LAPORAN KASUS

ASUHAN KEPERAWATAN MATERNITAS PADA Ny.N

DENGAN PERSALINAN FISIOLOGIS
DI RSUD DR. SOETOMO SURABAYA PERIODE
15 – 20 FEBRUARI 2021

Dosen Pembimbing :
Tiyas Kusumaningrum, S.Kep., Ns., M.Kep

Disusun Oleh :
Elin Nur Annisa 132013143067

PROGRAM STUDI PROFESI NERS FAKULTAS

KEPERAWATAN UNIVERSITAS AIRLANGGA
SURABAYA
2021
 FORMAT PENGKAJIAN KEPERAWATAN MATERNITAS
PROGRAM STUDI KEPERAWATAN
FAKULTAS KEPERAWATAN UNIVERSITAS AIRLANGGA

Pengkajian tanggal: 17 Feb 2021 Jam : 12.00

Tanggal MRS : 17 Feb 2021 No. RM : 47.56.xx
Ruang/Kelas : VK Dx. Medis: Kelahiran Normal
(G2P1001, 38 minggu)

Nama Ibu: Ny. N Nama Suami: Tn.B Ke: 1

Umur: 25 tahun Umur: 27 tahun
Identitas

Agama: Islam Agama: Islam

Pendidikan: SMA Pendidikan: D4
Pekerjaan: IRT Pekerjaan: Swasta
Suku/Bangsa: Jawa/Indonesia Suku/Bangsa: Jawa/Indonesia
Alamat: Surabaya Alamat: Surabaya
Keluhan Utama: klien mengeluh nyeri perut bagian bawah menjalar ke punggung

Riwayat penyakit/prenatal/ intranatal/ postpartum (coret yang tidak perlu) saat ini: keluhan
kenceng-kenceng sejak jam 9 pagi disertai keluar darah dari vagina. Dari pemeriksaan VT
Riwayat Sakit dan Kesehatan

didapatkan Pembukaan= 4 cm, effacement= 50%, Ketuban utuh. Klien mengeluh Nyeri di
perut bagian bawah menjalar ke punggung dan paha. Jam 16.00 WIB dilakukan pemeriksaan
VT dan didapatkan Pembukaan= 8 cm dengan effacement= 75%.

Penyakit/operasi yang pernah diderita: tidak ada

Penyakit yang pernah diderita keluarga: tidak ada

Riwayat alergi: O ya O tidak Keterangan: tidak ada

Lain-lain: tidak ada

Menarche: usia 14 tahun Siklus: 28-30 hari
Menstruasi

Banyaknya: 5-10 pembalut/hari Lama: 6 hari

Riwayat

HPHT: 20 Mei 2020 Dismenorhea: ya, pada hari ke-1 menstruasi

Usia Kehamilan: 38 minggu Taksiran Partus: 27-2-2021
Lain-lain: tidak ada

G2P1001
Hamil Usia Jenis Usia anak KB/ Jenis/
Penolong Penyulit BB/PB
ke- kehamilan persalinan saat ini Lama
Riwayat Obstetri

1 Hamil
saat ini
Genogram

Keadaan umum: baik Kesadaran: composmentis

Berat badan: 58 kg ; Tinggi badan: 158 cm
Observasi

Tanda Vital: TD: 120/70 mmHg ; Nadi: 88 x/mnt ; Suhu: 36,80C ; RR:22x/mnt
CRT: <2 detik ; Akral: hangat ; GCS: E4V5M6
Lain-lain: tidak ada
Masalah keperawatan: tidak ada masalah keperawatan

Rambut:
Mata: konjungtiva ananemis; Sklera anikterus ; Pupil isokor
O Edema palpebra ; O Penglihatan kabur ; lain-lain: tidak ada
Hidung: O Epistaksis ; lain-lain: tidak ada
Kepala dan leher

