Dokter Jaga Pagi :

Jumlah Pasien UGD :

Jumlah Pasien Masuk Rawat Inap :

No Nama Pasien Usia (Tahun/Bulan) Jaminan

1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12

Dokter Jaga Malam :

Jumlah Pasien UGD :
Jumlah Pasien Masuk Rawat Inap :
No Nama Pasien Usia (Tahun/Bulan) Jaminan
1
2
3
4
5
6
7
8
9
 RS Primaya Evasari
LAPORAN PASIEN UGD
Hari/Tanggal: ................../.................................

Pemeriksaan Penunjang
Diagnosa
(yg bermakna)

Diagnosa
Evasari
IEN UGD
.................................

Terapi yang diberikan ESI Rencana

ESI Rencana
DPJP Unit Rawat Inap

Dokter Unit Rawat Inap

 RS P
LAPORAN PASIEN INTENS
Hari/Tanggal: .

Total Pasien :

Diagnosis :
Keluhan :
Pemeriksaan Fisik :

Pemeriksaan Penunjang
A. Laboratorium :

B. Radiologi :
CT Scan

C. Diagnostik Lain
EKG

Konsultasi

Tindakan

Therapi

Rencana

Target

Diagnosis :
Keluhan :
Pemeriksaan Fisik :
Pemeriksaan Penunjang
A. Laboratorium :

B. Radiologi :
Rontgen

C. Diagnostik Lain
EKG

Konsultasi

Tindakan

Terapi
Rencana

Target
 RS Primaya Evasari
LAPORAN PASIEN INTENSIVE CARE (ICU, ICCU, PICU, HCU)
Hari/Tanggal: ................./...........................

DPH : DPJP :
Kamar :
DPH : DPJP :
Kamar :
CU, PICU, HCU)
......
 RS PRIMAYA EVASARI
LAPORAN JAGA RUANG SAPHIRE-BAYI SEHAT- PERINA-NIC
Hari/Tanggal : .........................

Ruang Sapphire :
Jumlah Pasien :
Pasien Baru :
No Nama
1
2
3
4
5
6
7

Pasien > 5 hari

No Nama
1
2

Ruang Bayi Sehat

Jumlah Bayi :
Bayi Baru Lahir :
No Nama
1
2

NICU :
PERINATOLOGI :

Diagnosis :
Kondisi
Pemeriksaan Fisik
Lab Penunjang

Tindakan

Konsul

Therapi

Rencana

Target
 RS PRIMAYA EVASARI
JAGA RUANG SAPHIRE-BAYI SEHAT- PERINA-NICU
Hari/Tanggal : .........................

Diagnosis Rencana DPJP

Diagnosis Rencana DPJP

Diagnosis Rencana DPJP

DPH : DPJP :
Kamar :
Gol. Darah :
 LA
Hari/

Dokter Jaga :
Jumlah Pasien :
Jumlah Pasien Baru :

Pasien Baru dari Poli

No Nama Pasien Usia (Tahun/Bulan) Jaminan
1
2
3

Pasien Bermasalah
No Nama Pasien Usia (Tahun/Bulan) Jaminan
1
2
3
4
5
6
7
8
9
 RS Primaya Evasari
LAPORAN PASIEN RUANG...................
Hari/Tanggal: ................../.................................

Pemeriksaan Penunjang
Diagnosa
(yg bermakna)

Pemeriksaan Penunjang
Diagnosa
(yg bermakna)
Evasari
UANG...................
................................

Terapi yang diberikan Rencana

Terapi yang diberikan Rencana

DPJP

DPJP