku / bangsa : Banjar/ Indonesia Suku / bangsa : Jawa / indonesia
Pendidikan : SMP Pendidikan : SMA
Alamat : Jl. Perum Wengga RT 04 No. 38

2. Keluhan Utama
Jika ada Nyeri dapat menggunakan PQRST untuk mengkaji keluhan utama.

P : Ibu mengeluh ingin melahirkan dan ada keluar air-air pukul 07.30 wita
Q : Ibu dapat beraktifitas disaat kontraksi tidak , dan di saat ada kontraksi
ibu tidak dapat beratifitas
R : Ibu mengeluh sakit dari perut hingga kepinggang dan nyeri pada
bagian bawah.
S : 5
T : Tanggal 07-05-2021 jam 08.00 pagi, belum ada sakit-sakit
3. Riwayat perjalanan Penyakit
Ibu mengatakan tidak ada riwayat penyakit

4. Riwayat Perkawinan
 Kawin 1 kali, kawin pertama kali umur 30 tahun, dengan suami sekarang sudah 9
tahun.

5. Riwayat Haid
a. Menarche umur : 13 tahun

b. siklus : 28 hari

c. teratur / tidak : Teratur

d. lamanya : 7 hari

e. Banyaknya : 2 x ganti pembalut/hari

f. Dismenorhea : Tidak ada keluhan

g. HPHT : 11-08-2020

h. Taksiran Partud : ( tgl + 7) ( bln -3/+9) (thn + 1)

: (11 +7) (8-3) (2020 +1)

: 18- 05- 2021

i. Usia kehamilan : (tgl kunjungan – HPHT x 4 1/3)

Tgl kunjungan
: 07 – 05 - 2021
HPHT
: 11– 08 – 2020 –

-4 hari (9x4) (9/3)

: - 4 hari (36 minggu +3 minggu )

-4 hari ( 39 minggu)

: 39 minggu 4 hari
39 minggu
a. Riwayat Obstetri
G1 P0 A0

Kehamilan pertama tahun 2021

b. Riwayat Keluarga Berencana

Ibu mengatakan tidak ada menggukan alat kontrasepsi.
c. Riwayat Kesehatan
a. riwayat kesehatan ibu : Ibu mengatakan tidak ada riwayat penyakit
menurun seperti asma hipertensi dan diabetes
militus, dan tidak ada penyakit menular, dan tidak
ada penyakit menular seksual.
b. riwayat kesehatan
: Dari pihak keluarga ibu dan suami tidak ada
keluarga
riwayat penyakit menurun seperti asma hipertensi
dan diabetes militus, dan tidak ada penyakit
menular, dan tidak ada penyakit menular seksual

c. riwayat kesehatan : Ibu mengatakan tidak pernah mengalami penyakit

Gynocologi yang berhubungan dengan alat kandungannya
seperti, kanker rahim, mioma, kista, tumor dan
tidak pernah mengalami operasi pada alat
kandungannya.
d. Keadaan Kehamilan Sekarang
a. Selama hamil ibu periksa di : PMB
b. Mulai periksa sejak usia kehamilan : 8 minggu
c. Frekuensi periksa kehamilan
Trimester I : 3 kali

Trimester II : 3 kali

Trimester III : 2 kali

d. TT I : 16-11-2020 TT II : 25- 01 -2021

e. Keluhan/ masalah yang dirasakan ibu :

Keluhan Umur
No. Tindakkan Oleh Ket
masalah kehamilan

1 Pusing dan mual. 8 minggu Pemberian Bidan

obat B6 2 x Lia.
sesudah
makan, asam
folat 2x 1
 sesudah makan
, paracetamol
3x1 sesudah
makan

e. Data Kebutuhan Sehari-hari

a. Nutrisi
Terakhir makan dan minum : 1 jam yang lalu

Banyaknya : 3 kali sehari

b. Eliminasi
BAB

Terakhir BAB : 3 jam yang lalu

Konsistensi : 1x sehari

Warna : lembek, warna coklat

BAK

Terakhir BAK : 10 menit yang lalu

Banyaknya : 5 kali

Warna : kuning jernih

c. Personal hygiene
Terakhir mandi dan gosok gigi : jam 06.00 pagi

d. Aktifitas
Ibu melakukan pekerjaan seperti menyapu disaat mules. Melipat baju kering

e. Tidur dan istirahat

Ibu bisa tidur hanya 3 jam disat perut terasa mules

f. Data seksual
Terakhir melakukan hubungan seksual tanggal 05-05-2021
 f. Data Psikososial dan Spiritual
a. Ibadah yang diinginkan ibu saat ini :
b. Perasaan ibu saat ini dalam proses persalinan yang akan dilaluinya: (cemas,
takut, sedih, dll)
c. Pengetahuan ibu tentang proses persalinan : ibu mengetahui tanda-tanda
persalian dari buku KIA
d. Pendamping persalinan yang diharapkan ibu : ibu pasien dan suami.
e. Pengambil keputusan dalam keluarga : suami

B. OBJECTIVE DATA
1. Pemeriksaan Umum
a. Keadaan umum : baik
b. Kesadaran : composmentis
c. Berat badan
Sebelum hamil : 53 kg

Sekarang : 64 kg

d. Tinggi badan : 158 cm

e. LILA : 27 cm
f. Tanda vital : TD 110 x/ 60 mmHg, nadi 82 x/menit, suhu
36,7oC, respirasi 24 x/menit.

