FORMAT DOKUMENTASI ASUHAN PADA

KEHAMILAN

Nama : Milenia Refda Sari

Npm : 10190100011

Program studi D3 Kebidanan

I . PENGKAJIAN DATA
1. DATA SUBJEKTIF
A. Identitas Klien
Nama Ibu: Ny.Nenah Nama : Dian jaya
Umur: 22 Th Umur : 30 Th
Agama: islam Agama : Islam
Suku: jawa/ Indonesia Suku : Sunda
Pendidikan: SMA Pendidikan : SMA
Pekerjaan: IRT Pekerjaan : Wirausaha
Alamat: Cibugis

B. Anamnesa pada tanggal : 15 Agustus 2021 Pukul : 13.00 Wib

Oleh : Bidan Dini
1. Alasan Datang : Pemeriksaan Kehamilan
2. Riwayat kehamilan sekarang :
• Riwayat Menstruasi :
HpHt : 1 /7 / 21
Hpl : 8/4/22
Haid sebelumnya : Teratur
Lamanya : 7 Hari
Konsistensi : cair
Siklus : 28 hari
Dismenorea : Tidak ada
3.Tanda-tanda kehamilan trimester 1 : adanya mual, muntah, & ibu terkadang merasa pusing
4. Keluhan yang dirasa : Ibu mengeluh merasakan mual dan muntah yang cukup kuat sampai lelah
dan pusing
5. Pola diet/Makan :
• Makanan sehari-hari terdiri dari : Sayur,Nasi, Buah, Susu, Ikan,Dan lain-lain
• Perubahan makan yang dialami : 3-4 x sehari
6. Pola eliminasi
• BAB : 1x sehari
• BAK : 5-6x sehari
7. Aktifitas sehari-hari :
• Pola tidur/istirahat : tidur siang 1 jam, tidur malam 8 jam
• Seksualitas :1x seminggu
• Pekerjaan : Ibu rumah tangga
8. Imunisasi TT : Lengkap
9. Kontrasepsi yang sedang digunakan : KB suntik
10. Riwayat Kehamilan, Persalinan, Nifas yang lalu :

Tanggal UK Penolong Anak Riwayat ASI

persalinan

10/9/2014 39 mg Dukun BB : 3.900kg +

PB : 48 cm

Hamil ini
11. Riwayat Kesehatan :
Riwayat penyakit yang diderita : Tidak ada
Penggunaan Alkohol : Tidak ada
Penggunaan obat-obatan/jamu : Tidak ada
Irigasi vagina : Tidak ada
Ganti pakaian dalam : 2-3 x sehari
12. Riwayat Sosial :
• Apakah kehamilan direncanakan/diinginkan : Iya
• Jenis kelamin yang diinginkan : -
• Status perkawinan : Sah
• Jumlah : 1 Lamanya : 8 tahun
13. Kepercayaan yang berhubungan dengan kehamilan, persalinan, nifas : tidak ada
15. Riwayat kesehatan keluarga : Dalam keluarga tidak ada yang menderita penyakit keturunan
2. DATA OBJEKTIF
1. Keadaan umum :
Keadaan emosional : stabil Kesadaran : composmentis
2. TTV :
Tekanan darah : 90/70
Nadi : 78/m
Respirasi pernapasan : 22/m
Suhu tubuh : 36,7°c
Lila : 23,5 cm
3. Tinggi badan : 160 cm
Berat badan : 61 kg
Berat badan sebelum hamil : 60 kg
4. Pemeriksaan Fisik
Muka : Simetris , tidak ada pembesaran paralis dan pembesaran mandibula
Mata :
• Kelopak Mata : tidak ada oedema
• Konjungtiva : tidak pucat merah mudah, tidak ada infeksi
• Sklera : Putih
Mulut dan gigi
• Lidah dan geraham : bersih
• Gigi : tidak berlubang
Leher : Tidak ada pembesaran kelenjar tyroid, tidak ada pembesaran venajugularis, tidak ada pembesaran
Dada : simetris, tidak ada retraksi saat bernapas,tidak ada anfalokel
Jantung : normal
Paru : normal
Payudara : pembesaran : membesar
Puting susu : menonjol
Simetris : Simetris
Benjolan : tidak ada
Pengeluaran : ada
Rasa nyeri : tidak ada
Lain-lain : tidak ada
Abdomen :
Bekas luka operasi : tidak ada
Pembesaran : sesuai dengan umur kehamilan
Konsistensi : Lunak
Benjolan : tidak ada
Pembesaran liver : tidak ada
Kandung kemih : kosong
Strechmark : tidak ada
Punggung dan pinggang : normal
Posisi tulang belakang : normal
Pinggang(nyeri ketuk) : tidak ada
Ekstremitas atas&bawah : oedema tidak ada
Kekakuan otot&sendi : tidak ada
Kemerahan :tidak ada
Varises : tidak ada
Refleks :positif
Ekstremitas : Tidak ada kelainan polidakhili, Andaktili, sidaktili, tidak ada IMS, tidak ada kelenjar bartholini
5. Pemeriksaan kebidanan
• Palpasi uterus
TFU : Balotemen belum teraba
Kontraksi : tidak ada
Fetus : letak:-
Posisi :-
Pergerakan : ada
Presentasi : -
Penurunan : belum ada
Taksiran berat badan janin : 1.674 gr dari rumus tfu (31) -11x155)
• Aukultasi
DJJ : positif
Frekuensi : 110x/menit (teratur)
Punctum maximum : sebelah kanan
• Genitalital (inspeksi)
Perineum : luka parut : tidak ada
Vulva vagina : warna : kemerahan
Fistula : tidak ada
Luka : Tidak ada
Varises : Tidak ada
Pengeluaran vagina : Tidak ada
Konsistensi : Tidak ada
Warna :-
Jumlah :-
Kelenjar bartholini : Tidak ada
Anus : haemoroid : tidak (caranya kakinya ditekuk dan mengejan)
• Leopod I :
Leopold II : 
- Bagian kanan :
- Bagian kiri (tangan dan kaki)
Leopold III : 
Leopold IV : 