Mulut: mukosa bibir lembab ; lidah bersih ; gigi bersih

Kebersihan mulut: bersih; lain-lain: tidak ada
Telinga: gangguan pendengaran: tidak ada ; O Otorhea ; O otalgia ;
O tinitus ; kebersihan: bersih ; lain-lain: tidak ada
Cloasma: tidak ada ; Jerawat: tidak ada
O Nyeri telan ; O pembesaran kelenjar tiroid ; O Vena jugularis
Lain-lain: tidak ada
Masalah keperawatan: tidak ada masalah keperawatan

Jantung: Irama: reguler ; S1/S2: tunggal ; Nyeri dada: tidak ada

Bunyi: normal / murmur / gallop ;
Dada (Thoraks)

Nafas: Suara nafas: vesikuler / wheezing / stridor / Ronchi, Keterangan: -

Jenis: dispnoe / kusmaul / ceyne stokes, Keterangan:
Batuk: tidak ada ; Sputum: tidak ada ; Nyeri: tidak ada
Payudara: konsistensi normal ; areola normal ; papilla normal
Simetris/asimetris ; Produksi ASI - ; Nyeri tidak ada
Lain-lain: tidak ada
Masalah keperawatan: tidak ada masalah keperawatan
 ➢ Ginekologi:
Pembesaran: ada / tidak ; benjolan: ada / tidak , area: -
Ascites: ada / tidak ; Peristaltik: 12x/menit ; Nyeri tekan: tidak ada
Luka: tidak ada ; Lain-lain: tidak ada
➢ Prenatal dan Intranatal:
Inspeksi: Striae: ada, pada perut bagian bawah ; Línea: nigra ventrikal
Palpasi: Leopold I : uterus teraba bulat, besar, lunak, dan sulit digerakkan
(bokong)
Perut (Abdomen)

Leopold II : punggung di kanan, ekstremitas di kiri

Leopold III: kepala di bawah, kaki di atas
Leopold IV: janin belum masuk daerah panggul
DJJ: 11-12-12 = 4x35 = 140x/menit
Lain-lain: tidak ada
➢ Postpartum:
Fundus uteri: - ; kontraksi uterus: -
Luka: - ; Lain-lain: -
Lain-lain: Jam 16.00 WIB dilakukan pemeriksaan VT dan didapatkan Pembukaan= 8 cm
Klien mengeluh Nyeri di perut bagian bawah menjalar ke punggung dan paha; P=
pembukaan persalinan, Q= kencang di perut, R= pada perut dan menjalar ke punggung dan
paha, S=7, T= hilang timbul
Masalah keperawatan: Nyeri Melahirkan
Keputihan: tidak ada ; Perdarahan: ada
Laserasi: tidak ada ; VT: Ø ; eff:
Genitalia

Miksi: normal ; Defekasi: normal (1 hari sekali)

Lain-lain: keluhan kenceng-kenceng sejak jam 9 pagi disertai keluar darah dari
vagina., ketuban utuh
Masalah keperawatan: Risiko Perdarahan
Kemampuan pergerakan: bebas / terbatas ; Kekuatan otot: 5555
Refleks: Patella + ; Triceps + ; Biceps + ; Babinsky: +
Tangan dan

Brudzinsky: - ; Kernig - Keterangan: tidak ada gangguan

kaki

Edema: tidak ada ; Luka: tidak ada

Lain-lain: tidak ada
Masalah keperawatan: tidak ada masalah keperawatan
 Aspek Sebelum Sesudah
hamil*/melahirkan*/sakit* hamil*/melahirkan*/sakit*
Nutrisi Baik (makan 3x sehari), porsi ½ Baik (makan 3-4x sehari), porsi
piring penuh, jenis makanan 1 piring penuh, tidak minum
4 sehat (nasi, lauk, sayur, buah) kopi/teh, jenis makanan 4 sehat
5 sempurna (nasi, lauk, sayur,
buah dan mengkonsumsi susu
ibu hamil)
Eliminasi BAK ± 5x/hari BAK ± 8x/hari
BAB sehari sekali BAB sehari sekali
Istirahat/tidur Tidak ada gangguan (7-8 jam) Sering terbangun saat malam
hari karena sering merasa
Perubhan

