FORMAT PENGKAJIAN KEPERAWATAN MATERNITAS

PROGRAM STUDI KEPERAWATAN

FAKULTAS KEPERAWATAN UNIVERSITAS AIRLANGGA

Pengkajian tanggal: 24 Februari 2021 Jam : 09.00 WIB

Tanggal MRS : 24 Februari 2021 No. RM : 12.74.xx.xx
Ruang/Kelas : - Dx. Medis: Hiperemesis Gravidarum

Nama Ibu: Ny. DA Nama Suami: Tn. K Ke: 1

Sakit danRiwayat Identitas

Umur: 24 tahun Umur: 30 tahun

Agama: Islam Agama: Islam
Pendidikan: Tamat SLTA Pendidikan: Tamat SLTA
Pekerjaan: Ibu rumah tangga Pekerjaan: Wiraswasta
Keluhan Utama: lemah dan capek karena muntah beberapa kali

Riwayat penyakit prenatal saat ini:

Klien datang ke RS didampingi suaminya. Klien mengatakan merasa lemah dan
capek karena muntah beberapa kali dan Siklus:
tidak nafsu
28 harimakan. Klien mengatakan
MenstruasiRiwayat

Menarche: 14 tahun
Banyaknya: normal Lama: 7-8 hari
HPHT: 15 November 2020 Dismenorhea: ya, sebelum menstruasi
Usia Kehamilan: 14 Minggu 3 Hari Taksiran Partus: 22 Agustus 2021
Lain-lain: -
GIIP0001
Jenis
Hami Usia Penolon BB/P Usia anak KB/ Jenis/
persalina Penyulit
l ke- kehamilan g B saat ini Lama
n
Riwayat Obstetri

1 12 Abortus Dokter Perdarahan - - -

minggu
2 Hamil - - - - - -
saat ini

Keterangan:
Genogram
iObservas

Keadaan umum: lemah Kesadaran: kompos mentis

Berat badan: 45 kg ; Tinggi badan: 159 cm
Tanda Vital: TD: 90/60 mmHg ; Nadi: 118 x/mnt ; Suhu: 37,5 0C ; RR: 22 x/mnt
CRT: <2 detik ; Akral: hangat ; GCS: E4V5M6
 leherKepala
Rambut: warna hitam, bersih, tidak ada ketombe
Mata: konjungtiva anemis ; Sklera anikterus ; Pupil isokor
O Edema palpebra ; O Penglihatan kabur ; lain-lain:-
Hidung: O Epistaksis ; lain-lain: -
Dada

Jantung: Irama: reguler ; S1/S2: normal ; Nyeri dada: tidak ada

Bunyi: normal / murmur / gallop ;
dan
(Thoraks

Nafas: Suara nafas: vesikuler / wheezing / stridor / Ronchi, Keterangan: -

Jenis: dispnoe / kusmaul / ceyne stokes, Keterangan: -
(AbdomePerut

 Ginekologi:
Pembesaran: ada / tidak ; benjolan: ada / tidak , area: -
Ascites: ada / tidak ; Peristaltik: 12 x/menit ; Nyeri tekan: ada
Luka: tidak ada ; Lain-lain: -
Keputihan: ada ; Perdarahan: tidak ada
dan kakiTangan Genitalia