• TBBJ :  kg
• DJJ : 110x/m
• TFU : 31cm siatas simfisis

3. ASSESSMENT
Ny.. Nenah usia 23 tahun G2P1A0 Kehamilan 5-6 Minggu dengan kehamilan normal di trimester 1

4. PLANNING
1. Memberitahu kepada ibu dan keluarga bahwa hasil pemeriksaan kehamilan dalam keadaan normal dan
ibu paham penjelasan bidan
2. Menyarankan ibu beristirahat yang cukup dan olahraga kecil atau mandi air hangat untuk membantu
meringankan pegal pada tulang belakang ibu
3. Menyarankan ibu untuk tidak banyak minum diwaktu tertentu seperti menjelang tidur, namun tidak
mengurangi konsumsi air putih yang cukup, ibu mengerti
4. Menganjurkan ibu untuk melakukan pemeriksaan kembali jika dirasa belum sembuh
4. Melakukan pendokumentasian
5. PEMERIKSAAN PENUNJANG
Tidak dilakukan

II.INTERPRETASI DATA
G2P1A0
usia kehamilan 5-6 minggu Balotemen bekum teraba
Data Subjek : Ibu mengatakan ini kehamilan anak kedua dan Tidak pernah keguguran
Ibu mengatakan tidak memiliki riwayat penyakit kronik dan menular beserta keluarga
- Ibu mengatakan terkadang sakit punggung dan mudah lelah
HPHT : 01 / 7/ 21
Data Objektif : Keadaan umum ibu dan janin baik
Leopod I :Bokong janin teraba di bagian fundus, terasa lunak, kurang bundar, dan kurang
melenting
Leopold II : 
- Bagian kanan :
- Bagian kiri (tangan dan kaki) .
Leopold III : 
Leopold IV : 

TBBJ : - kg
DJJ : 110 x/m
III. DIAGNOSA POTENSIAL
Tidak ada

IV. TINDAKAN SEGERA
Tidak ada

V. INTERVENSI
1. Lakukan komunikasi dan konseling interpersonal
2. Baritahu hasil pemeriksaan pada klien
3. Mengingatkan ibu untuk memperhatikan kebutuhan nutrisi dan cairan
sedikit demi sedikit makanan harus masuk meski kembali mual dan
muntah
4. Sarankan ibu tentang pola istirahat
5. Ingatkan ibu untuk selalu menjaga personal hygiene
6. Memberitahu tanda-tanda persalinan pada klien
7. Memberitahu tanda bahaya dalam kehamilan kepada klien
8. Pendokumentasian