Format Resume Keperawatan

Format Resume Keperawatan digunakan untuk melaporkan proses asuhan keperawatan yang
diberikan kepada pasien kritis kurang dari dua hari perawatan.

PROGRAM STUDI PENDIDIKAN NERS FAKULTAS KEPERAWATAN UNIVERSITAS AIRLANGGA

RESUME KEPERAWATAN
Tanggal/Jam MRS : 25 Juli 2019 Diagnosis Medis :
Tanggal/JamPengkajian : 26 Juli 2019

I. IDENTITAS PASIEN
1. Nama Pasien : Tn. I
2. Umur : 57 tahun
3. Agama : Islam
4. Pendidikan :-
5. Alamat : Bebandem Karangasem, Bali
6. Sumber Biaya :

II. KELUHAN UTAMA

Pasien mengeluh perut membesar
……………………………………………………………………………………………………….

III. RIWAYAT PENYAKIT SEKARANG

Pasien juga mengeluh nyeri pada ulu hati sejak 1 bulan namun memberat sejak 3 hari sebelum
masuk rumah sakit. Nyeri ulu hati dikatakan seperti ditusuk-tusuk dan terus-menerus dirasakan oleh pasien
sepanjang hari. Keluhan ini dikatakan tidak membaik ataupun memburuk dengan makanan. Keluhan nyeri
juga disertai keluhan mual yang dirasakan hilang timbul namun dirasakan sepanjang hari, dan muntah yang
biasanya terjadi setelah makan. Muntahan berisi makanan atau minuman yang dimakan sebelumnya,
dengan volume kurang lebih ½ gelas aqua, tapi tidak ada darah. Keluhan mual dan muntah ini membuat
pasien menjadi malas makan (tidak nafsu makan).

Pasien juga mengeluh lemas sejak 2 minggu sebelum masuk rumah sakit. Keluhan lemas dikatakan
dirasakan terus menerus dan tidak menghilang walaupun pasien telah beristirahat. Keluhan ini dikatakan
dirasakan di seluruh bagian tubuh dan semakin memberat dari hari ke hari hingga akhirnya 6 hari sebelum
masuk rumah sakit pasien tidak bisa melakukan aktivitas sehari-hari.

Selain itu, pasien juga mengeluh adanya bengkak pada kedua kaki sejak 6 minggu sebelum masuk
rumah sakit yang membuat pasien susah berjalan. Bengkak dikatakan tidak berkurang ataupun bertambah
ketika dipakai berjalan ataupun diistirahatkan. Keluhan kaki bengkak ini tidak disertai rasa nyeri dan
kemerahan. Riwayat trauma pada kaki disangkal oleh pasien

……………………………………………………………………………………………………….
IV. PENGKAJIAN DATA FOKUS
………………………………………………………………………………...............................................
.......................................................................................................................................................................
……………………………………………………………………………………………………………...
.......................................................................................................................................................................
……………………………………………………………………………………………………………...
.......................................................................................................................................................................
.......................................................................................................................................................................
.......................................................................................................................................................................
.......................................................................................................................................................................
.......................................................................................................................................................................
.......................................................................................................................................................................
.......................................................................................................................................................................
.......................................................................................................................................................................
.......................................................................................................................................................................

1
V. WOC KASUS

Uraikan patofisiologi s.d masalah keperawatan sesuai kondisi pasien!

VI. PRIORITAS DIAGNOSIS KEPERAWATAN:

1.

2.

3.

2
 VII. INTERVENSI DAN IMPLEMENTASI

DIAGNOSA Paraf Paraf

TGL KEPERAWATAN JAM INTERVENSI/IMPLEMENTASI EVALUASI
(Tujuan, Kriteria Hasil)
NOC beserta kode NIC: Tanggal..... Jam.....
S:

Implementasi:
O:
Kriteria Hasil

A:

P:

3
 Lampiran 7 Format Proses Keperawatan KRITIS

PROGRAM STUDI PENDIDIKAN NERS FAKULTAS KEPERAWATAN UNIVERSITAS AIRLANGGA

FORMAT PENGKAJIAN KEPERAWATAN KRITIS

Tanggal MRS : 25 Juli 2019 Jam Masuk :
Tanggal Pengkajian : 26 Juli 2019 No. RM :
Jam Pengkajian :
Diagnosa Medis : Sirosis Hepatis
Hari rawat ke :