adanya gerakan dalam perut

Aktivitas Aktif melakukan kegiatan sehari- Badan terasa berat saat untuk
hari (memasak, bersih-bersih, dan berakivitas
aktivitas sosial lain)
Seksual Tidak ada gangguan Tidak ada gangguan
Kebersihan Diri Baik Baik (dibeberapa
lipatan tubuh tampak lebih
coklat dari sebelum hamil)
Koping Baik Baik
Ibadah Baik Baik
Konsep diri Baik Baik

*) coret yang tidakperlu

Kontrasepsi: tidak ada

Perilaku Kesehatan

Perawatan bayi/diri (coret yang tidak perlu): baik

Pengetahuan dan

Merokok: tidak
Obat-obatan/Jamu: Vit C 100mg/hari
Lain-lain: klien merasa cemas karena takut anaknya tidak selamat, klien tampak gelisah dan
tegang
Masalah keperawatan: Ansietas
 Laboratorium Foto/Radiologi USG Lain-lain
Tidak ada Tidak ada 17-02-2021 17-02-2021
Pemeriksaan Penunjang

Posisi janin Pemeriksaan VT:

sudah sesuai Pukul 12.00
dan Terapi

(Kepala berada di pembukan 4 cm

bawah dan sudah Pukul 16.00
masuk PAP) pembukaan 8 cm
DJJ : 140x/menit
(120-160x/menit)
Terapi/ Tindakan medis: observasi kemajuan inpartu, persalinan normal pervaginam

Surabaya, 17 Februari 2021

Ners,

(Elin Nur Annisa)

 FORMAT ANALISA DATA

DATA ETIOLOGI MASALAH

DS: Kehamilan 37-42 minggu Nyeri
Klien mengeluh nyeri ↓ Melahirkan
P= pembukaan persalinan Kontraksi pada uterus
Q= kencang di perut ↓
R= pada perut dan menjalar ke
Tekanan hidrostatis air
punggung dan paha
ketuban dan tekanan
S=7
T= hilang timbul
intrauterin naik
↓
DO: Serviks mendatar dan
Klien tampak meringis terbuka
TD: 120/70 mmHg ↓
Nadi: 88 x/mnt Persalinan normal
Suhu:36,8°C ↓
RR:22x/mnt Kepala janin masuk panggul
Pukul 12.00 pembukan 4 cm ↓
Pukul 16.00 pembukaan 8 cm
Tekanan meningkat pada
panggul
↓
Reflek mengedan
↓
Kontraksi
↓
Syaraf nyeri aferen serviks dan
uterus masuk ke medula
spinalis
↓
Nyeri Melahirkan
DS: Kehamilan 37-42 minggu Risiko
Klien mengeluh kenceng- ↓ Perdarahan
kenceng sejak jam 9 pagi
disertai keluar darah dari
Kontraksi pada uterus
vagina. ↓
DO: Tekanan hidrostatis air
- Adanya perdarahan ketuban dan tekanan
pervaginam intrauterin naik
- Rencana persalinan ↓
normal pervaginam
Serviks mendatar dan
- his(+) 3x/10menit
terbuka
dengan durasi = 45
↓
detik
Persalinan normal
↓
Adanya his
 ↓
Tekanan pada fundus uterus
↓
Plasenta lepas
↓
Kontraksi uterus setelah lahir
tidak adekuat
↓
Risiko Perdarahan
DS: Kehamilan 37-42 minggu Ansietas
Klien merasa cemas karena ↓
takut anaknya tidak selamat Kontraksi pada uterus
↓
DO:
Tekanan hidrostatis air
Klien tampak gelisah dan
ketuban dan tekanan
tegang
intrauterin naik
↓
Serviks mendatar dan
terbuka
↓
Persalinan normal
↓
Krisis situasional
↓
Kurang pengetahuan
↓
Panik, cemas
↓
Ansietas

