BADAN LAYANAN UMUM DAERAH

RUMAH SAKIT UMUM KOTA BANJAR

JL. Rumah Sakit No. 5 Telp (0265) 741032 Fax (0265) 744730
Email: rsubanjarjabar@gmail.com/ online: rsu_kotabanjar@yahoo.co.id

PENILAIAN ULANG PENGGUNAAN RESTRAINT

LABEL PASIEN
Nama Pasien : . Ruang : .
Tanggal Lahir : . Tanggal : .
No. RM : . Jam : .

1 Edukasi kepada pasien / keluarga : YA / TIDAK

2 Cedera pada pasien : YA / TIDAK
3 Cedera pada staf : YA / TIDAK
4 Pasien diobservasi secara ketat : YA / TIDAK
5 Alternatif telah dicoba : YA / TIDAK

Batas waktu berlakunya restraint :...............................................................

Waktu penghentian restraint :...............................................................
Bagian evaluasi ini diselesaikan oleh :...............................................................

Mengetahui

Tanggal ......................... Jam..........

..........................................
DPJP
 BADAN LAYANAN UMUM DAERAH
RUMAH SAKIT UMUM KOTA BANJAR
JL. Rumah Sakit No. 5 Telp (0265) 741032 Fax (0265) 744730
Email: rsubanjarjabar@gmail.com/ online: rsu_kotabanjar@yahoo.co.id

PANDUAN PENGISIAN PENILAIAN ULANG RESTRAIN

NO 1-5 Dilingkari salah satu ya atau tidak.

Batas waktu berlakunya restraint
Waktu penghentian restrain
Evaluasi diselesaikan oleh
Tanggal/jam
DPJP
Diisi sesuai dengan batas waktu
yang telah ditentukan
Diisi waktu restrain dihentikan
Diisi nama perawat atau bidan yang
melakukan evaluasi
Diisi tanggal dan jam saat evaluasi
dilakukan
Diisi tanda tangan dan nama terang
DPJP
 BADAN LAYANAN UMUM DAERAH
RUMAH SAKIT UMUM KOTA BANJAR
JL. Rumah Sakit No. 5 Telp (0265) 741032 Fax (0265) 744730
Email: rsubanjarjabar@gmail.com/ online: rsu_kotabanjar@yahoo.co.id

ASSESMENT RESTRAINT
LABEL PASIEN
Nama Pasien : . Ruang : .
Tanggal Lahir : . Tanggal : .
No. RM : . Jam : .

Petunjuk : beri tanda (√ ) pada kolom yang sesuai

Tanggal :............................... Jam :...........................
PENGKAJIAN FISIK :
Kesadaran :
Tekanan Darah : mmhg Suhu : C
Pernafasan : x/menit Nadi : x/menit
HASIL OBSERVASI :
 Pasien yang berkeliaran, mempunyai gangguan mental
 Pasien tidak sadarkan diri. berusaha untuk melepaskan alat medis dari tubuhnya
 Pasien dengan hiperaktivitas motorik yang tak terkontrol, menghambat/menolak implementasi
pelayanan klinis
 Pasien dengan perilaku agresif terhadap dirinya sendiri atau orang lain
PERTIMBANGAN KLINIS
 Membahayakan diri sendiri
 Membahayakan orang lain
PENILAIAN DAN ORDER DOKTER .
Restraint non farmakologi Restraint farmakologi : 1................................
 Restraint pergelangan tangan 2................................
 Restraint pergelangan kaki 3................................
 Lain-lain ............................ 4................................
BATAS WAKTU ( DURASI ) BERLAKUNYA RESTRAINT :
 Usia > 18 tahun :24 jam
 Usia 18 tahun: 8 jam
 Usia 9-17 tahun: 4 jam
 Usia < 9 tahun: l jam
 Untuk restrain jenis kimia: batas waktu hingga 24 jam
RESTRAINT DIHENTIKAN JIKA:
 Kondisi yang membahayakan sudah teratasi
 Pasien tidak berpotensi membahayakan diri sendiri, staf, atau orang lain
 Berespons baik terhadap intervensi alternatif
PILIHAN ALTERNATIF YANG TELAH DICOBA:
 Menemani pasien / supervisi langsung
 Reorientasi rutin terhadap lingkungan sekitar
 Menawarkan aktivitas fisik yang dapat memfokuskan perhatian pasien
 Orientasi dan intervensi psikologis
 Pemeriksaan berkala mengenai kondisi pasien, kenyamanan, keluhan, asupan makanan pasien
 Pemberian medikasi
 Alternatif lainnya:.............................................................................
PENDIDIKAN RESTRAINT PADA KELUARGA
 Keluarga sudah diberi Penjelasan tentang restrain
 Keluarga belum diberi penjelasan tentang restrain

Perawat/bidan Keluarga

.................................................................... ....................................................................
 BADAN LAYANAN UMUM DAERAH
RUMAH SAKIT UMUM KOTA BANJAR
JL. Rumah Sakit No. 5 Telp (0265) 741032 Fax (0265) 744730
Email: rsubanjarjabar@gmail.com/ online: rsu_kotabanjar@yahoo.co.id

PANDUAN PENGISIAN FORM ASESSMENT RESTRAINT

PETUGAS
ITEM ISIAN CARA PENGISIAN YANG
MENGISI
Label Pasien PERAWAT
Nama Pasien Diisi sesuai dengan nama pasien pada kartu
identitas pasien
Tgl Lahir Diisi sesuai Tanggal lahir pada identitas pasien
NO. RM Diisi sesuai dengan nomor rekam medis

Tanggal Diisi sesuai dengan tanggal pengkajian PERAWAT

Jam Diisi sesuai dengan Jam mulai pengkajian

PENGKAJIAN FISIK DAN MENTAL

Kesadaran Diisi sesuai pengkajian tentang kesadaran
pasien (compos mentis; somnolen; delirium; PERAWAT
sopor; koma)

GCS Diisi sesuai pengkajian GCS pasien (E; M; V) PERAWAT

Tanda vital Diisi sesuai dengan pemeriksaan tanda-tanda PERAWAT

vital yang telah dilakukan
Hasil PERAWAT
observasi
PERTIMBANGAN KLINIS
Berikan Ceklist / tanda (√) pada kotak sesuai kondisi yang ditemukan
PENILAIAN DAN ORDER DOKTER
Farmakologi Berikan Ceklist / tanda (√) pada kotak sesuai PERAWAT
Non dengan pemasangan restrain yang dilakukan
Farmakologi Ditulis nama obat yang menjadi order dokter
BATAS WAKTU ( DURASI ) BERLAKUNYA RESTRAIN
Berikan Ceklist / tanda (√) pada kotak sesuai dengan bats waktu
pemasangan restrain yang telah ditentukan.
PENDIDIKAN RESTRAIN PADA KELUARGA
Berikan Ceklist / tanda (√) pada salah satu kotak sesuai dengan kenyataan
Tanda Kotak sebelah kiri untuk perawat / bidan PERAWAT
tangan dan Kotak sebelah kanan untuk keluarga
nama terang