IDENTITAS
1. Nama Pasien : Tn. I
2. Umur : 57 Tahun
3. Suku/ Bangsa : Bali/ Indonesia
4. Agama : Islam
5. Pendidikan :-
6. Pekerjaan : Petani
7. Alamat : Bebandem Karangasem, Bali
8. Sumber Biaya :

KELUHAN UTAMA
Keluhan utama: Pasien mengeluh perut membesar

RIWAYAT PENYAKIT SEKARANG

1. Riwayat PenyakitSekarang:
Pasien juga mengeluh nyeri pada ulu hati sejak 1 bulan namun memberat sejak 3 hari sebelum
masuk rumah sakit. Nyeri ulu hati dikatakan seperti ditusuk-tusuk dan terus-menerus dirasakan oleh
pasien sepanjang hari. Keluhan ini dikatakan tidak membaik ataupun memburuk dengan makanan.
Keluhan nyeri juga disertai keluhan mual yang dirasakan hilang timbul namun dirasakan sepanjang hari,
dan muntah yang biasanya terjadi setelah makan. Muntahan berisi makanan atau minuman yang dimakan
sebelumnya, dengan volume kurang lebih ½ gelas aqua, tapi tidak ada darah. Keluhan mual dan muntah
ini membuat pasien menjadi malas makan (tidak nafsu makan).

Pasien juga mengeluh lemas sejak 2 minggu sebelum masuk rumah sakit. Keluhan lemas dikatakan
dirasakan terus menerus dan tidak menghilang walaupun pasien telah beristirahat. Keluhan ini dikatakan
dirasakan di seluruh bagian tubuh dan semakin memberat dari hari ke hari hingga akhirnya 6 hari sebelum
masuk rumah sakit pasien tidak bisa melakukan aktivitas sehari-hari.

Selain itu, pasien juga mengeluh adanya bengkak pada kedua kaki sejak 6 minggu sebelum masuk
rumah sakit yang membuat pasien susah berjalan. Bengkak dikatakan tidak berkurang ataupun bertambah
ketika dipakai berjalan ataupun diistirahatkan. Keluhan kaki bengkak ini tidak disertai rasa nyeri dan
kemerahan. Riwayat trauma pada kaki disangkal oleh pasien

RIWAYAT PENYAKIT DAHULU

1. Pernah dirawat : ya tidak kapan :…… diagnosa :…………
2. Riwayat penyakit kronik dan menular ya tidak jenis……………………
Riwayat kontrol : .............................
Riwayat penggunaan obat :..............
3. Riwayat alergi:
Obat ya tidak jenis……………………
Makanan ya tidak jenis……………………
Lain-lain ya tidak jenis……………………

4. Riwayat operasi: ya tidak

- Kapan : ……………………
- Jenis operasi : ……………………

5. Data tambahan:
................................................................................................................................................................
.................................................................................................................................................................
................................................................................................................................................................

RIWAYAT KESEHATAN KELUARGA

Ya tidak
- Jenis :…………………........................................................................
PERILAKU YANG MEMPENGARUHI KESEHATAN
Perilaku sebelum sakit yang mempengaruhi kesehatan:
Alkohol ya tidak
keterangan…………………….........................................................
Merokok ya tidak
keterangan…………………….........................................................
Obat ya tidak
keterangan…..............................................................………………
Olahraga ya tidak
keterangan…..........................................................…………………

OBSERVASI DAN PEMERIKSAAN FISIK

1. Tanda tanda vital
S : 37 oC N : 92x/menit T : 110/80 mmHg RR : 20x/menit
Kesadaran Compos Mentis Apatis Somnolen Sopor Koma
a. Keluhan nyeri: ya tidak
b. P : Nyeri disebabkan karena penyakit
Q : nyeri seperti di tusuk-tusuk
R : Nyeri dirasakan di ulu hati
S : Skala nyeri menggunakan CPOT : 5

T : hilang timbul
2. Sistem Pernafasan (B1)
Jalan Nafas , bebas ya tidak
Obstruksi tidak sebagian total
Benda Asing tidak padat cair
Berupa : …………………..
a. RR: 20x/menit
b. Keluhan:: sesak tidak ya nyeri waktu nafas orthopnea
Batuk produktif tidak produktif
a. Sekret:…….. Konsistensi :......................
b. Warna:.......... Bau :..................................
c. Pergerakan dada simetris asimetris
d. Penggunaan otot bantu nafas: tidak ya
e. Jenis:.............................................................................................................................................
f. Irama nafas teratur tidak teratur
g. Pleural Friction rub:.....................................................................................................................
h. Pola nafas Dispnoe Kusmaul Cheyne Stokes Biot
i. Suara nafas Vesikuler Bronko vesikuler Cracles
Ronki Wheezing
j. Suara perkusi paru sonor hipersonor redup
k. Alat bantu napas ya tidak

