BAB III

PENDOKUMENTASIAN ASUHAN KEBIDANAN

3.1. MANAJEMEN ASUHAN KEBIDANAN PADA IBU HAMIL

3.1.1. Kunjungan I
I. PENGKAJIAN
A. Identitas
Nama klien : Ny. N Nama suami : Tn.O
Umur : 25 tahun Umur : 26 tahun
Kebangsaan : Indonesia Kebangsaan : Indonesia
Agama : Islam Agama : Islam
Pendidikan : SMA Pendidikan : SMA
Pekerjaaan : IRT Pekerjaan : Karyawan swasta
Alamat : Jln Turi
B. Anamnesa pada tanggal : 20-10-2021 pukul : 19.45 wib
Oleh : Bidan
1. Alasan kunjungan saat ini : Ibu ingin memeriksakan kehamilannya
2. Riwayat kehamilan ini : G1P0A0
2.1. HPHT : 14-07-2020
Lamanya / banyaknya : 3-4 hari/ 2 x ganti pembalut
TTP : 23-04-2021
Siklus : 28 hari
Konsistensi : Encer
Tanda – tanda kehamilan (trimester I) : Mual Muntah di pagi hari
Jika dilakukan hasil test kehamilan : Dilakukan
Tanggal : 22-09-2021 Hasil : Positif
2.2. Pergerakan fetus pertama kali dirasakan : Belum ada
2.3. Pergerakan fetus 24 jam terakhir : Belum Ada
2.4. Keluhan yang dirasakan : Nafsu makan berkurang
Rasa lelah : Ada
Mual muntah yang lama : Tidak Ada

54
 Nyeri perut : Tidak Ada
Panas menggigil : Tidak Ada
Sakit kepala berat / terus menerus : Tidak Ada
Penglihatan kabur : Tidak Ada
Rasa nyeri / panas waktu BAK : Tidak Ada
Rasa gatal pada vulva vagina dan sekitarnya : Tidak Ada
Pengeluaran cairan pervaginam : Tidak Ada
Nyeri, kemerahan, tegang pada tungkai : Tidak Ada
Oedema : Tidak Ada
Diet / makan : 3 x sehari
Makanan sehari-hari :nasi,sayur,ikan, buah-buahan
Perubahan makan yang dialami : Ada
2.5. Pola eliminasi BAB : 1 x Sehari
2.6. BAK : 6-7 x sehari
2.7. Aktivitas sehari-hari : IRT
2.8. Pola istirahat dan tidur malam : 1 jam siang, 7 jam malam
2.9. Seklualitas : Tidak ada
2.10. Pekerjaan : IRT
2.11. Imunisasi TT1 tanggal : Tidak dilakukan
2.12. TT 2 tanggal : Tidak dilakukan
2.13. Kontrasepsi yang pernah digunakan : Tidak Ada

3. Riwayat kehamilan, persalinanan, nifas yang lalu :

 4. riwayat kehamilan
4.1. riwayat penyakit yang pernah atau yang sedang diderita
Jantung : Tidak Ada
Tekanan darah tinggi : Tidak Ada
Hepar : Tidak Ada
Diabetes melitus : Tidak Ada
Anemia berat : Tidak Ada
Penyakit hubungan seksual dan HIV/AIDS : Tidak Ada
Campak : Tidak Ada
Malaria : Tidak Ada
Tuberkulosis : Tidak Ada
Gangguan mental : Tidak Ada
Operasi : Tidak Ada
Lain-lain : Tidak Ada

1. Pemeriksaan : Dilakukan
2. Muka : Bersih, tidak ada chloasma gravidarum
3. Kelopak mata : Normal
4. Konjungtiva : Merah muda
5. Skelera : Putih bersih
6. Mulut dan gigi : Tidak ada stomatitis
 7. Lidah dan graham : Bersih
8. Gigi : Ada caries dentis
9. Kelenjar thyroid : Tidak ada Pembengkakan
10. Pembesaran kelenjar : Tidak ada Pembengkakan
11. Kelenjar getah bening : Tidak ada Pembengkakan
12. Pembesaran : Tidak ada Pembengkakan
13. Dada : Normal
Jantung : Normal
Paru : Normal
Payudara : Normal
Pembesaran : Ada
Puting susu : Menonjol
Simetris : Asimetris Kanan
Benjolan/tumor : Tidak Ada
Pengeluaran : Tidak Ada
Lain-lain : Tidak Ada
Punggung dan pinggang : Normal
Posisi tulang belakang : Normal
Pinggang nyeri : Tidak Ada
Ekstremitas bawah : Normal
Odema : Tidak Ada
Kekakuan sendi : Tidak Ada
Kemerahan : Tidak Ada
Varices : Tidak Ada
Refleks : (+) kanan/kiri
Abdomen : Normal
Bekas luka operasi : Tidak ada bekas luka operasi
Pembesaran : Sesuai UK
Konsisitensi : Lunak
Benjolan : Tidak Ada Benjolan
14. TFU
 Kontraksi : Belum ada
Fetus : Ada
Letak : Belum teraba
Pembesaran : Sesuai UK
Posisi : Belum teraba
Penurunan : Belum ada
DJJ : Belum terdengar
Pergerakan : Belum ada
Frekuensi : Tidak ada
( teratur / tidak ) : Tidak ada
Punctum maximum : Tidak ada
C. Anogenital
Inspeksi
1. Perineum
Luka parut : Tidak Ada
Vulva vagina : warna : Kebiruan
Luka fistula : Tidak Ada
Varices : Tidak Ada
Pengeluaran pervaginam : Tidak Ada
Warna : Tidak Ada
Konsistensi : Tidak Ada
Jumlah : Tidak Ada
Kelenjar bartoline : Tidak Ada
Pembengkakan : Tidak Ada
Rasa nyeri : Tidak Ada
Anus : Berlubang
Haemoroid : Tidak Ada
Pemeriksaan dalam : Tidak dilakukan
Serviks dan vagina : Tidak dilakukan
Dinding vagina : Tidak dilakukan
Ukuran serviks : Tidak dilakukan
 Posisi serviks : Tidak dilakukan
Konsistensi : Tidak dilakukan
Mobilitas : Tidak dilakukan

2. Pelvimentrik klinis
1. Distansia spinarum : 24,5 cm
2. Distansia kristarum : 29 cm
3. Konjungata eksternal : 19 cm
4. Lingkar panggul : 95 cm

D. Pemeriksaan lab
Darah : Tidak dilakukan
Hb : Tidak dilakukan
Urine : Tidak dilakukan
Protein : Tidak dilakukan
Pemeriksaan penunjang lain : Tidak dilakukan

IDENTIFIKASI DIAGNOSA MASALAH DAN KEBUTUHAN

Ny. N,Umur 29 Tahun GIP0A0 (Primi Gravida) usia kehamilan 12 minggu

I. ANTISIPASI DIAGNOSA DAN MASALAH POTENSIAL

Hiperemesis Gravidarum

II. IDENTIFIKASI KEBUTUHAN AKAN TINDAKAN SEGERA ATAU

KOLABORASI
Tidak Ada

III. MERENCANAKAN ASUHAN MENYELURUH

1. Beritahu Ibu tentang hasil Pemeriksaan bahwa keadaan ibu dan bayi baik
TD : 110/70 mmHg Temp : 36°C LILA: 24,4 cm
HR : 73 x/i RR : 22 x/i
 2. Anjurkan ibu untuk makan sedikit, tetapi sering.
3. Beritahu ibu apa saja tanda bahaya kehamilan trimester I
4. Anjurkan ibu untuk istirahat yang cukup
5. Beritahu ibu perubahan fisiologis yang akan terjadi pada kehamilan.
6. Berikan ibu terapi asam folat dan vitamin B6 1 x sehari
7. Anjurkan ibu untuk datang kunjungan ulang ke klinik, atau datang segera
ke klinik bila ada keluhan.
IV. PELAKSANAAN
1. Memberitahu Ibu tentang hasil Pemeriksaan bahwa keadaan ibu dan bayi
baik
TD : 110/70mmhg Temp : 36°C LILA: 24,5 cm
HR : 73 x/i RR : 22 x/i
2. Menganjurkan ibu untuk makan sedikit tapi sering
3. Memberitahu ibu tanda bahaya kehamilan trimester I seperti hiperemesis
gravidarum dan keguguran
4. Menganjurkan ibu untuk istirahat yang cukup
5. Memberitahu ibu perubahan fisiologis yang akan terjadi pada kehamilan
seperti perubahan pada vagina, mammae, sistem perkemihan dan sistem
pencernaan
6. Memberikan ibu terapi asam folat untuk pertumbuhan otak dan saraf bayi
dan vitamin B6 untuk mual si ibu 1 x sehari
7. Menganjurkan ibu untuk datang kunjungan ulang, atau bila ibu
mempunyai keluhan.

