FORMAT ASUHAN KEBIDANAN

IBU HAMIL

Hari / Tanggal Pengkajian : / Nama Mahasiswa :

Tempat : NIM :
Jam Pengkajian : ... . ... No. Keterampilan :

A. SUBJECTIVE DATA
1. Identitas
Istri (pasien) Suami (penanggung jawab)
Nama : Ny. .... Nama : Tn. ....
Umur : .... tahun Umur : .... tahun
Agama : Agama :
Suku/ Bangsa : / Suku/ Bangsa : /
Pendidikan : Pendidikan :
Pekerjaan : Pekerjaan :
Alamat : Alamat :
2. Keluhan Utama
P (penyebab)
Q (apakah dapat/ tidak dapat melakukan aktivitas)
R (tempat sekitnya)
S (tingkat keparahan)
T (tanggal & jam terjadi, tiba-tiba/ bertahap, frekuensinya, lamanya)
3. Riwayat Perkawinan
Perkawinan
Kawin .... kali, kawin pertama kali umur .... tahun, dengan suami sekarang sudah
.... tahun.
4. Riwayat Haid
a. Menarche umur : .... tahun
b. Siklus : .... hari
c. Teratur/ tidak :
d. Lamanya : .... hari

1
 e. Banyaknya : .... x ganti pembalut/hari
f. Dismenorhoe :
g. HPHT :
h. Taksiran partus :
5. Riwayat Obstetri
G... P... A...

6. Riwayat Keluarga Berencana

a. Jenis :
b. Lama :
c. Masalah :
7. Riwayat Kesehatan
a. Riwayat kesehatan ibu :
b. Riwayat kesehatan keluarga :
8. Keadaan Kehamilan Sekarang
a. Selama hamil ibu periksa di :
b. Mulai periksa sejak usia kehamilan :
c. Frekuensi periksa kehamilan
Trimester I : .... kali
Trimester II : .... kali
Trimester III : .... kali
d. TT I : TT II :
e. Keluhan/ masalah yang dirasakan ibu :

2
9. Pola Kebutuhan Sehari-hari
a. Nutrisi
Jenis yang dikonsumsi :
Frekuensi : ... x sehari
Porsi makan :
Pantangan :
b. Eliminasi
BAB
Frekuensi : ... x sehari
Konsistensi :
Warna :
BAK
Frekuensi : ... x sehari
Banyaknya :
Warna :
c. Personal hygiene
Frekuensi mandi : ... x sehari
Frekuensi gosok gigi : ... x sehari
Frekuensi ganti pakaian : ... x sehari
d. Aktifitas :
e. Tidur dan istirahat
Siang hari : ... jam
Malam hari : ... jam
Masalah :
f. Pola seksual : .... x semingu
Masalah :
10. Data Psikososial dan Spiritual
a. Tanggapan ibu terhadap keadaan dirinya :
b. Tanggapan ibu terhadap kehamilannya :
c. Ketaatan ibu beribadah :
d. Pemecahan masalah dari ibu :

3
 e. Pengetahuan ibu terhadap kehamilannya :
f. Lingkungan yang berpengaruh
Ibu tinggal bersama :
Hewan peliharaan :
g. Hubungan sosial ibu dengan mertua, orang tua, keluarga :
h. Penentu/ pengambil keputusan dalam keluarga :
i. Jumlah penghasilan keluarga :
j. Yang menanggung biaya ANC dan persalinan :

B. OBJECTIVE DATA
1. Pemeriksaan Umum
a. Keadaan umum :
b. Kesadaran :
c. Berat badan
Sebelum hamil : .... kg
Sekarang : .... kg
d. Tinggi badan : .... cm
e. LILA : .... cm
f. Tanda vital : TD .... mmHg, nadi .... x/menit, suhu .... oC,
respirasi .... x/menit.
2. Pemeriksaan Khusus
a. Inspeksi
Kepala :
Muka :
Mata :
Telinga :
Hidung :
Mulut :
Leher :
Dada/ mamae :
Abdomen :

4
 Tungkai :
Genitalia :
b. Palpasi
Leher :
Dada/ mamae :
Abdomen
Leopold I : TFU …. cm
Leopold II : pu- ….
Leopold III : pres- ….
Leopold IV : divergen/ konvergen
TBJ :
Tungkai :
c. Auskultasi
DJJ ( ), terdengar ……., frekuensi …. x/menit
d. Perkusi
Refleks patella : Kiri/ kanan, ( )/ ( )
Cek ginjal : Kiri/ kanan, ( )/ ( )
e. Pemeriksaan panggul luar
Distantia spinarum : .... cm
Distantia cristarum : .... cm
Conjugata eksterna : .... cm
Lingkar panggul : .... cm
3. Pemeriksaan Penunjang
Laboratorium:
HB : .... gr%
Albumin : ( ... )/ ...
Reduksi : ( ... )/ ...

5
C. ASSESSMENT
1. Diagnosa Kebidanan : G .... P .... A ...., hamil ..... minggu ... hari, janin
tunggal/gameli, hidup/mati, intra/ekstra uteri,
dengan ..... (kondisi ibu atau janin, ex: PEB, fetal distress).
2. Masalah :
3. Kebutuhan :

D. PENATALAKSANAAN
1. Tindakan yang dilakukan
”Rasional Tindakan”