Laserasi: - ; VT: Ø ____________; eff: ___________

Miksi: normal, tidak ada keluhan ; Defekasi: 1x/hari ; perdarahan : -
Lain-lain: -
Kemampuan pergerakan: bebas / terbatas ; Kekuatan otot:
4 4
4 4
 Aspek Sebelum
hamil*/melahirkan*/sakit*
Nutrisi Frekuensi makan 3x sehari, porsi
makan dihabiskan, setiap pagi
konsumsi teh
Eliminasi BAK 4-5 kali sehari, warna urin
kekuningan, ±50 ml/jam
Istirahat/tidur 6-8 jam per hari
Aktivitas Melakukan aktivitas sebagai ibu
Perubhan
rumah tangga, misalnya mencuci
pakaian, memasak, dan bersih-
bersih rumah
Seksual Tidak ada masalah
Kebersihan Diri Klien mandi 2x sehari, mampu
melakukan perawatan diri
(mandi, berhias, memotong
kuku) secara mandiri
Koping Mampu mengambil keputusan
dengan baik
Ibadah Shalat 5 waktu dalam sehari
Konsep diri Tidak ada masalah, merasa
semua baik-baik saja
*) coret yang tidakperlu
Masalah Keperawatan : Hipovolemia, Nausea, Defisit Nutrisi
Perilaku KesehatanPengetahuan dan
Kontrasepsi: tidak menggunakan alat kontrasepsi
Perawatan bayi/diri (coret yang tidak perlu): mampu melakukan perawatan diri dengan
mandiri
Merokok: tidak
Obat-obatan/Jamu: tidak konsumsi
Lain-lain: Ny. DA takut jika kehamilannya bermasalah karena sebelumnya mengalami
abortus, klien juga tampak gelisah dan tegang.
Masalah keperawatan: Ansietas
Sesudah
hamil*/melahirkan*/sakit*
Frekuensi makan 2x sehari,
porsi makan hanya sedikit, BB
45 kg (terjadi penurunan sejak
hamil). Sering muntah setiap
kali makan, merasa sering
mual, tidak berminat untuk
makan, tampak pucat.
BAK 2-3 kali sehari, warna
urin kekuningan, ±20 ml/jam
(oliguria), Terdapat keringat
yang berlebih (diaphoresis)
7-8 jam per hari
Melakukan aktivitas sebagai
ibu rumah tangga memerlukan
sedikit bantuan karena
badannya merasa lemah dan
sering merasa haus
Tidak ada masalah
Klien mandi 2x sehari, mampu
melakukan perawatan diri
(mandi, berhias, memotong
kuku) secara mandiri
Mampu mengambil keputusan
dengan baik
Shalat 5 waktu dalam sehari
Sedih dan tidak percaya dengan
diagnosis penyakitnya
 Laboratorium Foto/Radiolog USG Lain-lain
i
 Hb : 11,8 g/dL (12-16 - Tampak kantung -
g/dL) kehamilan
dan TerapiPemeriksaan Penunjang

 Ht : 49 % (38%-46%)
 Leukosit : 8x103 u/L (5
x103 - 10 x103 u/L)
 Trombosit : 180 x103
u/L (150 x103 - 400
x103 u/L)
 Albumin : 2,7 g/dl (3,5-
5,9 g/dl)

Terapi/ Tindakan medis:

 Ondansentron 3x8mg/hari, per oral
 Vitamin B1 1x100mg/hari, per oral
 Pyridoxine 3 x 25 mg/ hari, per oral
 Terapi Diet Tinggi Karbohidrat, Rendah Lemak, Protein Sedang

Surabaya, 24 Februari 2021

Ners,

( Dewi Indah Kumalasari )

 FORMAT ANALISA DATA

DATA ETIOLOGI MASALAH

DS: Hiperemesis Gravidarum Hipovolemia (D.0023)
 Klien mengatakan
badannya merasa lemah Dehidrasi
 Klien mengeluh haus

Kehilangan Cairan berlebih

DO:
 Frekuensi nadi
118x/menit Tekanan darah menurun
 Nadi teraba lemah
 TD: 90/60 mmHg Turgor kulit menurun, tampak
 Turgor kulit menurun pucat, membrane mukosa
 Membrane mukosa kering kering
 Urine ±20 ml/jam
 Hemoglobin 11,8 g/dl Hipovolemia
 Hematokrit 49 %
 Suhu: 37,5 oC
 BB sebelum hamil 50 kg,
BB saat hamil 45 kg
 Balance cairan: -180ml

DS: Hiperemesis Gravidarum Nausea (D.0076)

 Klien mengeluh mual
 Klien tidak nafsu makan
Perasaan tidak nyaman pada
lambung
DO:
 Klien tampak pucat
 Nadi: 118x/menit Mengeluh mual
 Terdapat keringat yang
berlebihan (diaphoresis)
Nausea

DS: Hiperemesis Gravidarum Defisit Nutrisi (D.0019)

Klien mengatakan tidak
nafsu makan (nafsu makan
menurun) Mempengaruhi
gastrointestinal
DO:
1. Antropometri
Nafsu makan menurun
 - BB sebelum hamil:
50 kg BB saat hamil:
45 kg Intake makanan dalam tubuh
menurun
- TB: 159 cm
- IMT: 17,79 (berat
badan kurang) Terjadi penurunan berat badan
2. Biomechanical
- Hb 11,8 g/dL
- Alb 2,7 g/dl Defisit Nutrisi
3. Clinical Sign
- Membrane mukosa
kering
- Tampak pucat
- Mual muntah
- Bising usus: 37
x/menit
4. Diet
- Porsi makan hanya
sedikit
- Frekuensi makan 2 x
sehari

