FORMAT PENGKAJIAN KOMUNITAS

PRAKTIK KERJA LAPANGAN (PKL)

AKPER dan AKBID BATARI TOJA WATAMPONE

Nomor :
Tgl wawancara :
Nama pewawancara :

I. DEMOGRAFI
A. Identitas KK
1. Nama Kepala Keluarga :
2. Umur :
3. Pendidikan terakhir :
4. Pekerjaan pokok :
5. Penghasilan perbulan :
6. Perkawinan ke :
7. Lamanya menikah :
8. Agama :
9. Suku bangsa :
10. Alamat dan No. Telepon :
11. Komposisi Keluarga :
B. Anggota keluarga yang hidup
Hubungan
No. Nama Umur L/P Pekerjaan Pendidikan Agama
dgn KK

II. DATA KESEHATAN KELUARGA

A. Riwayat penyakit ( 1 tahun terkahir )
Isi sesuai nama yang sakit
1. Tanda / gejala :
2. Lama sakit :
3. Tempat berobat bila sakit :
a. RS b. PKM c. Dukun d. Poskesdes e. Lain-lain
 4. Keadaan setelah dirawat :
a. Meninggal b. Sembuh c. Belum sembuh
B. Pola kebiasaan keluarga sehari-hari
1. Pola nutrisi keluarga :
a. Nasi + Lauk + Sayur + Buah + Susu
b. Nasi + Lauk + Sayur + Buah
c. Nasi + Lauk + Sayur
d. Nasi + Lauk
2. Frekuensi makan sehari-hari :
a. 3 x b. 2 x c. 1 x d. Tidak tentu
3. Kebiasaan khusus
a. Merokok : Ya Tidak
b. Alkohol : Ya Tidak
c. Obat-obatan : Ya Tidak
4. Rekreasi dan hiburan dalam keluarga :
a. Baca buku c. Olahraga e. Lain lain
b. Dengar radio d. Nonton TV
C. Pola komunikasi keluarga :
1. Pengambil keputusan dalam keluarga
a. Suami c. Anak anak
b. Istri d. Orang lain yang masih ada hubungan keluarga.
2. Upaya pemecahan masalah
a. Musyawarah keluarga c. Diamkan saja
b. Keputusan kepala keluarga d. Tokoh masyarakat.
D. Personal hygiene dalam keluarga :
1. Kebersihan rambut :
a. Mencuci rambut / minggu : a. 1x/ minggu b. 2x/ minggu c. 3x/
minggu d. Tidak teratur
b. Bahan pencuci rambut : a. Shampo b. Sabun
2. Kebersihan mulut dan gigi :
a. Kebiasaan menggosok gigi / hari : a. 3x/hari b. 2x/hari c.
1x/hari
b. Penggunaan pasta gigi : a. Ya b. Tidak
c. Pemeriksaan gigi berkala : a. 1x/6bln b. > 6 bln c. Tidak pernah
3. Kebiasaan mandi / hari : a. 1x b. 2x c. 3x d. Lain lain
4. Kebersihan tangan dan kaki :
a. Kebiasaan memotong kuku : a. >1x/mgg b. 1x/mgg c. 1x/bln
b. Kebiasaan memakai alas kaki : a. Ya b. Tidak
c. Kebiasaan mencuci tangan sebelum makan : a. Ya b. Tidak
d. Kebiasaan mencuci kaki sebelum tidur : a. Ya b. Tidak
5. Kebiasaan mengganti pakaian perhari :
a. 3x b. 2x c. 1x d. Tidak pernah
E. Pengetahuan tentang PMS :
1. Pengertian : a. Tahu b. Tidak tahu
 2. Jenis : a. Tahu b. Tidak tahu
3. Penyebab : a. Tahu b. Tidak tahu
4. Cara penularan : a. Tahu b. Tidak tahu
5. Pencegahan : a. Tahu b. Tidak tahu
F. Pengetahuan tentang Pap Smear :
1. Pengertian : a. Tahu b. Tidak tahu
2. Tujuan : a. Tahu b. Tidak tahu
3. Tempat pelaksanaan : .........................................
G. Pengetahuan tentang Narkoba :
1. Pengertian : a. Tahu b. Tidak tahu
2. Jenis : a. Tahu b. Tidak tahu
3. Bahaya Narkoba : a. Tahu b. Tidak tahu
H. Pengetahuan tentang SADARI :
1. Pengertian : a. Tahu b. Tidak tahu
2. Tujuan : a. Tahu b. Tidak tahu
3. Teknik pelaksanaan : a. Tahu b. Tidak tahu
4. Apakah pernah melakukan SADARI : a. Ya b. Tidak
III. DATA KIA / KB
A. Riwayat Kehamilan, persalinan & nifas yang lalu ( < 5 tahun terakhir )
Kehamilan Persalinan
No Thn Umur T4 Peme- Pen- Jenis Peno T4 Peny Perlang Bayi
Khmln ANC riksa yulit long bersalin ulit sungan