V. EVALUASI
1. Ibu sudah mengetahui keadaannya.
2. Ibu bersedia untuk makan sedikit tapi sering
3. Ibu sudah mengetahui tanda bahaya kehamilan
4. Ibu bersedia untuk istirahat yang cukup
5. Ibu sudah mengetahui perubahan fisiologis pada kehamilan
 6. Ibu sudah bersedia mengonsumsi asam folat dan vitamin B6 yang
diberikan oleh bidan
7. Ibu bersedia akan kembali datang kunjungan ulang atau bila ada keluhan

3.1.2. Kunjungan II
Data Perkembangan
Hari/Tanggal : 19-12-2020
Jam : 09.00 wib
Tempat : Klinik Pratama Sunartik
Pengkaji : Krisma Belia Br Ginting

A. Data Subjektif
Ny.N G1P0A0 usia kehamilan 22 minggu
Keluhan sekarang :Ibu mengatakan tidak ada keluhan
B. Data Objektif
a) Keadaan umum ibu baik
b) Tanda-tanda vital
 Tekanan Darah : 110/70 mmHg
 Suhu : 36,7oC
 Nadi : 75 x/i
 Pernapasan : 20 x/i
 Berat badan
Sebelum hamil : 59 kg
Saat ini : 64 kg
c) Pemeriksaan fisik : Dilakukan
1. Muka : Bersih, tidak ada chloasma gravidarum
2. Kelopak mata : Normal
3. Konjungtiva : Sedikit pucat
4. Skelera : Putih bersih
5. Mulut dan gigi : Tidak ada stomatitis
6. Lidah dan graham : Bersih
 7. Gigi : Ada caries dentis
8. Kelenjar thyroid : Tidak ada Pembengkakan
9. Pembesaran kelenjar : Tidak ada Pembengkakan
10. Kelenjar getah bening : Tidak ada Pembengkakan
11. Pembesaran : Tidak ada Pembengkakan
12. Dada : Normal
Jantung : Normal
Paru : Normal
Payudara : Normal
Pembesaran : Ada
Puting susu : Menonjol
Simetris : Asimetris Kanan
Benjolan/tumor : Tidak Ada
Pengeluaran : Tidak Ada
Lain-lain : Tidak Ada
Punggung dan pinggang : Normal
Posisi tulang belakang : Lordosis
Pinggang nyeri : Tidak Ada
Ekstremitas bawah : Normal
Odema : Tidak Ada
Kekakuan sendi : Tidak Ada
Kemerahan : Tidak Ada
Varices : Tidak Ada
Refleks : (+) kanan/kiri
Abdomen : Normal
Bekas luka operasi : Tidak Ada Bekas Luka Operasi
Pembesaran : Sesuai UK
Konsisitensi : Lunak
Benjolan :Tidak Ada Benjolan
d) TFU : 20 cm
Kontraksi : Belum ada
 Fetus : Ada
Letak : Puka
Pembesaran : Sesuai UK
Posisi : Normal
Penurunan : Belum ada penurunan
DJJ : Ada
Frekuensi : 143 x/i
( teratur / tidak ) : Teratur
Pergerakan : Ada
Punctum maximum : Kuadran kanan, 3 jari dibawah pusat

 Pemeriksaan penunjang
Hb : 11 gr/dL

IDENTIFIKASI DIAGNOSA MASALAH DAN KEBUTUHAN

Ny. N,Umur 29 Tahun GIP0A0 (Primi Gravida) usia kehamilan 22 minggu.

I. ANTISIPASI DIAGNOSA DAN MASALAH POTENSIAL

Tidak Ada

II. IDENTIFIKASI KEBUTUHAN AKAN TINDAKAN SEGERA ATAU

KOLABORASI
Tidak Ada

III. MERENCANAKAN ASUHAN YANG MENYELURUH

1) Beritahu ibu tentang hasil pemeriksaan
2) Beritahu ibu untuk mengonsumsi makanan yang bergizi.
3) Beri ibu tablet Fe sebanyak 90 tablet yang dikonsumsi 1 kali sehari.
4) Beritahu ibu agar tidak melakukan pekerjaan yang terlalu berat.
5) Anjurkan ibu untuk istirahat yang cukup.
 6) Anjurkan ibu untuk datang ke klinik untuk kunjungan ulang atau bila ada
keluhan.

IV. PELAKSANAAN
1) Memberitahu ibu tentang hasil pemeriksaan dengan keadaan ibu yang
composmentis, tekanan darah : 110/70 mmHg, suhu : 36,7oC, nadi : 75
x/menit, pernapasan : 20 x/menit, dibagian fundus teraba bulat lembek dan
tidak melenting, denyut jantung janin berada pada bagian kanan perut ibu
dan teratur.
2) Memberitahukan ibu untuk mengonsumsi makanan yang bergizi.
3) Memberikan ibu tablet Fe sebanyak 90 tablet yang dikonsumsi 1 sehari
untuk memenuhi kebutuhan zat besi.
4) Memberitahu ibu agar tidak melakukan pekerjaan yang terlalu berat agar
tidak terlalu lelah.
5) Menganjurkan ibu untuk istirahat yang cukup.
6) Menganjurkan ibu untuk datang ke klinik untuk kunjungan ulang atau bila
ada keluhan.

V. EVALUASI
1) Ibu sudah mengetahui tentang hasil pemeriksaan dan keadaan ibu baik-
baik saja
2) Ibu bersedia menonsumsi makanan yang bergizi.
3) Ibu bersedia mengonsumsi tablet Fe 1 x sehari seperti anjuran bidan.
4) Ibu mau mengurangi perkerjaan yang berat.
5) Ibu bersedia untuk istirahat yang cukup.
6) Ibu bersedia untuk datang ke klinik untuk kunjungan ulang atau bila ada
keluhan dengan kehamilannya.

3.1.3. Kunjungan III

Data Perkembangan
Hari/Tanggal : 20-03-2021
Jam : 19.30 wib
 Tempat : Klinik Pratama Sunartik
Pengkaji : Krisma Belia Br Ginting

A. Data Subjektif
Ny.N G1P0A0 usia kehamilan 31 minggu ingin memeriksakan kehamilannya.
Keluhan sekarang :Ibu mengatakan tidak ada keluhan
B. Data Objektif
a) Keadaan umum ibu baik
b) Tanda-tanda vital
 Tekanan Darah : 120/80 mmHg
 Suhu : 36,5oC
 Nadi : 78 x/i
 Pernapasan : 20 x/i
 Berat badan
Sebelum hamil : 59 kg
Saat ini : 66 kg
c) Pemeriksaan fisik : Dilakukan
1. Muka : Bersih, tidak ada chloasma gravidarum
2. Kelopak mata : Normal
3. Konjungtiva : Merah muda
4. Skelera : Putih bersih
5. Mulut dan gigi : Tidak ada stomatitis
6. Lidah dan graham : Bersih
7. Gigi : Ada caries dentis
8. Kelenjar thyroid : Tidak ada Pembengkakan
9. Pembesaran kelenjar : Tidak ada Pembengkakan
10. Kelenjar getah bening : Tidak ada Pembengkakan
11. Pembesaran : Tidak ada Pembengkakan
12. Dada : Normal
Jantung : Normal
Paru : Normal
 Payudara : Normal
Pembesaran : Ada
Puting susu : Menonjol
Simetris : Asimetris Kanan
Benjolan/tumor : Tidak Ada
Pengeluaran : Tidak Ada
Lain-lain : Tidak Ada
Punggung dan pinggang : Normal
Posisi tulang belakang : Normal
Pinggang nyeri : Tidak Ada
Ekstremitas bawah : Normal
Odema : Tidak Ada
Kekakuan sendi : Tidak Ada
Kemerahan : Tidak Ada
Varices : Tidak Ada
Refleks : (+) kanan/kiri
Abdomen : Normal
Bekas luka operasi : Tidak ada bekas luka operasi
Pembesaran : Sesuai UK
Konsisitensi : Lunak
Benjolan : Tidak Ada Benjolan
d) TFU : 30 cm
Kontraksi : Belum ada
Fetus : Ada
Letak : Puka
Pembesaran : Sesuai UK
Posisi : Normal
Penurunan : Belum ada penurunan
DJJ : Ada
Frekuensi : 153 x/i
( teratur / tidak ) : Teratur
 Pergerakan : Ada
Punctum maximum : Kuadran kanan, 3 jari dibawah pusat

IDENTIFIKASI DIAGNOSA MASALAH DAN KEBUTUHAN

Ny. N Umur 29 Tahun GIP0A0 (Primi Gravida) usia kehamilan 31 minggu, TFU
30 cm, Letak puka, DJJ 153 x/i, keadaan ibu dan janin baik.