DS: Hiperemesis Gravidarum Ansietas (D.0080)

- Klien takut jika
kehamilannya bermasalah
karena sebelumnya Respon psikologis
mengalami abortus
Cemas, merasa bingung dan
DO: khawatir dengan kondisi yang
- Klien tampak gelisah dialami
- Klien tampak tegang
- RR: 22 x/menit
- Nadi: 118 x/menit Ansietas

DAFTAR PRIORITAS DIAGNOSA KEPERAWATAN (P-E-S)

1. Hipovolemia b.d kehilangan cairan aktif d.d membran mukosa kering, tekanan
darrah menurun, turgor kulit menurun, nadi teraba lemah,volume urin menurun,
hematokrit meningkat (D.0023)
2. Nausea b.d kehamilan d.d mengeluh mual, tidak nafsu makan, pucat, diaforesis
(D.0076)
3. Defisit nutrisi b.d ketidakmampuan menelan makanan d.d berat badan menurun,
nafsu makan menurun, membran mukosa kering, bising usus hiperaktif, serum
albumin turun (D. 0019)
4. Ansietas b.d krisis situasional d.d merasa bingung, merasa khawatir akibat dari
kondisi yang dihadapi, tampak gelisah, tampak tegang (D.0080)

Tanggal Diagnosa Keperawatan (P-E-S)
24 Februari Hipovolemia b.d kehilangan cairan
2021
aktif d.d membran mukosa kering,
tekanan darrah menurun, turgor kulit
menurun, nadi teraba lemah,volume
urin menurun, hematokrit meningkat
(D.0023)
FORMAT INTERVENSI KEPERAWATAN
Tujuan dan Kriteria Hasil
Tujuan:
Setelah dilakukan tindakan keperawatan
selama 5 jam diharapkan masalah
hipovolemia dapat teratasi dengan kriteria
hasil:
Status cairan membaik (L.03028)
- Frekuensi nadi membaik (60–100
x/menit)
- Tekanan nadi membaik
- Tekanan darah membaik (sístole
100–120 x/menit, diástole 60–80
x/menit)
- Turgor kulit membaik
- Membrane mukosa membaik
- Urine meningkat (30–50 ml/jam)
- Hemoglobin membaik (12– 16 g/dl)
- Hematokrit membaik (38– 46%)
Rencana (Intervensi) Keperawatan
Manajemen Hipovolemia (1.03116)
Observasi
1. Periksa tanda dan gejala hipovolemia (mis. Frekuensi nadi
meningkat, nadi teraba lemah, tekanan darah menurun, tekanan
nadi menyempit, turgor kulit menurun, membran mukosa kering,
volumen cairan menurun, hematokrit meningkat)
2. Monitor intake dan output cairan
Terapeutik
3. Hitung kebutuhan cairan
4. Berikan asupan cairan oral
Edukasi
5. Anjurkan memperbanyak asupan cairan oral
6. Anjurkan menghindari perubahan posisi secara mendadak
Kolaborasi
7. Kolaborasi pemberian cairan IV
Pemberian Obat (I.02062)
Obseravsi
8. Identifikasi kemungkinan alergi,interaksi dan kontraindikasi
obat
9. Verifikasi order obat yang sesuai dengan indikasi
10. Periksa tanggal kadaluwarsa obat
11. Monitor efek samping, toksisitas, dan interaksi obat
Terapeutik
12. Perhatikan prosedur pemberian obat yang aman dan akurat
13. Lakukan prinsip enam benar (benar pasien, obat, dosis, rute,
waktu dokumentasi)
Edukasi