B. Keadaan kehamilan sekarang

1. G : P: A:
2. HPHT : TP :
3. Umur kehamilan : ..........................mgg
4. Apakah sudah memeriksakan kehamilannya ? : Ya Tidak
5. Berapa kali memeriksakan kehamilannya ? : ............................
6. Tempat pemeriksaan kehamilan :
a. Rumah Sakit d. BPS / Swasta g. Polindes
b. Rumah bersalin e. Posyandu h. Dukun
c. Puskesmas f. PUSTU
7. Umur kehamilan saat memeriksakan kehamilan pertama kali (KI) :
a. 14 mgg b. 14 -28 mgg c. >28 mgg d. Tidak tahu
8. Jenis pemeriksaan yang didapatkan pada kunjungan pertama :
a. Jadwal kunjungan d. Penyuluhan Gizi
b. Manfaat pemeriksaan e. Persiapan kelahiran
c. Manfaat FE f. Kesiapan menghadapi komplikasi
9. Jenis penyuluhan yang didapatkan pada kunjungan pertama :
10. Imunisasi TT selama hamil : ...........kali, sejak umur kehamilan .....................mgg
 11. Umur kehamilan saat memeriksakan kehamilan kedua kali ?
a. 14 mgg b. 14-28 mgg c. >28 mgg d. Tidak tahu
12. Umur kehamilan saat memeriksakan kehamilan ketiga kali ?
a. 14 mgg b. 14-28 mgg c. >28 mgg d. Tidak tahu
13. Umur kehamilan saat memeriksakan kehamilan keempat kali ?
14. Obat-obatan yang diminum selama hamil (termasuk Fe) :
a. Ada b. Tidak ada
15. Berapa banyak tablet Fe diminum selama hamil : ...........tablet, diperoleh dari ......
16. Riwayat ketergantungan obat tertentu : a. Ada b. Tidak ada
17. Riwayat alergi terhadap obat-obatan tertentu : a. Ada b. Tidak ada
18. Keluhan selama hamil :
a. Mual c. Pusing e. Pucat
b. Muntah d. Cemas f. Lain lain ...........................
19. Pada keadaan darurat, siapa yang dihubungi ?
20. Apakah ibu memiliki KMS / Buku KIA ? a. Ada b. Tidak ada
21. Kesiapan dalam mengahadapi komplikasi :
a. Donor b. Ongkos c. Angkutan
22. Suami Siaga : a. Ya b. Tidak
C. Masa nifas sekarang
1. Tanggal melahirkan : ..........................................
2. Keluhan masa nifas : a. Ada b. Tidak ada, Jika ada sebutkan...............
3. TFU : .....................
4. Lokhia : a. Jenis : .................... c. Bau : .....................
b. Warna : .................. d. Banyaknya : ......................
5. Laktasi
a. Ibu menyusui : a. Ya b. Tidak, Jika tidak, alasannya......................
b. Lamanya menyusui : a. < 10 menit b. > 10 menit c. Sampai bayi kenyang
c. Frekuensi : a. Bila bayi menangis c. 6x sehari
b. 4x sehari d. Lain lain, sebutkan...............
d. Rencana menyusui : a. < 6 bln b. > 6 bln
6. Kemampuan merawat bayi : a. Ya b. Tidak
7. Apakah ibu mendapatkan Vitamin A : a. Ya b. Tidak
8. Tempat pemeriksaan masa nifas : .................................................