I. ANTISIPASI DIAGNOSA DAN MASALAH POTENSIAL

Tidak Ada

II. IDENTIFIKASI KEBUTUHAN AKAN TINDAKAN SEGERA ATAU

KOLABORASI
Tidak Ada
III. MERENCANAKAN ASUHAN YANG MENYELURUH
1) Beritahu ibu tentang hasil pemeriksaan
2) Anjurkan ibu untuk menjaga pola makan
3) Anjurkan ibu untuk jalan di pagi hari
4) Beritahu ibu untuk kunjungan ulang atau bila ada keluhan

IV. PELAKSANAAN
1) Memberitahu ibu tentang hasil pemeriksaan dengan keadaan ibu yang
kesadarannya composimentis, tekanan darah : 120/80 mmHg, suhu :
36,5oC, nadi : 78 x/menit, pernapasan : 20 x/menit, dibagian fundus teraba
bulat lembek dan tidak melenting, denyut jantung janin berada pada bagian
kanan perut ibu dan teratur.
2) Menganjurkan ibu untuk menjaga pola makan, mengkonsumi makanan
yang mengandung asam folat seperti pepaya, pisang dan pokat.
3) Menganjurkan ibu untuk jalan di pagi hari untuk penurunan kepala janin.
4) Memberitahukan kepada ibu untuk datang kunjungan ulang atau bila ada
keluhan
V. EVALUASI
1) Ibu sudah mengetahui tentang hasil pemeriksaan dan keadaan ibu baik-
baik saja.
2) Ibu bersedia untuk menjaga pola makan dan mengkonsumsi makanan yang
dianjurkan bidan.
3) Ibu bersedia untuk jalan di pagi hari.
4) Ibu bersedia kunjungan ulang atau bila ada keluhan.

3.1.4. Kunjungan IV
Data Perkembangan
Hari/Tanggal : 18-04-2021
Jam : 18.45 wib
Tempat : Klinik Pratama Sunartik
Pengkaji : Krisma Belia Br Ginting
A. Data Subjektif
Ny.N G1P0A0 usia kehamilan 36 minggu ingin memeriksakan kehamilannya.
Keluhan sekarang :Ibu mengatakan sering kencing di malam hari dan kadang
merasa mulas.
B. Data Objektif
a) Keadaan umum ibu baik
b) Tanda-tanda vital
 Tekanan Darah : 120/80 mmHg
 Suhu : 36,5oC
 Nadi : 78 x/i
 Pernapasan : 20 x/i
 Berat badan
Sebelum hamil : 59 kg
Saat ini : 68 kg
c) Pemeriksaan fisik : Dilakukan
13. Muka : Bersih, tidak ada chloasma gravidarum
14. Kelopak mata : Normal
15. Konjungtiva : Merah muda
16. Skelera : Putih bersih
17. Mulut dan gigi : Tidak ada stomatitis
18. Lidah dan graham : Bersih
19. Gigi : Ada caries dentis
20. Kelenjar thyroid : Tidak ada Pembengkakan
21. Pembesaran kelenjar : Tidak ada Pembengkakan
22. Kelenjar getah bening : Tidak ada Pembengkakan
23. Pembesaran : Tidak ada Pembengkakan
24. Dada : Normal
Jantung : Normal
Paru : Normal
Payudara : Normal
Pembesaran : Ada
Puting susu : Menonjol
Simetris : Asimetris Kanan
Benjolan/tumor : Tidak Ada
Pengeluaran : Tidak Ada
Lain-lain : Tidak Ada
Punggung dan pinggang : Normal
Posisi tulang belakang : Normal
Pinggang nyeri : Tidak Ada
Ekstremitas bawah : Normal
Odema : Tidak Ada
Kekakuan sendi : Tidak Ada
Kemerahan : Tidak Ada
Varices : Tidak Ada
Refleks : (+) kanan/kiri
 Abdomen : Normal
Bekas luka operasi : Tidak ada bekas luka operasi
Pembesaran : Sesuai UK
Konsisitensi : Lunak
Benjolan : Tidak Ada Benjolan
d) TFU : 32 cm
Kontraksi : Belum ada
Fetus : Ada
Letak : Puka
Pembesaran : Sesuai UK
Posisi : Normal
Penurunan : 4/5
DJJ : Ada
Frekuensi : 150 x/i
( teratur / tidak ) : Teratur
Pergerakan : Aktif
Punctum maximum : Kuadran kanan, 3 jari dibawah pusat
IDENTIFIKASI DIAGNOSA MASALAH DAN KEBUTUHAN
Ny. N Umur 29 Tahun GIP0A0 (Primi Gravida) usia kehamilan 36 minggu, TFU
32 cm, TBJ: 3255 Letak puka, DJJ 150 x/i, keadaan ibu dan janin baik.

I. ANTISIPASI DIAGNOSA DAN MASALAH POTENSIAL

Tidak Ada

II. IDENTIFIKASI KEBUTUHAN AKAN TINDAKAN SEGERA ATAU

KOLABORASI
Tidak Ada

III. MERENCANAKAN ASUHAN YANG MENYELURUH

1. Beritahu Ibu tentang hasil Pemeriksaan bahwa keadaan ibu dan bayi baik
TD : 120/70 mmHg Temp : 36,5°C DJJ : 150 x/i
 HR : 78 x/i RR : 20 x/i TBJ : 3255 gram
2. Beritahu ibu bahwa rasa mulas yang dialami ibu dalam keadaan normal
yang menandakan bahwa ibu dalam waktu dekat akan segera bersalin
3. Beritahu ibu penyebab seringnya BAK dan anjurkan ibu untuk
mengurangi minum di malam hari.
4. Anjurkan ibu untuk jalan santai di pagi hari
5. Ingatkan ibu kembali mengenai tanda-tanda persalinan seperti adanya
keluar lendir bercampur darah, perut terasa mules, dan keluar seperti air
dari jalan lahir
6. Ingatkan ibu kembali tentang persiapan menghadapi persalinan seperti
kendaraan,uang, pendamping, pakaian, penolong, tempat bersalin dan
pengambil keputusan
7. Beritahu ibu untuk datang segera ke klinik bersalin apabila salah satu
tanda tanda persalinan sudah dialami ibu

IV. PELAKSANAAN
1. Memberitahu Ibu tentang hasil pemeriksaan bahwa keadaan ibu dan bayi
baik
TD : 120/80mmhg Temp : 36,5°C DJJ : 150 x/i
HR : 78 x/i RR : 20 x/i TBJ : 3255 gr
2. Memberitahu ibu bahwa rasa mulas yang di alami ibu dalam keadaan
normal yang menandakan bahwa ibu dalam waktu dekat akan bersalin.
3. Memberitahu ibu bahwa keluhan seringnya BAK disebabkan karena
semakin turunnya kepala bayi kebawah panggul yang menyebabkan
adanya tekanan pada kandung kemih sehingga menyebabkan seringnya
BAK dan menganjurkan ibu untuk mengurangi minum di malam hari.
4. Menganjurkan ibu untuk jalan santai di pagi hari agar kepala janin
semakin turun
5. Mengingatkan ibu kembali mengenai tanda-tanda persalinan seperti
adanya keluar lendir bercampur darah, perut terasa mules, dan keluar
seperti air dari jalan lahir
 6. Mengingatkan ibu kembali tentang persiapan menghadapi persalinan
seperti kendaraan,uang, pendonor darah, pendamping, pakaian, penolong,
tempat bersalin dan pengambil keputusan
7. Memberitahu ibu untuk datang segera ke klinik bersalin apabila salah satu
tanda tanda persalinan sudah dialami ibu

V. EVALUASI
1. Ibu sudah mengetahui keadaannya.
2. Ibu sudah mengetahui bahwa rasa mulas yang dialami ibu dalam keadaan
normal
3. Ibu sudah mengetahui bahwa seringnya BAK yang dialami ibu dalam
keadaan normal
4. Ibu bersedia untuk jalan santai di pagi hari
5. Ibu sudah mengerti tentang persiapan mengahadapi persalinan
6. Ibu sudah mengerti tentang persiapan mengahadapi persalinan
7. Ibu bersedia akan kembali datang apabila merasakan salah satu tanda
persalinan.
3.2. MANAJEMEN ASUHAN KEBIDANAN PADA IBU BERSALIN ( INC )

I. Pengkajian
a. IDENTITAS

Nama Ibu : Ny. N Nama Suami : Tn. A

Umur : 29 tahun Umur : 26 tahun
Suku / Bangsa : Jawa/Indonesia Suku/bangsa : Jawa/indonesia
Agama : Islam Pendidikan : SMA
Pendidikan : SMA Pekerjaan : Karyawan swasta
Alamat Rumah: GMI No.23 Blok C

b. ANAMNESA ( DATA SUBYEKTIF )