DAFTAR PRIORITAS DIAGNOSA KEPERAWATAN (P-E-S)

1. Nyeri melahirkan b.d pengeluaran janin d.d klien mengeluh nyeri, ekspresi wajah meringis
dan uterus teraba membulat (D.0079)
2. Risiko perdarahan d.d trauma (proses melahirkan) (D.0012)
3. Ansietas b.d kurang terpapar informasi d.d klien mengatakan khawatir dan klien tampak
gelisah (D.0080)
 FORMAT INTERVENSI KEPERAWATAN

Diagnosa Keperawatan
Tanggal Tujuan dan Kriteria Hasil Rencana (Intervensi) Keperawatan Rasional
(P-E-S)
17 Nyeri melahirkan b.d Setelah dilakukan asuhan Manajemen Nyeri (I.08238) Manajemen Nyeri
februari pengeluaran janin d.d klien keperawatan selama 1x24 jam, Observasi 1. Mengetahui tingkat nyeri yang
2021 mengeluh nyeri, ekspresi wajah diharapkan masalah keperawatan 1. Identifikasi lokasi, karakteristik, durasi, dirasakan sebagai penentu intervensi
meringis dan uterus teraba dapat teratasi dengan kriteria hasil: frekuensi, kualitas dan intensitas nyeri 2. Mengetahui pengaruh terhadap
membulat (D.0079) Tingkat Nyeri Menurun 2. Identifikasi skala nyeri aktivitas
(L.08066) 3. Identifikasi faktor yang memperberat dan 3. Mencegah dan mengurangi faktor yang
1. Keluhan nyeri menurun memperingan nyeri memperberat nyeri
2. Meringis menurun Terapeutik 4. Memberikan ketenangan secara
3. Ketegangan otot menurun 4. Ajarkan teknik non farmakologis untuk psikologis
Kontrol Nyeri Meningkat mengurangi rasa nyeri (afirmasi dan tarik 5. Meningkatkan kenyamanan
(L.08063) nafas dalam 6. Memberikan edukasi mengenai nyeri
1. Kemampuan mengontrol nyeri 5. Fasilitasi istirahat dan tidur melahirkan
meningkat Edukasi 7. Memberikan afirmasi untuk mengatasi
2. Kemampuan mengenali 6. Jelaskan penyebab, pemicu dan periode nyeri melahirkan
penyebab nyeri meningkat nyeri 8. Agar pasien dapat melakukan secara
3. Kemampuan menggunakan 7. Jelaskan strategi meredakan nyeri mandiri setiap dibutuhkan
teknik non farmakologis (afirmasi) 9. Memberikan edukasi mengenai
meningkat (memahami 8. Ajarkan teknik non farmakologis untuk prosedur melahirkan dan memberikan
afirmasi dan tarik nafas dalam) mengurangi rasa nyeri (tarik napas dalam) dukungan untuk melahirkan
9. Jelaskan prosedur melahirkan 10. Analgetik dapat meringakan rasa nyeri
Kolaborasi
10. Kolaborasi pemberian analgetik, jika
diperlukan (entonox, trampolisis)
17 Risiko perdarahan d.d trauma Setelah dilakukan asuhan Perawatan Persalinan (I. 09988) Perawatan Persalinan
februari keperawatan selama 1x24 jam, Observasi 1. Mengetahui keadaan umum pasien
(proses melahirkan) (D.0012)
2021 diharapkan masalah keperawatan 1. Identifikasi kondisi proses persalinan 2. Mengetahui tingkat kesadaran pasien
dapat teratasi, dengan kriteria hasil: 2. Monitor kondisi fisik dan psikologis pasien 3. Mengetahui keadaan umum pasien
 Diagnosa Keperawatan
Tanggal Tujuan dan Kriteria Hasil Rencana (Intervensi) Keperawatan Rasional
(P-E-S)
Status Intrapartum Meningkat 3. Monitor kesejahteraan ibu (TTV, kontraksi) 4. Mengetahui keadaan umum bayi
(L. 07060) 4. Monitor kesejahteraan bayi (DJJ, gerak 5. Melakukan evaluasi secara berkala
1. Perdarahan vagina menurun janin) 6. Meringankan rasa nyeri yang dirasa
2. Periode kontraksi uterus 5. Monitor kemajuan persalinan 7. Memberikan edukasi dan merupakan
membaik Terapeutik sop bersalin
3. Intensitas kontraksi uterus 6. Berikan metode alternatif penghilang rasa 8. Mencegah timbulnya masalah dan
membaik sakit komplikasi baru
4. Tekanan darah membaik Edukasi
(120/80 mmHg) 7. Jelaskan prosedur pertolongan persalinan