2. Pemeriksaan Khusus
1. Inspeksi
1. Kepala : Tampak bersih dan tampak tidak ada
benjolan.
2. Muka : Tidak tampak pucat dan tidak tampak
oedema
3. Mata : Conjungtiva tidak pucat dan sclera
putih
 4. Telinga : Tampak bersih dan tidak tampak keluar
cairan serumen.
5. Hidung : Tampak bersih dan tidak tampak polip.
6. Mulut/Gigi : Bibir tampak tidak pucat, lidah
bersih,tidak tampak stomatitis dan
tampak gigi caries.
7. Leher : Tidak tampak adanya benjolan
abnormal
8. Dada / mamae : Simetris, tidak tampak benjolan yang
abnormal dan tampak puting susu menonjol
9. Abdoment : Tidak tampak stetmac, linea alba dan tidak
tampak luka bekas operasi.
10. Tungkai : Tidak tampak oedem pada kaki, tangan dan
tidak tampak adanya varises.
11. Genetalia : Tampak keluar cairan lendir bercampur darah

 Pemeriksaan Head toe toe, dan fokus pada pemeriksaan yang spesifik.
2. Palpasi
Leher : Tidak teraba pembesaran vena jugularis dan
tidak teraba pembesaran kelenjar tyroid
Dada / mamae : Tidak teraba benjolan abnormal, air susu sudah
keluar cairan susu berwarna kuning jernih

3. Abdomen
Leopold I : 3 jari di bawah prosesusxipodeus (TFU:32 cm)

Leopold II : Punggung Kiri

Leopold III : Presentasi Kepala

Leopold IV : Divergen 4/5

 TBJ : (32 cm -12 ) x 155cm )= 3100 gram

His : Tidak ada.

Tungkai : Tidak teraba oedem dan varices pada tangan dan kaki

4. Auskultasi
DJJ ( + ), terdengar Jelas frekuensi 134 x/menit

5. Perkusi
Refleks patella : Kiri/ kanan, ( + )/ (+ )

Cek ginjal : Kiri/ kanan, ( - )/ (- )

Boleh diisi berdasarkan hasil dari Buku KIA.

6. Pemeriksaan panggul luar

Distantia spinarum : 24 cm

Distantia cristarum : 29 cm

Conjugata eksterna : 19 cm
Lingkar panggul : 85 cm

*Dilakukan pemeriksaan pada anak pertama atau jika anak kedua dengan
riwayat SC pada persalinan anak pertama.

7. Periksa dalam
Keadaan vagina : tidak odem, tidak ada benjolan bartoly
Arah serviks : Kearah jam 6
Pendaratan serviks : 1cm
Pembukaan serviks : Tidak ada pembukaan
Selaput ketuban : Positif
Presentasi : 75 %
Posisi titik petunjuk : Ubun-Ubun kecil
Penurunan presentasi : Hodge 4
Keadaaan panggul dalam : Luas
a. Promontorium : Tidak teraba
 b. Spina ischiadika : Tidak teraba
c. Lengkungan sacrum : Tidak teraba
d. Dinding samping : Tidak teraba
panggul
e. Arkus pubis dan os : Tidak teraba
pubis
8. Pemeriksaan Penunjang
Laboratorium

Dilakukan pemeriksaan laboratorium tanggal 5 april 2021

HB : 11 gr%

Albumin : negatif

Reduksi : negatif

C. ASSESSMENT
1. Diagnosa Kebidanan : G 1 P0 A0 hamil 39 minggu, inpartu kala 1
fase
Laten janin tunggal hidup intra uteri, dengan fisiologis

2. Masalah : tidak ada

3. Kebutuhan : makan dan minum

D. PENATALAKSANAAN
1. Jelaskan hasil pemeriksaan kepada pasien
Keadaan umum : Baik
Kesadaran umum : Composmentis
BB : 64 KG
TD : 110 x/ 60 mmHg,
Nadi : 82 x/ menit
Suhu : 36,7 oC
RR : 24x/menit
 VT : 4 cm
DJJ Janin : 134 x/menit
Rasionalisasi : Pasien berhak mengetahui segala sesuatu yang berkaitan
dengan keadaan penyakit yaitu tentang diagnosis,
tindakkan medik yang akan dilakukan, segala resiko dari
tindakkan medik tersebut, Valery M.P. Siringoringo et
al, 2017

2. Memberitahu kepada ibu tentang penyebab terjadinya KPD karena coitus.

3. Konsultasi dengan dr. Obgyn.