D. Gizi masa hamil & nifas

Keadaan Gizi Masa Hamil Masa Nifas
1. Lila, Tinggi ............../............../............ ............/............./............
Badan, Berat
Badan. .......................................... .........................................
2. Jenis Makan : (a).
Nasi (b). Lauk,
(c). Sayur, (d). ......................x / Hari ..........................x / hari
Buah ......................Piring ..........................piring
 3. Frekuensi Makan (1) / (2) Alasan : (1) / (2) Alasan :
4. Porsi Makan .................. Alasan ................. Alasan
5. Makanan ....................... ...........................
Pantangan : (a).
Ya, (b). Tidak
6. Jumlah Minum
(cc)

E. Keadaan Bayi / Anak Balita

1. Imunisasi
U Imunisasi KN
Anak Ke

B
N Nama m DPT Polio Hepatitis Pengawasan
B Camp
o Anak u BCG 1 2 Kesehatan
L 1 2 3 1 2 3 4 1 2 3 ak
r

2. Gizi Bayi / Anak Balita

GIZI
BB Status
U PMT Jenis Umur
Anak Ke

K Skrg Gizi P
Nama m MP-ASI anak mulai
No M A
Penyuluha
Eksklusif

Pemuliha
Kurang/b

Anak u yang disapih

Rujukan
Sedang

urukA

S S
Baik

ASI

r diberikan
Vit.

n
n

F. Keluarga Berencana
1. Pasangan Usia Subur : a. Ya b. Tidak
2. Akseptor KB : a. Ya b. Tidak
Jika tidak, apa alasannya :..................................................................
3. Jenis alat/metode kontrasepsi yang digunakan :
a. Tubektomi d. IUD g. Kondom
 b. Vasektomi e. Suntikan h. Lain lain
c. AKBK f. PIL
4. Siapa yang memotivasi ikut menjadi akseptor KB ? :
a. Kesadaram sendiri c. Toma (Tokoh Masyarakat)
b. Dukungan suami d. Petugas KB
5. Keluhan selama ber-KB : ................................................................................
6. Kepada siapa meminta pertolongan jika ada keluhan ? :
a. Dokter b. Bidan c. Perawat d. PLKB e. Lain lain

IV. DATA ANAK PRASEKOLAH-LANSIA

A. BILA DALAM KELUARGA TERDAPAT ANAK PRASEKOLAH DAN USIA
SEKOLAH (6 11)
1. Berapa kali anak melakukan kebersihan gigi dalam sehari :
a. 1 X b. 2 X c. 3 X
2. Bagaiamana kondisi gigi anak saat ini :
a. Berlubang dan hitam c. Gusi bengkak dan berdarah
b. Sariawan d. Bersih dan sehat
2. Apakah anak terbuiasa mencuci tangan sebelum dan sesudah makan :
a. Ya b. Tidak
3. Apakah anak terbiasa memakai alas kaki saat bermain :
a. Ya b. Tidak
4. Bagaimana kondisi anak saat ini :
a. Sehat b. Sakit
5. Bila sakit, apa keluhan / diagnosis medisnya :
.

B. BILA DALAM KELUARGA TERDAPAT ANAK REMAJA ( 12-18 Tahun )

1. Kegiatan yang dilakukan remaja di luar jam sekolah :
.
2. Apa yang dilakukan remaja jika ada masalah :
.
3. Bagaimana kondisi remaja saat ini :

a. Sehat b. Sakit
4. Bila sakit, apa yang dikeluhkan / diagnosis medisnya :
.