5. Pola nafas membaik (16- 8. Ajarkan ibu mengenali tanda-tanda bahaya
20x/menit) persalinan
6. Frekuensi nadi membaik (60-
80x/menit)
17 Ansietas b.d kurang tepapar Setelah dilakukan asuhan Reduksi Ansietas (1.09314) Reduksi Ansietas
februari informasi d.d klien mengatakan keperawatan selama 1x24 jam Observasi 1. Mengetahui jika tingkat ansietas klien
2021 khawatir dan klien tampak diharapkan masalah keperawatan 1. Identifikasi saat tingkat ansietas berubah mengalami perubahan, bisa meningkat
gelisah (D.0080) dapat diatasi/berkurang, dengan (mis. Kondisi, waktu, stressor) dan menurun
kriteria hasil: 2. Monitor tanda-tanda ansietas (verbal dan 2. Mengetahui apabila ansietas meningkat
Tingkat Ansietas Menurun nonverbal) 3. Menjalin kepercayaan antara ners dan
(L.09093) Terapeutik pasien
1. Verbalisasi khawatir terhadap 3. Ciptakan suasana terapeutik untuk 4. Membuat klien merasa nyaman saat
kondisi yang dihadapi menurun menumbuhkan kepercayaan menceritakan permasalahan yang
2. Perilaku gelisah menurun 4. Pahami situasi yang membuat ansietas dialami
3. Perilaku tegang menurun dengarkan dengan penuh perhatian 5. Klien merasa ners dapat memahami dan
5. Gunakan pendekatan yang tenang dan mendengarkan masalah yang
meyakinkan diceritakan
6. Motivasi mengidentifikasi situasi yang 6. Mengetahui bagaimana situasi yang
memicu kecemasan dapat memicu kecemasan pada klien
7. Diskusikan perencanaan realistis tentang 7. Memiliki rencana yang realistis
 Diagnosa Keperawatan
Tanggal Tujuan dan Kriteria Hasil Rencana (Intervensi) Keperawatan Rasional
(P-E-S)
peristiwa yang akan datang tentang peristiwa yang akan datang di
Edukasi kemudian hari
8. Informasikan secara faktual mengenai 8. Klien dan keluarga mengetahui
diagnosis, pengobatan, dan prognosis bagaimana kondisi klien dan
9. Anjurkan keluarga untuk tetap bersama perkembangan tentang penyakitnya
klien 9. Agar klien tidak merasakan kesepian
10. Anjurkan mengungkapkan perasaan dan dan kecemasan yang dialami klien
persepsi menurun
11. Latih teknik relaksasi 10. Agar klien merasa tenang dan lebih baik
setelah mengungkapkan perasaan dan
persepsinya
11. Agar klien merasa lebih tenang dan
ansietas menurun
 FORMAT IMPLEMENTASI DAN EVALUASI KEPERAWATAN
Diagnosa Keperawatan Tanggal dan Implementasi Tanggal dan Evaluasi (SOAP) Paraf
Jam Jam
Nyeri melahirkan b.d pengeluaran 17 februari 1. Mengajarkan teknik non farmakologis 17 februari S : klien mengatakan dapat melakukan tarik
janin d.d klien mengeluh nyeri, 2021 untuk mengurangi rasa nyeri (afirmasi dan 2021 nafas dalam
ekspresi wajah meringis dan uterus Jam tarik nafas dalam)
O:
teraba membulat (D.0079) 2. Memfasilitasi istirahat dan tidur
3. Menjelaskan penyebab, pemicu dan Klien mengeluh nyeri, klien tampak
periode nyeri meringis dan gelisah
4. Menjelaskan strategi meredakan nyeri
Klien dapat melakukan tarik nafas dalam
(afirmasi)
5. Mengajarkan teknik non farmakologis secara mandiri
untuk mengurangi rasa nyeri (tarik napas P= pembukaan 9 cm persalinan
dalam)
Q= kencang di perut
6. Menjelaskan prosedur melahirkan
7. Mengidentifikasi lokasi, karakteristik, R= pada perut dan menjalar ke seluruh
durasi, frekuensi, kualitas dan intensitas badan
nyeri. S=7
Hasil:
P= pembukaan 8 cm persalinan T= hilang timbul
Q= kencang di perut A : masalah nyeri melahirkan belum
R= pada perut dan menjalar ke punggung teratasi
dan paha
P : intervensi dilanjutkan
S=7
T= hilang timbul
8. Mengidentifikasi faktor yang
memperberat dan memperingan nyeri