Jenis................................................ Flow..............lpm
Ventitalor tidak ya
Mode :
FiO2 :
PEEP :
SaO2 :
Vol. Tidal:
I:E Ratio:
Data tambahan:

l. Penggunaan WSD: tidak menggunakan WSD

- Jenis : ......................................................................................................................
- Jumlah cairan : ......................................................................................................................
- Undulasi :......................................................................................................................
- Tekanan : ......................................................................................................................
m. Tracheostomy: ya tidak
........................................................................................................................................................
.......................................................................................................................................................
n. Data tambahan:
........................................................................................................................................................
........................................................................................................................................................
........................................................................................................................................................
3. Sistem Kardio vaskuler (B2)
Nadi Karotis: teraba tidak
Nadi Perifer: kuat lemah tidak teraba
Perdarahan: ............... cc Lokasi .............
Keluhan nyeri dada: ya tidak
Irama jantung: reguler ireguler
Suara jantung: normal (S1/S2 tunggal) murmur
gallop lain-lain.....
Ictus Cordis: ..................................................................................................................................
CRT: <3 detik
Turgor normal turun
Akral: hangat kering merah basah pucat dingin

Sikulasi perifer: normal menurun

JVP :.................................
CVP :.................................
CTR :.................................
ECG & Interpretasinya:
........................................................................................................................................................
........................................................................................................................................................
........................................................................................................................................................
........................................................................................................................................................
........................................................................................................................................................
 ........................................................................................................................................................
........................................................................................................................................................
Data tambahan:
........................................................................................................................................................
........................................................................................................................................................
........................................................................................................................................................
........................................................................................................................................................

4. Sistem Persyarafan (B3)

a. GCS : 15 (E: 4; V: 5; M: 6)
b. Refleks fisiologis patella triceps biceps
c. Refleks patologis babinsky oppenheim schaefer
Meningeal Sign kaku kuduk brudzinsky kernig
Lain-lain
d. Keluhan pusing ya tidak

e. Pemeriksaan saraf kranial:

N1 : normal tidak Ket.: ……..............................................................
N2 : normal tidak Ket.: ……..............................................................
N3 : normal tidak Ket.: ……..............................................................
N4 : normal tidak Ket.: ……..............................................................
N5 : normal tidak Ket.: ……..............................................................
N6 : normal tidak Ket.: ……..............................................................
N7 : normal tidak Ket.: ……..............................................................
N8 : normal tidak Ket.: ……..............................................................
N9 : normal tidak Ket.: ……..............................................................
N10 : normal tidak Ket.: ……..............................................................
N11 : normal tidak Ket.: ……..............................................................
N12 : normal tidak Ket.: ……..............................................................

f. Pupil anisoko isokor Diameter: ……/......

r
g. Tanda PTIK Muntah proyektil nyeri kepala hebat. Lain-lain .....................
h. Curiga Fraktur cervikal jejas atas klavikula multiple trauma, Lain-lain .....................
i. Tanda Fraktur Basis Cranii
Bloody rinorhoe Bloody otorhoe
Brill Hematoma Batle Sign
j. Isitrahat/Tidur :................. Jam/Hari Gangguan tidur : ........................
k. ICP :................................................
l. Data tambahan:
........................................................................................................................................................
........................................................................................................................................................
........................................................................................................................................................
.......................................................................................................................................................

2. Sistem perkemihan (B4)

b. Kebersihan genetalia: Bersih Kotor
c. Sekret: Ada Tidak
d. Ulkus: Ada Tidak
e. Kebersihan meatus uretra: Bersih Kotor
f. Keluhan kencing: Ada Tidak
Bila ada, jelaskan:
........................................................................................................................................................
........................................................................................................................................................
........................................................................................................................................................
........................................................................................................................................................
........................................................................................................................................................

g. Kemampuan berkemih:
Spontan Alat bantu, sebutkan: .......................................................................
Jenis :............................................
Ukuran :............................................
Hari ke :............................................
h. Produksi urine : ………….. ml/jam
Warna :............…… Bau :......………..
i. Kandung kemih : Membesar Nyeri tekan
 ya tidak ya tidak
j. Intake cairan oral : ……… cc/hari parenteral : ……… cc/hari
k. Data tambahan:
........................................................................................................................................................
........................................................................................................................................................
........................................................................................................................................................