24 Februari Nausea b.d kehamilan d.d mengeluh Tujuan: setelah dilakukan asuhan
2021 keperawatan selama 3 jam, diharapkan
mual, tidak nafsu makan, pucat,
nausea berkurang dengan
diaforesis (D.0076) kriteria hasil:
 Tingkat Nausea Menurun (L.08065)
- Nafsu makan meningkat
- Keluhan mual menurun
- Perasaan ingin muntah menurun
- Pucat membaik/ tidak pucat
- Nadi membaik (60-100x/menit)
- Diaforesis menurun
14. Jelaskan jenis obat, alasan pemberian tindakan, dan efek
samping setelah pemberian
Manajemen Mual (1.03117)
Observasi
1. Identifikasi pengalaman mual
2. Identifikasi dampak mual terhadap kualitas hifup (mis. Nafsu
makan, aktivitas, kinerja, tanggung jawab peran, dan tidur)
3. Monitor mual (mis. Frekuensi, durasi, dan tingkat keparahan)
Terapeutik
4. Kendalikan faktor lingkungan penyebab mual (mis. Bau tidak
sedap dan rangsangan visual yang tidak menyenangkan)
5. Kurangi atau hilangkan keadaan penyebab mual (mis.
Kecemasan, ketakutan, kelelahan)
6. Berikan makan dalam jumlah kecil dan menarik
7. Berikan makanan dingin, cairan bening, tidak berbau dan tidak
berwarna, jika perlu
Edukasi
8. Anjurkan istirahan tidur yang cukup
9. Anjurkan makanan tinggi karbohidrat dan rendah lemak
10. Ajarkan penggunaan teknik non farmakologis untuk mengatasi
mual (mis. Biofeedback, hipnosis, relaksasi, terapi musik)
Kolaborasi
11. Kolaborasi pemberian antiemetik, jika perlu
Manajemen Muntah (1.03118)
Observasi
12. Identifikasi karakteristik muntah (mis. Warna, konsistensi,
adanya darah, waktu,frekuensi dan durasi)
13. Monitor keseimbangan cairan dan elektrolit
 Terapeutik
14. Atur posisi untuk mencegah aspirasi
15. Pertahankan kepatenan jalan napas
16. Berikan kenyamanan selama muntah (mis. Kompres dingin di
dahi atau sediakan pakaian kering dan bersih)

Edukasi
17. Anjurkan membawa kantong plastik untuk menampung
muntah
18. Ajarkan teknik non farmakologis

24 Februari Defisit nutrisi b.d ketidakmampuan Tujuan: setelah dilakukan asuhan Manajemen Nutrisi (1.03119)
2021 keperawatan selama 2x24 jam, diharapkan
menelan makanan d.d berat badan
déficit nutrisi dapat teratasi dengan Observasi
menurun, nafsu makan menurun, kriteria hasil: 1. Identifikasi status nutrisi
 Status Nutrisi membaik (L.03030) 2. Identifikasi kebutuhan kalori dan jenis nutrien
membran mukosa kering, bising usus
- Porsi makan habis 3. Monitor asupan makanan
hiperaktif, serum albumin turun (D. - Berat badan membaik 4. Monitor berat badan
- IMT membaik 5. Monitor hasil pemeriksaan laboratorium
0019)
- Frekuensi makan membaik (3x/hari)
- Nafsu makan meningkat Terapeutik
- Bising usus membaik (5-34x/menit) 6. Sajikan makanan secara menarik
- Membran mukosa membaik 7. Berikan makanan tinggi serat
- Serum albumin meningkat (3,5 – 5,9 8. Berikan makanan tinggi kalori dan tinggi protein
gr/dL)
Edukasi
9. Anjarkan diet yang diprogramkan

Kolaborasi
10.Kolaborasi dengan ahli gizi untuk menentuka jumlah kalori dan
jenis nutrient yang dibutuhkan, jika perlu
 FORMAT IMPLEMENTASI DAN EVALUASI KEPERAWATAN

Diagnosa Keperawatan Tanggal dan Implementasi Tanggal dan Evaluasi (SOAP) Paraf
Jam Jam
Hipovolemia b.d kehilangan 10.00 WIB 1. Memeriksa tanda dan gejala hipovolemia 16.00 WIB S : klien mengatakan badannya masih
24 Februari hasil : 24 Februari lemah
cairan aktif d.d membran 2021 - Frekuensi nadi: 110x/menit 2021
mukosa kering, tekanan darrah - nadi teraba lemah O:
- tekanan darah: 100/60 mmHg  Tekanan nadi lemah
menurun, turgor kulit menurun, - tekanan nadi menyempit  Turgor kulit menurun
- turgor kulit menurun
nadi teraba lemah,volume urin  Membrane mukosa kering
- membran mukosa kering
- hematokrit: 49%  Hematokrit : 49%
menurun, hematokrit
2. Memonitor intake dan output cairan  TD : 100/60 mmHg
meningkat (D.0023) Hasil :  N : 110 x/menit
- Intake: infus 500cc + minum 500cc +  S : 36°C
Injeksi 300cc + susu 300cc = 1600 cc  RR : 20 x/menit
- Output: IWL 500cc + BAK 480cc +
A : masalah teratasi sebagian
BAB 200 cc + Muntah 600cc= 1780 P : lanjutkan intervensi
cc
- Balance Cairan: Intake-output=1600-
1780= – 180cc