Pada Tanggal : 19-04-2021 Pukul : 13.00 wib

1. Alasan Utama Masuk Kamar Bersalin : Ibu ingin Bersalin
2. Perasaan ( Sejak Terakhir Datang Ke Klinik ) : Ibu mengatakan perut terasa sakit,
sampai ke pinggang dan keluar lendir bercampur darah
3. Tanda-Tanda Bersalin
Kontraksi : Ada Sejak Tanggal : 19-04-2021 Pukul : 09.00 wib
Frekuensi :4X Setiap : 10 Menit
Lamanya : 30 detik Kekuatan : Ada
Lokasi Ketidak Nyamanan : Perut bagian bawah
 4. Pengeluaran Pervaginam
Darah Lendir Ada Tidak
Air Ketuban Ada Tidak Jumlah : - Warna : -
Darah Ada Tidak Jumlah : - Warna : -
5. Masalah-Masalah Khusus
( Tanyakan Hal-Hal Yang Berhubungan Dengan Faktor Resiko / Predisposisi
Maupun Resiko Tinggi Yang Dialami )
Tidak Ada

6. Riwayat Kehamilan Sekarang

HPHT : 16-07-2020
TTP : 23-04-2021 Lamanya : 3-4 hari
Siklus : 30 Hari
Anc : Teratur/Tidak Frekuensi : 4 x di Klinik

7. Riwayat Imunisasi : Tidak ada imunisasi TT selama hamil.

8. Riwayat Kehamilan, Persalinan Yang Lalu

No Tgl Kompli- Bayi nifas

Lahir Usia Jenis Tempat Kasi Peno-
Umur Keha- Persalinan Persa- long
Milan Linan Ibu bayi Pb/Bb keadaan Keadaan lactasi

H A M I L I N I

9. Pergerakan Janin Dalam 24 Jam Terakhir

10-12 x/menit
10. Makanan Dan Minuman Terakhir Pukul : 12.20 wib
Jenis Makanan : nasi, sayur,ikan
11. Buang Air Besar Terakhir : 06.35 wib
12. Buang Air Kecil Terakhir : 12.35 wib
13. Tidur : 1 jam siang,7 jam malam
14. Psikologis : Baik
15. Keluhan Lain ( Bila ) : Tidak Ada

c. PEMERIKSAAN FISIK

1. Keadaan Umum : Baik

Keadaan Emosional : Stabil
2. Tanda Vital
Tekanan Darah : 110/70 mmHg
Denyut Nadi : 75 x/menit
Pernafasan : 24 x/menit
Suhu Tubuh : 35,6°C
3. Tinggi Badan : 158 cm BB : 69 Kg
4. Muka: Kelopak Mata : Normal
Konjungtiva : Merah Muda
Sklera : Putih
Mulut Dan Gigi : Lidah Dan Graham : Bersih
Gigi : Terdapat caries dentis
Kelenjar Thyroid : Pembesaran Kelenjar : Tidak Ada
Kelenjar Getah Bening : Pembesaran : Tidak Ada
Dada : Normal
Jantung : Normal
Paru : Normal
Payudara : Pembesaran : Ada
Puting Susu : Menonjol
Simetris : Asimetris kanan
Benjolan : Tidak Ada
Pengeluaran : Tidak Ada
Rasa Nyeri : Tidak Ada
Lain – Lain : Tidak Ada
Punggung Dan Pinggang : Normal
Posisi Tulang Belakang : Normal
Pinggang ( Nyeri Tekuk ) : Ada
Extremitas Atas Dan Bawah : Odema : Tidak Ada
Kekakuan Otot Dan Sendi : Tidak Ada
Kemerahan : Tidak Ada
Varices : Tidak Ada
Refleks : (+) kanan/kiri

Abdomen : Pembesaran : Sesuai UK

Benjolan : Tidak Ada
Bekas Luka Operasi : Tidak Ada
Konsistensi : Lunak
Pembesaran Lien / Liver : Tidak Ada
Kandung Kemih : Kosong

3. Pemeriksaan Kebidanan
3.1. Palpasi Uterus : Dilakukan Leopold
Tinggi Fundus Uteri : 32 cm
Kontraksi : Ada
Fetus : Letak : Puka Presentasi : Kepala
Posisi : Normal Penurunan : 3/5
Pergerakan : Aktif
Taksiran Berat Badan : 3.255 gram
3.2. Auskultasi : Dilakukan
Denyut Jantung Fetus : Ada
Frekuensi : 148 x/menit Teratur / Tidak
Punctum Maksimum : kuadran kanan, 3 jari di bawah pusat

3.3. Ano – Genital ( Inspeksi ) : Dilakukan

Perineum : Luka Parut : Tidak Ada
Vulva Vagina : Warna : Kebiruan Luka : Tidak ada
 Fistula : Tidak Ada Varices : Tidak Ada
Pengeluaran Pervaginam : Darah lendir Warna : Merah
Jumlah : 15 cc
Kelenjar Bartolin : Pembengkakan : Tidak Ada Konsistensi : Tidak ada
Anus : Haemoroid : Tidak Ada

3.4. Pemeriksaan Dalam

Atas Indikasi :Pembukaan Pukul : 13.00 wib Oleh: Bidan
Dinding Vagina :Normal
Portio :tipis, lunak Pembengkakan Serviks :Tidak ada
Posisi Portio :Antefleksi Konsistensi : lunak
Ketuban : Utuh Presentasi Fetus : Kepala
Penurunan Bagian Tererndah : 3/5 Posisi : Normal
Imbang Feto Pelvik : Imbang

d. UJI DIAGNOSTIK
Pemeriksaan Laboratorium ( * Jika Ada Indikasi Albumin )
Keton : Tidak Dilakukan
Haemoglobin : Tidak Dilakukan Golongan Darah : Tidak Dilakukan
Haemotokrit : Tidak Dilakukan Rhesus : Tidak Dilakukan

II. INTREPENSI DATA

Dx: Ny.N, umur 29 tahun G1P0A0, usia kehamilan 39 minggu,janin tunggal,
hidup, pu-ka, presentasi kepala, sudah masuk PAP.
Do : TD : 110/70 mmHg DJJ : 148 x/i
HR : 75 x/i TFU : 32 cm
RR : 24 x/i S : 35,6°C VT: 5 cm

III. ANTISIPASI DIAGNOSA DAN MASALAH POTENSIAL

Tidak Ada
IV. IDENTIFIKASI KEBUTUHAN AKAN TINDAKAN SEGERA ATAU
KOLABORASI

Tidak Ada

V. MERENCANAKAN ASUHAN YANG MENYELURUH

1. Beritahu ibu hasil pemeriksaan

2. Atur posisi ibu dengan nyaman
3. Beri cairan infus RL pada ibu secara IV
4. Beri dukungan emosional kepada ibu dan mendengarkan keluhan ibu
5. Ajarkan ibu teknik relaksasi bernafas, bila his timbul
6. Beri masase dan sentuhan kepada ibu dengan cara mengelus ngelus perut
ibu
7. Siapkan partus set, underpad, pakaian ibu dan bayi serta obat-obatan yang
diperlukan

VI. PELAKSANAAN
1. Memberitahu ibu hasil pemeriksaan bahwa keadaan ibu dan janin baik
2. Mengatur posisi ibu untuk berbaring ditempat tidur atau posisi miring
kekiri
3. Memberikan cairan infus RL pada ibu secara IV 20 tts/i
4. Memberikan dukungan emosional kepada ibu dan mendengarkan keluhan
ibu bahwa ibu mampu menghadapi persalinan
5. Mengajarkan ibu teknik relaksasi bernafas, bila timbul his tarik nafas
panjang dari hidung lalu keluarkan pelan-pelan dari mulut.
6. Memberi masase dan sentuhan kepada ibu dengan cara mengelus ngelus
perut ibu
7. Menyiapkan partus set, underpad, mucus, pakaian ibu dan bayi serta obat-
obatan yang diperlukan

VII. EVALUASI
 1. Ibu sudah mengetahui hasil pemeriksaan bahwa keadaan ibu dan janin
baik.
2. Ibu sudah mendapat posisi miring kekiri
3. Cairan infus RL sudah terpasang pada ibu secara IV 20 tts/i
4. Ibu lebih merasa tenang setelah mendapatkan dukungan emosional
5. Ibu sudah mengerti cara melakukan relaksasi bernafas
6. Ibu sudah lebih merasa nyaman dan rasa sakitnya bekurang.
7. Partus set, underpad, mucus, pakaian ibu dan bayi serta obat obatan yang
diperlukan sudah disiapkan

3.2.1. Data Perkembangan Kala II

Tanggal : 19 April 2021 Pukul : 19.30 WIB

Data Subjektif

Ibu mengatakan perutnya semakin mules dan semakin sering serta ada keinginan

untuk meneran seperti ingin buang air besar.