3. Sistem pencernaan (B5)

a. TB :............... BB : 69 Kg
b. IMT :............... Interpretasi :................................
c. LOLA :...............

d. Mulut: bersih kotor berbau

e. Membran mukosa: lemba kering stomatitis
f. Tenggorokan: b
sakit menelan kesulitan menelan
pembesaran tonsil nyeri tekan
g. Abdomen: tegang kembung ascites, lingkar abdomen ….. cm
Nyeri tekan: ya tidak
Luka operasi: ada tidak
Tanggal operasi :................
Jenis operasi :................
Lokasi :................
Keadaan :................
Drain : ada tidak
- Jumlah :...................
- Warna :...................
- Kondisi area sekitar insersi :...................
h. Peristaltik:...............x/menit
i. BAB: 1 x/hari Terakhir tanggal : 25Juli 2019
j. Konsistensi: keras lunak cair lendir/darah
k. Diet: padat lunak cair
l. Diet Khusus:
........................................................................................................................................................
....................................................................................................
m. Nafsu makan: baik menurun Frekuensi........x/hari
n. Porsi makan: habis tidak Keterangan:.......................
o. Data tambahan:
.......................................................................................................................................................
.......................................................................................................................................................
.......................................................................................................................................................

4. Sistem muskuloskeletal (B6)

a. Pergerakan sendi: bebas terbatas
b. Kekuatan otot: 5 5
5 5

c. Kelainan ekstremitas: ya tida

d. Kelainan tulang belakang: ya k
tida
k
Frankel: ................................................................................
e. Fraktur: ya tidak
- Jenis :...................
f. Traksi: ya tidak
- Jenis :...................
- Beban :...................
- Lama pemasangan :...................
g. Penggunaan spalk/gips: ya tidak
h. Sirkulasi perifer: ..............................................
i. Kompartemen syndrome ya tidak
j. Kulit: ikterik sianosis kemerahan hiperpigmentasi
k. Turgor baik kurang jelek
l. Luka operasi: ada tidak
Tanggal operasi :................ Jenis operasi :................ Lokasi :................
 Keadaan :................
Drain : ada tidak
- Jumlah :...................
- Warna :...................
- Kondisi area sekitar insersi :...................
m. ROM : ................................................

n. Data tambahan:
.......................................................................................................................................................
.......................................................................................................................................................
.......................................................................................................................................................

o. Pitting edema: +/- grade:................

p. Ekskoriasis: ya tidak
q. Urtikaria: ya tidak
r. Data tambahan:
.......................................................................................................................................................
.......................................................................................................................................................
.......................................................................................................................................................
PEMERIKSAAN RISIKO JATUH
Morse Fall Scale (MSF)
Faktor Risiko Skala Poin Skor Kesimpulan/
Pasien Masalah
Riwayat Jatuh Ya
Tidak
Diagnosis Sekunder (≥ Ya
diagnosis medis) Tidak
Alat Bantu Perabot
Tongkat/ Alat Penopang
Tidak Ada/ kursi roda/
perawat/ tirah baring
Terpasang Infus Ya
Tidak
Gaya Berjalan Terganggu
Lemah
Normal/ tirah baring/
imobilisasi
Status Mental Sering lupa akan
keterbatasan yang
dimiliki
Orientasi baik terhadap
kemampuan diri sendiri
Catatan Total

5. Sistem Endokrin
a. Pembesaran tyroid: ya tidak
b. Pembesaran kelenjar getah bening: ya tidak
c. Hipoglikemia: ya tidak, Nilai:
d. Hiperglikemia: ya tidak, Nilai:
e. Data tambahan:..................Jelaskan:..................................................

PENGKAJIAN PSIKOSOSIAL
Persepsi klien terhadap penyakitnya:
...............................................................................................................................
...............................................................................................................................
...............................................................................................................................

Ekspresi klien terhadap penyakitnya

Murung/diam gelisah tegang marah/menangis
Reaksi saat interaksi kooperatif tidak kooperatif curiga
 Gangguan konsep diri: tidak ada

Data tambahan: tidak ada

PERSONAL HYGIENE & KEBIASAAN

Jelaskan

PENGKAJIAN SPIRITUAL
Kebiasaan beribadah
- Sebelum sakit sering kadang- kadang tidak pernah
- Selama sakit sering kadang- kadang tidak pernah

Bantuan yang diperlukan klien untuk memenuhi kebutuhan beribadah:

...............................................................................................................................
...............................................................................................................................
...............................................................................................................................