3. Anjurkan memperbanyak asupan cairan

oral
4. Anjurkan menghindari perubahan posisi
secara mendadak
5. Kolaborasi dengan dokter dalam
pemberian cairan IV
6. Identifikasi kemungkinan alergi,interaksi
dan kontraindikasi obat
7. Memverifikasi order obat yang sesuai
dengan indikasi
8. Memeriksa tanggal kadaluwarsa obat
 9. Memonitor efek samping, toksisitas, dan
interaksi obat
10. Memperhatikan prosedur pemberian obat
yang aman dan akurat
11. Melakukan prinsip enam benar (benar
pasien, obat, dosis, rute, waktu
dokumentasi)
12. Menjelaskan jenis obat, alasan pemberian
tindakan, dan efek samping setelah
pemberian

Nausea b.d kehamilan d.d 10.30 WIB 1. Mengidentifikasi dampak mual dan 16.15 WIB S : klien masih mengeluh mual
24 Februari muntah terhadap kualitas hifup 24 Februari O:
mengeluh mual, tidak nafsu
2021 Hasil: 2021
makan, pucat, diaforesis (D.0076) - Nafsu makan menurun  Tampak pucat
- Aktivitas terbatas  Terdapat keringat yang
2. Monitor mual berlebihan (diaphoresis)
Hasil:
 TD : 95/60 mmHg
- Frekuensi: 7-9 x sehari
- Durasi: 5 menit  N : 110 x/menit
3. Mengendalikan faktor lingkungan  S : 36°C
penyebab mual  RR : 20 x/menit
4. Memberikan makan dalam jumlah kecil  Hb : 11,8 g/dL
dan menarik
5. Memberikan makanan dingin, cairan A : masalah belum teratasi
bening, tidak berbau dan tidak berwarna. P : lanjutkan intervensi
6. Menganjurkan istirahan tidur yang
cukup
7. Mengajarkan penggunaan teknik non
farmakologis relaksasi dan aromaterapi
untuk mengatasi mual
8. Kolaborasi dengan dokter dalam
pemberian antiemetik
9. Atur posisi semi fowler- fowler untuk
mencegah aspirasi
10. Pertahankan kepatenan jalan napas
Defisit nutrisi b.d ketidak 11.00 WIB 1. Melakukan identifikasi status nutrisi 16.30 WIB S : klien mengatakan sudah tidak terlalu
24 Februari 2. Mengidentifikasi kebutuhan kalori dan 24 Februari sedih lagi dan siap untuk menjalani
mampuan menelan makanan d.d
2021 jenis nutrien 2021 operasi miomektomi
berat badan menurun, nafsu 3. Memonitor asupan makanan
Hasil: porsi makan tidak habis
makan menurun, membran O:
4. Memonitor berat badan
 Porsi makan tidak habis
mukosa kering, bising usus Hasil: BB : 46kg
5. Memonitor hasil pemeriksaan  BB : 46 kg
hiperaktif, serum albumin turun  IMT : 18,19
laboratorium
(D. 0019) Hasil : Hb 11,8 g/dL, albumin 3,0 g/dL  Frekuensi makan : 3x sehari
6. Menyajikan makanan secara menarik  Membran mukosa lembab
7. Memberikan makanan tinggi serat  Bising usus: 32x/menit
8. Memberikan makanan tinggi kalori dan  Albumin : 3,0 g/dL
tinggi protein  TD : 95/60 mmHg
9. Menganjarkan diet yang diprogramkan  N : 110 x/menit
10.Berkolaborasi dengan ahli gizi untuk  S : 36°C
menentukan jumlah kalori dan jenis
nutrient yang dibutuhkan
 RR : 20 x/menit

A : masalah teratasi sebagian

P : lanjutkan intervensi
Leaflet Penatalaksanaan dan Edukasi Kesehatan Hiperemesis Gravidarum
 Keterampilan Klinik (Clinical Skill)

1. Melakukan anamnesa
- Riwayat ginekologi
- Riwayat menstruasi
- Riwayat penggunaan KB

2. Melakukan pemeriksaan fisik

- Mengukur TB dan BB
- Mengukur TTV
- Mengenal tanda dan gejala Hiperemesis Gravidarum

3. Melakukan pemeriksaan lab Hb dan Albumin

4. Melakukan pemeriksaan USG
5. Melakukan edukasi kesehatan tentang hiperémesis gravidarum
6. Mengajarkan teknik non farmakologis untuk mengurangi rasa mual
7. Mendokumentasikan respon klien setelah dilakukan tindakan