Data Objektif

1. Pemeriksaan kebidanan

a. Abdomen : His semakin kuat 5 kali dalam 10 menit dengan durasi 45 detik

dan DJJ : 145 x/i

b. Genetalia : vulva membuka, perineum menonjol, ada pengeluaran darah

dan tekanan pada anus

2. Pemeriksaan fisik

Tanda vital TD :110/70 mmHg Temp : 36ºC

RR : 24 x/i

HR : 80 x/i

3. Pemeriksaan Dalam
 Atas Indikasi : Ketuban pecah Pukul :19.30 wib Oleh : bidan
Dinding Vagina : Normal
Portio : Lunak tipis Pembengkakan Serviks: Tidak ada
Posisi Portio : Antefleksi Konsistensi : Lunak
Ketuban : Sudah pecah Presentasi Fetus : Kepala
Penurunan Bagian Terendah : 0/5 Posisi : Normal
Imbang Feto Pelvik : Imbang

II. INTERPRETASI DATA

Ny. N umur 29 tahun, G1P0A0 usia kehamilan 39 minggu, janin tunggal hidup,
Pu-ka, persentasi kepala, sudah masuk PAP, Selaput ketuban sudah pecah,
pembukaan lengkap, inpartu kala II

III. ANTISIPASI DIAGNOSA DAN MASALAH POTENSIAL

Tidak ada

IV. IDENTIFIKASI KEBUTUHAN AKAN TINDAKAN SEGERA ATAU

KOLABORASI
Tidak ada

V. MERENCANAKAN ASUHAN YANG MENYELURUH

1. Beritahu kepada ibu dan keluarga bahwa pembukaan sudah lengkap dan
proses kelahiran bayi akan segera di mulai
2. Amati tanda dan gelala persalinan kala II :
a. ibu mempunyai keinginan untuk meneran
b. ibu merasa tekanan yang semakin meningkat pada perut dan vagina
ibu
c. perenium menonjol
d. vulva vagina membuka
 3. Pakai handscoon
4. Pasang underpad dan kain bersih yang dilipat 1/3 bagian diletakan
dibawah bokong ibu.
5. Dekatkan alat pertolongan persalinan yang telah disediakan sebelumnya
6. Posisikan ibu pada posisi tidur dengan menarik kedua kaki ke arah perut
dan kedua tangan menyokong paha dan pandangan ibu mengarah ke perut.
7. Anjurkan suami mendampingi ibu selama proses persalinan dan membantu
ibu menahan kepala dan punggung ibu agar tetap pada posisi setengah
duduk.
8. Ajari ibu untuk meneran dengan cara menarik napas panjang dan
mengeluarkan dengan cepat saat his kuat.
9. Beritahu ibu jika memang kontraksinya belum sangat kuat menganjurkan
ibu untuk tidak mengedan agar ibu tidak terlalu kelelahan.
10. Beri ibu minum untuk menambah tenaga ibu.
11. lakukan tindakan persalinan

VI. PELAKSANAAN

1. Memberitahukan kepada ibu dan keluarga bahwa pembukaan sudah

lengkap dan proses kelahiran bayi akan segera di mulai.
2. Mengamati tanda dan gelala persalinan kala II :
a. ibu mempunyai keinginan untuk meneran
b. ibu merasa tekanan yang semakin meningkat pada perut dan vagina ibu
c. perenium menonjol
d. vulva vagina membuka
3. Memakai handscoon.
4. Memasang underpad dan kain bersih yang dilipat 1/3 bagian yang
diletakan dibawah bokong ibu.
5. Mendekatkan alat pertolongan persalinan yang telah disediakan
sebelumnya.
6. Memposisikan ibu pada posisi tidur dengan menarik kedua kaki ke arah
perut dan kedua tangan menyokong paha dan pandangan ibu mengarah ke
perut.
7. Menganjurkan suami mendampingi ibu selama proses persalinan dan
membantu ibu menahan kepala dan punggung ibu agar tetap pada posisi
setengah duduk.
8. Mengajari ibu untuk meneran dengan cara menarik napas panjang dan
mengeluarkan dengan cepat saat his kuat.
9. Memberitahu ibu jika memang kontraksinya belum sangat kuat
menganjurkan ibu untuk tidak mengedan agar ibu tidak terlalu kelelahan.
10. Memberi ibu minum untuk menambah tenaga ibu.
11. Melakukan tindakan persalinan :
a. Saat kepala tampak 5-6 cm di depan vulva, lindungi perineum dengan
satu tangan kanan yang dilapisi kain yang bersih dan kering dan
tangan kiri yang lain menahan kepala bayi dengan tekanan yang
lembut agar tidak terjadi defleksi maksimal secara tiba-tiba dan
membiarkan kepala lahir secara perlahan-lahan. Mengajurkan ibu
meneran perlahan-lahan atau bernapas cepat saat kepala lahir.
b. Memeriksa lilitan tali pusat dan mengambil tindakan yang sesuai jika
hal itu terjadi.
c. Menunggu hingga kepala bayi melakukan putaran paksi luar secara
spontan. Setelah kepala melakukan putar paksi luar, memposisikan
tangan secara biparietal. Dengan lembut menariknya kearah bawah
hingga bahu anterior muncul dan kemudian dengan lembut menarik
arah luar untuk melahirkan bahu posterior.
d. Setelah kepala dan bahu lahir, melakukan sanggah dan susur untuk
membantu kelahiran punggung, bokong dan tungkai bawah bayi.
e. Bayi lahir bugar dan menangis spontan, tonus otot aktif, warna kulit
kemeraha, ekstremitas kebiruan. Kemudian bersihkan badan bayi dan
jalan nafas menggunakan penghisap, dan letakan bayi diatas perut ibu
lalu selimuti dengan kain kering.
 f. Memeriksa kembali perut ibu untuk memastikan tidak ada bayi kedua
didalam uterus.

VII. EVALUASI

1. Ibu dan keluarga sudah mengetahui bahwa proses kelahiran segera

dimulai.
2. Sudah terlihat vulva membuka, perineum menonjol, adanya tekanan pada
anus dan dorongan untuk mengedan pada ibu.
3. Handscoon sudah digunakan .
4. Underpad dan kain 1/3 telah terpasang dibawah bokong ibu.
5. Alat pertolongan persalinan telah didekatkan.
6. Ibu mengerti dan bersedia mengatur posisi yang dianjurkan bidan
7. Suami bersedia mendampingi ibu selama proses persalinan dan mau
membantu ibu menahan kepala dan punggung ibu agar tetap pada posisi
setengah duduk.
8. Ibu sudah mengerti bagaimana cara meneran yang baik.
9. Ibu sudah mengerti dan bersedia melakukan anjuran bidan.
10. Ibu sudah diberikan minum.
11. Proses persalinan telah selesai dan berjalan dengan baik, bayi telah lahir
sehat pukul 21.30 wib, jenis kelamin laki-laki dan telah diperiksa tidak ada
bayi kedua didalam uterus atau janin tunggal.

3.2.2. Data Perkembangaan Kala III

Tanggal : 19 April 2021 Pukul : 21.30 WIB

Data Subjektif :

1. Ibu merasa senang karena bayinya telah lahir

2. Ibu mengatakan merasa lelah dan perutnya terasa mules
Data Objektif :
1. Keadaan umum : baik
2. Kesadaran : composmentis
3. Kontraksi uterus : baik
4. Tali pusat tampak menjulur di vulva
5. Adanya semburan darah tiba-tiba

II. . INTREPENSI DATA

Ny. N Usia 29 tahun G1P1A0 kala III plasenta
III. ANTISIPASI DIAGNOSA DAN MASALAH POTENSIAL
Retensio Plasenta