C. BILA DALAM KELUARGA TERDAPAT USIA DEWASA (19 59 Tahun )

1. Kegiatan yang dilakukan remaja setelah lulus sekolah :

2. Bagaimana kondisi usia dewasa saat ini :
a. Sehat b. Sakit
3. Bila Sakit, apa yang di keluhkan usia dewasa / diagnosis medisnya :
.
 D. BILA DALAM KELUARGA TERDAPAT LANSIA (> 60 Tahun)
1. Berapa jumlah lansia dalam rumah saat ini :
a. 1 b. 2 c. 3 d. 4
2. Adakah penyakit keturunan dalam keluarga :
a. Jantung b. Hipertensi c. DM d. Asma
3. Pernahkah melakukan pemeriksaan gula darah dalam waktu 3 bulan terakhir :
a. Pernah b. Tidak pernah
4. Bila pernah, sebutkan hasil pemeriksaan :

5. Bagaimana kondisi lansia saat ini :
a. Sehat b. Sakit
6. Bila sakit, apa yang di keluhkan / diagnosa medisnya :

7. Apa yang telah dilkakukan untuk mengatasi penyakit lansia :

a. Ke pelayanan kesehatan c. Didiamkan saja
b. Minum obat warung d. Alternatif
8. Apakah kegiatan lansia sehari-hari :
..
9. Apakah perlu di bentuk posyandu lansia :
a. Ya, alasannya :

b. Tidak, alasannya :

V. PENGKAJIAN PSIKOSOSIAL
1. Apakah dalam kelurga ada yang mengalami gangguan jiwa :
a. Ya b.) Tidak
2. Bila ya, kondisinya saat ini :
..
3. Apakah yang telah dilakukan untuk mengatasinya :
a. Ke pelayanan kesehatan b. Didiamkan saja c. Alternatif

VI. KESEHATAN LINGKUNGAN DAN PERILAKU KESEHATAN KELUARGA

1. Cara keluarga mengolah sayuran sebelum di masak :
a. Dipotong batu di cuci b. Di cuci baru dipotong
2. Cara keluarga menyajikan makanan setelah di masak :
a. tertutup b. Terbuka
3. Adakah kebiasaan keluarga menggantung pakaian setelah di pakai :
a. Ya b. Tidak
4. Bagaimana cara keluarga membuang sampah ( Limbah rumah tangga ) :
a. Ditumpuk b. Dikubur c. Dibakar
d. Diambil petugas
5. Jenis JAGA (Jamban Keluarga) yang dimiliki :
a. Septik Tank b. Cemplung c. Sungai
6. Bagaimana kondisi lantai WC :
a. Licin b. Tidak licin
7. Jenis SPAL (Sarana Pembuangan Air Limbah)
a. Tertutup b. Terbuka
8. Sumber air bersih :
a. PAM-Ledeng b. Sumur c. Sungai d. Pompa air listrik
9. Berapa jarak sumber air dari septic tank ;
a. < 10 meter b. > 10 meter
10. Bagaimana keadaan air rumah :
a. Berasa b. Berbau c. Berwarna d. Ada endapan
11. Apakah air dimasak :
a. Ya b. Tidak
12. Apakah anda sering ke Puskesmas :
a. Ya b. Tidak
13. Kalau Ya, dalan hal apa :
a. Sakit b. Konsultasi c. Imunisasi
14. Dan lain-lain, sebutkan : .
15. Kalau tidak, alasannya :
a. malas b. Jauh c. Dan lain-lain, sebutkan :.
16. Kebiasaan keluarga mandi :
a. < 2 X b. > 2 X
17. Kebiasaan keluarga menggunakan handuk :
a. Sendiri-sendiri b. Bersama-sama
18. Kebiasaan keluarga membersihkan bak mandi / tempat penampungan air
a. < seminggu b. > seminggu c. 1 x seminggu
19. Apakah tempat penampungan air untuk keperluan memasak ditutup :
a. Ya b. Tidak
20. Apakah sinar matahari masuk kedalam rumah :
a. Ya b. Tidak
21. Bagaimana pencahayaan didalam rumah :
a. Terang b. Kurang terang c. Tidak terang
22. Bagaimana kondisi penataan rumah :
a. Rapi b. Berantakan
23. Bagaimana kebersihan rumah :
a. Bersih b. Tidak bersih
24. Bagaimana kondisi lantai rumah :
a. Licin b. Tidak licin
25. Adakah sumber pencemaran lingkungan :
a. Ya b. Tidak
26. Bila ada, sebutkan : ..
27. Pemanfaatan pekarangan :
..
 a. Ya b. Tidak
28. Bila ada, sebutkan :