Risiko perdarahan d.d trauma 17 februari 1. Mengidentifikasi kondisi proses 17 februari S:-
(proses melahirkan) (D.0012) 2021 persalinan 2021
O : tidak ada perdarahan pervaginam,
2. Memonitor kondisi fisik dan psikologis
 Diagnosa Keperawatan Tanggal dan
Ansietas b.d kurang tepapar 17 februari
informasi d.d klien mengatakan
khawatir dan klien tampak gelisah
(D.0080)
Implementasi Tanggal dan Evaluasi (SOAP) Paraf
Jam Jam
pasien masih terjadi kontraksi uterus
3. Memonitor kesejahteraan ibu
A : masalah risiko perdarahan belum
Hasil:
TTV: TD TD: 130/90 mmHg teratasi
Nadi: 120 x/mnt P : intervensi dilanjutkan
Suhu: 37°C
RR:23x/mnt
4. Monitor kesejahteraan bayi
Hasil: kepala bayi sudah masuk PAP
5. Meonitor kemajuan persalinan
6. Menjelaskan prosedur pertolongan
persalinan
7. Mengajarkan ibu mengenali tanda-tanda
bahaya persalinan
1. Mengidentifikasi saat tingkat ansietas 17 februari S : klien mengatakan sudah tidak
2021 berubah (mis. Kondisi, waktu, stressor) 2021
khawatir lagi
2. Memonitor tanda-tanda ansietas (verbal
dan nonverbal) O : klien tampak lebih tenang
3. Menciptakan suasana terapeutik untuk A : masalah ansietas sudah teratasi
menumbuhkan kepercayaan
4. Memahami situasi yang membuat ansietas P : intervensi dihentikan
dengarkan dengan penuh perhatian
5. Menggunakan pendekatan yang tenang
dan meyakinkan
6. Memotivasi mengidentifikasi situasi yang
memicu kecemasan
7. Mendiskusikan perencanaan realistis
tentang peristiwa yang akan datang
Diagnosa Keperawatan Tanggal dan Implementasi Tanggal dan Evaluasi (SOAP) Paraf
Jam Jam
8. Menginformasikan secara faktual
mengenai diagnosis, pengobatan, dan
prognosis
9. Menganjurkan keluarga untuk tetap
bersama klien
10. Menganjurkan mengungkapkan perasaan
dan persepsi
11. Melatih teknik relaksasi (misal, tarik
nafas dalam)