IV. IDENTIFIKASI KEBUTUHAN AKAN TINDAKAN SEGERA ATAU

KOLABORASI
Tidak ada

V. MERENCANAKAN ASUHAN YANG MENYELURUH

1. Beritahu pada ibu bahwa ibu akan diberikan suntik oksitosin 10 unit untuk
mempercepat lahirnya plasenta.
2. Jepit tali pusat dengan menggunakan umbililical cord clamp (klem tali
pusat) 3 jari dari pusat bayi. Dan memasang klem kedua 2 cm dari klem
pertama.
3. Pegang tali pusat dengan satu tangan, melindungi bayi dari gunting dan
memotong tali pusat di antara penjepit tali pusat dan klem tali pusat
tersebut dengan hati-hati.
4. Letakkan bayi tengkurap di dada ibu untuk kontak kulit ibu – bayi.
Luruskan bahu bayi sehingga dada bayi menempel di dada ibunya.
Usahakan kepala bayi berada di antara payudara ibu dengan posisi lebih
rendah dari susu atau aerola mamae ibu.
5. Lihat /periksa tanda-tanda pelepasan plasenta yaitu ada semburan darah
dari vagina dan tali pusat bertambah panjang.
6. Lakukan tindakan pelepasan plasenta sesuai dengan langkah manajemen
aktif kala III.
7. Periksa jika adanya laserasi jalan lahir.
VI. PELAKSANAAN
1. Memberitahu pada ibu bahwa ibu akan diberikan suntik oksitosin 10 unit
untuk mempercepat lahirnya plasenta.
2. Menjepit tali pusat dengan menggunakan umbililical cord clamp (klem tali
pusat) 3 jari dari pusat bayi dan memasang klem kedua 2 cm dari klem
pertama.
3. Memegang tali pusat dengan satu tangan, melindungi bayi dari gunting
dan memotong tali pusat di antara penjepit tali pusat dan klem tali pusat
tersebut dengan hati-hati.
4. Meletakkan bayi tengkurap di dada ibu untuk kontak kulit ibu – bayi.
Luruskan bahu bayi sehingga dada bayi menempel di dada ibunya.
Usahakan kepala bayi berada di antara payudara ibu dengan posisi lebih
rendah dari susu atau aerola mamae ibu.
5. Melihat /memeriksa tanda-tanda pelepasan plasenta yaitu ada semburan
darah dari vagina dan tali pusat bertambah panjang.
6. Melakukan tindakan pelepasan plasenta sesuai dengan langkah manajemen
aktif kala III :
a. Melakukan peraegangan tali pusat saat uterus berkontraksi dengan cara
meletakkan satu tangan membawa klem kearah bawah, sedangkan tangan
yang lainnya memegang uterus sambil didorong kearah dorso karnial.
b. Jika tali pusat bertambah panjang maka pindahkan klem hingga jarak 5-10
cm dari vulva ibu, lakukan peregangan tali pusat berulang dengan
perlahan.
c. Saat plasenta tampak 2/3 bagian, tangan kiri menampung plasenta dan
tangan kanan memutar plasenta searah jarum jam agar selaput ketuban
terpilin.
d. Setelah plasenta lahir segera melakukan masase uterus selama 15 detik ,
dan mengajarkan ibu dan suami untuk melakukan masase sendiri dengan
cara meletakan telapak tangan difundus ibu dengan cara memutar searah
jarum jam hingga kontraksi baik.
 e. Memeriksaa kelengkapan plasenta dan selaput ketuban untuk memastikan
tidak ada jaringan plasenta yang tertinggal didalam uterus. Bersihkan dan
letakan dalam wadah tempat plasenta.
7. Memeriksa jika adanya laserasi jalan lahir, dan terdapat laserasi derajat I
pada perineum ibu.

VII. EVALUASI
1. Ibu sudah diberikan suntik oksitosin
2. Penjepitan tali pusat telah dilakukan
3. Tali pusat sudah selesai digunting
4. Bayi sudah tengkurap didada ibu untuk kontak kulit ibu-bayi dan bayi
dapat melakukan inisiasi menyusui dini (IMD)
5. Tanda-tanda pelepasan plasenta sudah ada.
6. Plasenta telah lahir spontan pukul : 21.40 wib selaput ketuban lengkap
dan kotiledon 18
7. Adanya laserasi jalan lahir derajat I pada perineum ibu, dan sudah di
hecting 3 didalam dan 4 di luar menggunakan benang catgut.

3.2.3. Data Perkembangan Kala IV

Tanggal : 19 April 2021 Pukul : 21.40 WIB- 23.40 WIB
Data Subjektif :

Ibu mengatakan merasa lelah dan perutnya terasa mules dan merasa lemas, tapi
ibu senang karna persalinan berjalan lancar.

Data Objektif :
1. Keadaan umum : Baik
2. Kesadaran : Composmentis
3. Kontraksi uterus : Baik
4. TFU : 2 jari dibawah pusat
5. Tanda vital
TD :110/70 mmHg
 RR : 22 x/i

HR : 71 x/i

Temp : 36ºC

II. INTERPENSI DATA

Ny. N UMUR 29 tahun G1P1A0 kala IV pengawasan

III. ANTISIPASI DIAGNOSA DAN MASALAH POTENSIAL

Perdarahan karena Atonia Uteri

IV. IDENTIFIKASI KEBUTUHAN AKAN TINDAKAN SEGERA ATAU

KOLABORASI
Tidak ada
V. MERENCANAKAN ASUHAN YANG MENYELURUH
1. Beritahu ibu hasil pemeriksaan
2. Anjurkan ibu untuk tidak tidur sebelum 2 jam postpartum
3. Anjurkan ibu untuk tidak banyak bergerak selama 6 jam postpartum
4. Pantau keadaan ibu dari komplikasi kala IV
5. Anjurkan ibu untuk menyusui bayinya setiap 2 jam sekali

VI. PELAKSANAAN
1. Memberitahu ibu hasil pemeriksaan
2. Menganjurkan ibu untuk tidak tidur selama 2 jam postpartum
3. Menganjurkan ibu untuk tidak banyak bergerak selama 6 jam postpartum
4. Memantau keadaan ibu dari komplikasi kala IV seperti perdarahan karena
atonia uteri, dan kontraksi uterus serta TTV ibu.
5. Menganjurkan ibu untuk menyusui bayinya setiap 2 jam sekali

VII. EVALUASI
1. Ibu sudah mengetahui hasil pemeriksaan, keadaan ibu dalam batas normal
2. Ibu mengerti dan tidak akan tidur selama 2 jam postpartum
 3. Ibu mengerti dan bersedia untuk tidak bergerak selama 6 jam postpartum
4. Keadaan ibu baik, perdarahan normal 150 cc di kala IV
5. Ibu mengerti dan bersedia menyusui bayinya setiap 2 jam sekali.

3.3. MANAJEMEN ASUHAN KEBIDANAN PADA IBU NIFAS

Biodata Ibu Suami

Nama : Ny. N Nama : Tn. A
Umur : 29 tahun Umur : 26 tahun
Agama : Islam Agama : Islam
Suku / bangsa : Jawa Suku/ bangsa : Jawa
Pendidikan : SMA Pendidikan : SMA
Pekerjaan : IRT Pekerjaan : Karyawan Swasta
Alamat : GMI No.23 Blok C
No.Telepon/Hp :-
DATA SUBJEKTIF
1. Alasan masuk klinik
Ibu mengatakan perutnya sedikit mules, darah masih keluar dari kemaluan,
badannya terasa pegal, perineum tidak nyaman dan ASI pertama yang keluar
berwarna kuning.
2. Riwayat perkawinan
Kawin 1 kali. Kawin pertama umur 27 tahun. Dengan suami sekarang 2 tahun
3. Riwayat menstruasi
Menarche umur 15 tahun. Siklus 30 hari. Teratur / tidak. Lama 3-4 hari. sifat
darah : encer / beku. Bau Khas flour albus ya / tidak. Dismenorroe ya / tidak.
Banyaknya 50 cc. HPM 06 Agustus 2020 HPL 13-05-2021
4. Riwayat kehamilan, persalinan dan nifas yang lalu
 P1Ab0Ah1

Persalinan Nifas

Hamil
ke Tgl Umur Jenis Penolong Komplikasi Jenis BB laktasi komplikasi
lahir keha- persali- kelamin lahir
milan Nan Ibu bayi

1 20 38 Normal Bidan - - LK 3100 Baik -

Mei mgg gr
2021

5. Riwayat kontrasepsi yang digunakan

Jenis Mulai memakai Berhenti ganti cara
kontra-
No Tanggal Oleh Tempat Keluhan Tanggal Oleh Tempat alasan
Sepsi

T I D A K A D A

6. Riwayat kesehatan
a. Penyakit sistemik yang pernah / sedang diderita
Ibu mengatakan tidak pernah dan tidak sedang menderita penyakit berat
b. Penyakit yang pernah / sedang diderita keluarga
Ibu mengatakan dalam anggota keluargaanya tidak pernah dan tidak ada yang
sedang menderita penyakit berat

7. Riwayat kehamilan dan persalinan terakhir

Masa kehamilan : 39 minggu
Tempat persalinan : Klinik penolong Bidan
Jenis persalinan : spontan / tindakan : -
Atas indikasi : -
 Komplikasi : Tidak Ada
a. Partus lama : - jam
b. KPD : - jam
Plasenta : lengkap / tidak
a. Lahir : spontan / manual
b. Ukuran / berat : 450 gram
c. Tali pusat : panjang 50 cm, insersio : Sentralis
d. Kelainan : Tidak ada
Perineum : Robek
Ruptur ( derajat 1 / 2 / 3 / totalis )
Episiotomi ( medialis / lateralis / mediolatelaris )
Jahitan dalam 3 benang Catgut
Jahitan luar 4 benang Catgut
Jahitan
Perdarahan : Kala I : - cc
Kala II : 20 cc
Kala III : 200 cc
Kala IV : 150 cc
Selama operasi: Tidak Ada
Tindakan lain : Infus RL
Transfusi darah : Tidak Ada
Lama persalinan : Kala I : 6 jam 30 menit
Kala II : 2 jam
Kala III : 10 menit
Kala IV : 2 jam
Operasi - jam - menit
8. Keadaan bayi baru lahir
Lahir tanggal :19-04-2021 Jam 21.30
Masa gestasi : 39 minggu
BB / PB lahir : 3100 gram / 49 cm
Nilai APGAR : 1 menit / 5 menit / 10 menit / 2 jam : 9/10/10/10
 Cacat bawaan : ya / tidak