PEMERIKSAAN PENUNJANG (Laboratorium,Radiologi, EKG, USG , dll)

Dari pemeriksaan penunjang yang dilakukan untuk menunjang diagnosis pasien ini, didapatkan bilirubin
total, bilirubin direk, bilirubin indirek, SGOT, SGPT, BUN dan kreatinin pada pasien meningkat, sedangkan
albumin rendah. Pemeriksaan HbsAg dan anti HCV hasilnya nonreaktif. Dari pemeriksaan USG abdomen
didapatkan kesan pengecilan hepar dengan splenomegali sesuai dengan gambaran sirosis hepatis, ascites,
dan curiga nefritis bilateral. Dari pemeriksaan Esophagogastroduodenoscopy didapatkan varises esofagus
grade I 1/3 distal, mucosa bleeding pada gaster dengan kesimpulan GHP berat dan varises esofagus grade I.
Dari pemeriksaan cairan ascites (Tes Rivalta) didapatkan eritrosit 2-3/lp bentuk utuh, cell 261 (poly 30%,
mono 70%) albumin 0,32, glukosa 128, LDH 126, glukosa liquor 50-75.

TERAPI
- Diet cair (tanpa protein)
- rendah garam
- batasi cairan (1 lt/hari)
- infuse DS 10%: NS: Aminoleban= 1:1:1 → 20 tetes per menit
- propanolol 2x10 mg
- spironolacton 100 mg (pagi)
- furosemide 40 mg (pagi)
- omeprazole 2x40 mg
- sucralfat syr 3 X CI, asam folat 2 x II
- lactulosa sirup 3xCI, paramomycin 4x500 mg
- lavement tiap 12 jam
- Transfusi albumin 20% 1 kolf/hari → s/d albumin > 3 gr/dl
- nebul ventolin bila mengalami sesak

Surabaya, 26 Juli 2021

(Dewi Indah Kumalasari)

 PROGRAM STUDI PENDIDIKAN NERS
FAKULTAS KEPERAWATAN UNIVERSITAS AIRLANGGA

ANALISIS DATA

TANGGAL DATA ETIOLOGI MASALAH

26 Juli 2019 Ds : Seroris Hepatis
 Pasien
mengatakan
perutnya Perut Membesar
membesar

Do : Kelebihan volume
 TTD:110/80 cairan
mmHg
 Nadi:92 x/menit
 RR : 20 x/menit
 S : 37oC
26 Juli 2019 Ds : Serosis Hepatis
 Pasien mengeluh
nyeri pada ulu
hati seperti Nyeri ulu hati
ditusuk-tusuk.
P: Nyeri
disebabkan karena Nyeri akut
penyakit
Q: Nyeri seperti
di tusuk-tusuk
R: Nyeri
dirasakan di ulu
hati
S: Skala nyeri
menggunakan
CPOT : 5
T: Hilang timbul
Do :
 TTD:110/80
mmHg
 Nadi :92x/menit
 RR :20x/menit
 S : 37oC
26 Juli 2019 Ds :
 Pasien Serosis Hepatis
mengatakan
seluruh bagian Edema pada bagian
tubuh semakin tubuh
membesar dan
semakin Intoleransi Aktivitas
memberat dari
hari ke hari
hingga akhirnya
6 hari
Do :
 TTD:110/80
 mmHg
 Nadi :92x/menit
 RR :20x/menit
 S : 37oC
 PROGRAM STUDI PENDIDIKAN NERS
FAKULTAS KEPERAWATAN UNIVERSITAS AIRLANGGA

DAFTAR PRIORITAS DIAGNOSA KEPERAWATAN

TANGGAL: .................................
1. Kelebihan volume cairan b.d gangguan mekanisme regulasi d.d perut membesar
2. Nyeri akut b.d agens cedera biologis d.d nyeri ulu hati
3. Intoleransi Aktivitas b.d imobilitas d.d edema pada bagian tubuh
4.
5.
6.
 RENCANA INTERVENSI

HARI/ DIAGNOSA KEPERAWATAN

WAKTU INTERVENSI RASIONAL
TANGGAL (Tujuan, Kriteria Hasil)
 IMPLEMENTASI DAN EVALUASI KEPERAWATAN

Hari/Tgl/Shift No. DK Jam Implementasi Paraf Jam Evaluasi (SOAP) Paraf