9. Riwayat post partum

Ambulasi : 6 jam postpartum ibu sudah bisa miring, dan duduk
Pola makan : 3 x sehari, jenis : nasi, sayur, lauk
Pola tidur : Siang 1 jam, malam 7 jam
Pola eliminasi
a. BAB : 1 x sehari
b. BAK : 9-10 x sehari
Pengalaman menyusui : Tidak ada
Pengalaman waktu melahirkan : Tidak ada
Pendapat ibu tentang bayinya : Ibu sangat bahagia merawat bayinya sendiri.
Lokasi ketidak nyamanan : payudara / perut / perineum
10. Keadaan psiko sosial spiritual
a. Kelahiran ini : √ diinginkan - tidak diinginkan
b. Penerimaan ibu terhadap kelahiran bayinya
Ibu senang atas kelahiran bayi nya : Ibu sangat bahagia merawat bayinya sendiri.
Tinggal serumah dengan : Suami
c. Orang terdekat ibu : Suami
d. Tanggapan keluarga terhadap kelahiran bayinya
Sangat Bahagia
e. Pengetahuan ibu tentang masa nifas dan perawatan bayi
Ibu mengetahui cara menyusui bayi nya
f. Rencana perawatan bayi - IMD
- Perawatan tali pusat
- Mandikan bayi setelah 6 jam bayi lahir
11. Keluhan sekarang : Ibu merasa lemas dan tidak nyaman pada perineum
12. Pertanyaan yang di ajukan : Tidak Ada

DATA OBJEKTIF
1. Pemeriksaan fisik
a. Keadaan umum : Baik kesadaran : Composmentis
b. Status emosional : Stabil
c. Tanda vital
Tekanan darah : 110/70 mmHg
Nadi : 72 x/i
Pernafasan : 23 x/i
Suhu : 36°C
d. BB / TB : 62 kg/158 cm
e. Kepala dan leher
Edema wajah : Tidak Ada
Mata : Normal, seklera Putih
Mulut : Bersih
Leher : Normal
f. Payudara
Bentuk : Asimetris kanan
Benjolan : Tidak ada
Puting susu : Menonjol
Pengeluaran : Colostrum
Keluhan : Tidak ada
g. Abdomen
Dinding perut : Normal
Bekas luka : Tidak Ada
TFU : 2 jari dibawah pusat
Kontraksi uterus : Baik
Kandung kemih : Kosong
h. Ekstremitas
Edema : Tidak Ada
Varices : Tidak Ada
Reflek patela : (+) kanan/kiri
Kuku : Bersih
i. Genetalia luar
 Udem : Tidak Ada
Varices : Tidak Ada
Perineum : Ruptur
Jahitan : 3 di dalam, 4 di luar
Pengeluaran lokhea : Rubra, berisi darah segar.
Anus : Tidak ada haemoroid
2. Pemeriksaan penunjang
Tidak dilakukan

3.3.1. Kunjungan I (6 Jam Post Partum)

SUBJEKTIF
Ibu mengatakan perutnya sedikit mules, darah masih keluar dari kemaluan,
badannya terasa pegal, payudara membesar dan ASI pertama yang keluar
berwarna kuning, ibu sudah bisa turun dari tempat tidur dan sudah buang air kecil.

OBJEKTIF
1. Pemeriksaan umum
a. Keadaan umum baik dan kesadaran composmentis
b. Tanda vital
TD : 110/70 mmHg
HR : 23 x/i
Temp : 36ºC
RR : 72 x/i
2. Pemeriksaan Fisik
a. Wajah : Tidak pucat
b. Mata : Konjungtiva merah muda, sklera tidak ikhterik dan
tidak ada odem palpebra
c. Payudara : Bentuk asimetris kanan, ada pengeluaran
colostrum, puting susu menonjol
 d. Abdomen : Kontraksi baik, konsistensi keras, TFU 2 jari
dibawah pusat.
e. Pengeluaran lochea : Warna merah, bau khas, jumlah ±150 cc,
Konsistensi : Encer
f. Perineum : Ada jahitan (otot perineum)
g. Kandung kemih : Kosong
h. Ekstremitas : Tidak ada odem dan refleks patella positif

ASSESSMENT
Ny. N post partum 6 jam

PLANNING
Tanggal 20-04-2021 jam : 05.40 wib
1. Beritahu hasil pemeriksaan bahwa keadaan ibu dan bayi sehat. Hasil
pemeriksaan TD:110/70 mmHg, Temp : 36ºC, RR: 23 x/i, Pols: 72 x/i,
TFU: 2 jari dibawah pusat, kontraksi baik, colostrum sudah keluar, refleks
menghisap bayi postif.
2. Berikan terapi sederhana kepada ibu
 Hufabion : 1x1 tablet/hari
 Asam mefenamat 500 mg : 3x1 tablet/hari
 Amoxicillin 500 mg : 3x1 tablet/hari
 Vitamin A : 1x1/ hari
3. Ajarkan ibu cara menyusi yang benar dan memberitahu ibu untuk
menyusui bayinya secara setiap 2 jam serta menjelaskan manfaat ASI
yang pertama kali keluar merupakan kolostrum yang mengandung antibodi
dan gizi yang tinggi untuk pertumbuhan dan perkembangan bayi dan
menganjurkan untuk memberi ASI eksklusif yaitu hanya ASI saja tanpa
makanan tambahan sampai bayi berusia 6 bulan
4. Anjurkan ibu untuk istirahat yang cukup dan memberikan konseling
kepada keluarga untuk mendukung ibu dan perawatan bayi
 5. Anjurkan ibu untuk menjaga kebersihan diri, terutama pada genetalia.
membersihkan setiap kali BAB/BAK dan menjaga kebersihan payudara
terutama pada puting susu ibu
6. Beritahu ibu tentang tanda bahaya pada masa nifas yaitu demam,
perdarahan yang hebat, pengeluaran cairan dari vagina yang berbau
7. Anjurkan suami untuk memberi dukungan kepada ibu, memenuhi nutrisi
ibu dan memperbolehkan ibu untuk pulang ke rumahnya tanggal 20-04-
2021.

PELAKSANAAN
1. Memberitahu hasil pemeriksaan bahwa keadaan ibu dan bayi sehat. Hasil
pemeriksaan TD : 110/70 mmHg, Temp : 36ºC, RR: 23 x/i, Pols: 72 x/i,
TFU: 2 jari dibawah pusat, kontraksi baik, colostrum sudah keluar, refleks
sucking bayi postif.
2. Memberikan terapi sederhana kepada ibu
 Hufabion : 1x1 tablet/hari
 Asam mefenamat 500 mg : 3x1 tablet/hari
 Amoxicillin 500 mg : 3x1 tablet/hari
 Vitamin A : 1x1/ hari
3. Mengajarkan ibu cara menyusi yang benar dan memberitahu ibu untuk
menyusui bayinya setiap 2 jam serta menjelaskan manfaat ASI yang
pertama kali keluar merupakan kolostrum yang mengandung antibodi dan
gizi yang tinggi untuk pertumbuhan dan perkembangan bayi dan
menganjurkan untuk memberi ASI eksklusif yaitu hanya ASI saja tanpa
makanan tambahan sampai bayi berusia 6 bulan.
4. Menganjurkan ibu untuk istirahat yang cukup dan memberikan konseling
kepada keluarga untuk mendukung ibu dan perawatan bayi.
 5. Menganjurkan ibu untuk menjaga kebersihan diri,terutama pada genetalia.
membersihkan setiap kali BAB/BAK dan menjaga kebersihan payudara
terutama pada puting susu ibu.
6. Memberitahu ibu tentang tanda bahaya pada masa nifas yaitu demam,
perdarahan yang hebat, pengeluaran cairan dari vagina yang berbau.
7. Menganjurkan suami untuk memberi dukungan kepada ibu, memenuhi
nutrisi ibu dan memperbolehkan ibu untuk pulang ke rumahnya tanggal
20-04-2021.

EVALUASI
1. Ibu sudah mengetahui hasil pemeriksaannya dalam batas normal.
2. Ibu sudah meminum obat atau terapi yang telah di berikan Bidan kepada
ibu
3. Ibu sudah mengetahui manfaat ASI dan akan menyusui setiap 2 jam dan
akan memberikan ASI ekklusif tanpa makanan tambahan sampai bayi
berusia 6 bulan.
4. Ibu menerima anjuran dan keluarga bersedia mendukung ibu dalam
perawatan bayi.
5. Ibu menerima anjuran Bidan dan melakukannya.
6. Ibu dapat menyebutkan kembali dan mengerti tanda bahaya masa nifas.
7. Suami berjanji akan selalu mendukung ibu dan memenuhi nutrisi ibu

3.3.2. Kunjungan II (6 Hari Post Partum)

Tanggal : 25 April 2021 Pukul : 10.00 WIB
SUBJEKTIF
Ibu mengatakan bahwa keadannya semakin membaik, ASI lancar, bayi kuat
menyusu, ibu selalu menyusui bayinya, tidak ada penyulit dan hanya memberi
ASI. Dan ibu mengatakan darah dari kemaluannya masih keluar putih campur
darah (Sanguelenta)
OBJEKTIF
1. Pemeriksaan umum
 a. Keadaan umum baik dan kesadaran composmentis dan emosional
stabil.
b. Tanda vital:
TD : 100/70 mmHg Temp : 36ºC,
Pols : 78 x/i RR : 22 x/i
2. Kontraksi uterus baik.
3. TFU pertengahan pusat-simpisis
4. Pengeluaran pervaginam berwarna putih bercampur darah (Lochea
Sangelenta) dan tidak berbau.

ASSESSMENT
Ibu 6 hari post partum normal

PLANNING
1. Beritahu ibu tentang hasil pemeriksaan.
2. Beritahu ibu tentang perkembangan keadaannya, seperti kontraksi, TFU,
dan melihat adanya perdarahan yang abnormal.
3. Ingatkan ibu selalu mengonsumsi makanan yang bergizi dan minum air
yang cukup.
4. Berikan ibu penkes perawatan payudara dan cara menyusui yang benar.
5. Nilai adanya tanda-tanda infeksi pada ibu.

PELAKSANAAN
Tanggal : 25 April 2021 Pukul : 10.00 WIB
1. Memberikan hasil pemeriksaan kepada ibu bahwa keadaannya sehat. Hasil
pemeriksaan
TD : 110/70 mmHg
Temp : 36ºC
Pols : 75 x/i
RR : 22 x/i.
 2. Memberitahu bahwa involusi uteri ibu berjalan dengan baik dan normal.
TFU pertengahan simfisis dengan pusat, uterus berkontraksi dengan baik,
tidak ada perdarahan abnormal dan tidak berbau.
3. Mengingatkan ibu kembali untuk memakan makanan yang bergizi dan
asupan nutrisi yang cukup untuk metabolisme dan proses pembentukan
ASI yaitu karbohidrat, tinggi protein (tahu, tempe, kacang-kacangan,
daging, ikan), sayur mayur, buah-buahan dan minum air putih minimal 2
liter/hari. Ibu minum air putih lebih dari 8 gelas/hari dan menjaga asupan
gizi dan nutrisinya
4. Memberikan ibu pendidikan kesehatan tentang perawatan payudara dan
posisi yang baik saat menyusui. Memastikan ibu menyusui bayi secara
bergantian dan mengajarkan posisi yang baik yaitu meletakkan bayi di
pangkuan ibu dengan posisi ibu duduk, seluruh daerah hitam harus masuk
ke dalam mulut bayi.
5. Menilai adanya tanda-tanda demam dan infeksi pada ibu.

EVALUASI
1. Ibu sudah mengetahui hasil pemeriksaan
2. Ibu mengetahui keadaaannya dalam batas normal
3. Ibu paham dan bersedia mengonsumsi makanan yang bergizi serta minum
air yang cukup
4. Ibu mengerti dengan penjelasan yang diberikan dan mempraktekkannya di
depan petugas dengan benar.
5. Tidak ada tanda-tanda demam dan infeksi pada ibu, ibu dalam keadaan
baik.

3.3.3. Kunjungan III (2 Minggu Postpartum)

Tanggal : 03 Mei 2021 Pukul : 09.30 WIB
SUBJEKTIF
Ibu mengatakan keadaannya sudah sehat dan tidak ada keluhan dan selalu
menyusui bayinya dan hanya memberikan ASI dan ibu mengatakan darah yang
keluar dari kemaluannya berwarna kecoklatan
OBJEKTIF
1. Pemeriksaan umum
a. Keadaan umum baik, kesadaran composmentis dan emosional stabil
b. Tanda vital
TD : 110/70 mmHg. Temp : 36,2ºC,
Pols : 68 x/i RR : 22 x/i
2. Pemeriksaan fisik
a. Muka : Tidak pucat dan tidak ada cloasma gravidarum
b. Mata : Konjungtiva tidak pucat, sklera putih
c. Payudara : ASI keluar dengan lancar
3. Kontraksi uterus baik dan TFU tidak teraba di atas simfisis.
4. Pengeluaran pervaginam berwarna kecoklatan (Lochea Serosa).

ASSESSMENT
Ibu 2 minggu post partum normal

PERENCANAAN
1. Beritahu ibu tentang hasil pemeriksaan
2. Beritahu ibu tentang proses involusio, TFU dan pengeluaran darah yang
diamalami ibu
3. Ajarkan ibu menyusui eksklusif sampai usia bayi 6 bulan dan ajarkan ibu
perawatan payudara.
4. Ingatkan ibu selalu mengonsumsi makanan yang bergizi dan minum air
yang cukup.

PELAKSANAAN

1. Memberitahu hasil pemeriksaan bahwa keadaan ibu sehat. Hasil

pemeriksaan
 TD : 110/70 mmHg Temp : 36,2ºC
Pols : 68 x/i RR : 22 x/i
TFU : Sudah tidak teraba di atas simfisis.
2. Memberitahu bahwa involusi uteri ibu berjalan normal, TFU tidak teraba
diatas simfisis dan tidak ada perdarahan yang berbau.
3. Mengajarkan ibu tetap kembali untuk tetap menyusui bayinya sesuai
kebutuhan dari 0-6 bulan, supaya bayi mendapat ASI ekslusif serta
mengajarkan ibu cara melakukan perawatan payudara supaya mencegah
terjadi nya bendungan ASI.
4. Mengingatkan ibu kembali untuk tetap memakan makanan bergizi dan
asupan nutrisi yang cukup, seperti mineral, vitamin, protein, minum air
mineral minimal 2 liter/hari

EVALUASI
1. Ibu sudah mengetahui hasil pemeriksaannya.
2. Keadaan ibu normal.
3. Ibu sudah mengerti tentang pemberian ASI pada bayi dan sudah mengerti
cara perawatan payudara
4. Ibu sudah minum 8 gelas/hari dan mengatur pola makan dan nutrisinya.

3.3.3. Kunjungan IV (6 Minggu Postpartum)

Tanggal : 03 Mei 2021 Pukul : 09.30 WIB
SUBJEKTIF
Ibu mengatakan keadaannya sudah sehat dan tidak ada keluhan dan selalu
menyusui bayinya dan hanya memberikan ASI dan ibu mengatakan darah yang
keluar dari kemaluannya sudah tidak berwarna kecoklatan namun berwarna putih
dan tidak berbau
OBJEKTIF
1. Pemeriksaan umum
a. Keadaan umum baik, kesadaran composmentis dan emosional stabil
b. Tanda vital
 TD : 110/70 mmHg. Temp : 36,2ºC,
Pols : 68 x/i RR : 22 x/i
2. Pemeriksaan fisik
a. Muka : Tidak pucat dan tidak ada cloasma gravidarum
b. Mata : Konjungtiva tidak pucat, sklera putih
c. Payudara : ASI keluar dengan lancar
3. Kontraksi uterus baik dan TFU sudah bertambah kecil.
4. Pengeluaran pervaginam berwarna putih lalu lendir (Lochea Alba).

ASSESSMENT
Ibu 6 minggu post partum normal

PERENCANAAN
1. Beritahu ibu tentang hasil pemeriksaan
2. Tanyakan kesulitan-kesulitan yang dialami ibu selama masa nifas
3. Ingatkan kembali kepada ibu untuk tetap memberikan ASI kepada bayinya
4. Anjurkan ibu untuk tetap menjaga kebersihan payudara terutama puting
susu dengan melakukan perawatan payudara
5. Anjurkan ibu datang kefasilitas kesehatan apabila ada keluhan yang
dirasakan

PELAKSANAAN

1. Memberitahu hasil pemeriksaan bahwa keadaan ibu sehat. Hasil

pemeriksaan
TD : 110/70 mmHg Temp : 36,2ºC
Pols : 68 x/i RR : 22 x/i
TFU : Sudah tidak teraba di atas simfisis.
2. Menanyakan kesulitan-kesulitan yang dialami ibu selama masa nifas
seperti lokhea berbau busuk, demam, kaki/paha bengkak, nyeri saat BAK,
dan nyeri luka perineum
 3. Mengingatkan kembali kepada ibu untuk tetap memberikan ASI kepada
bayinya
4. Menganjurkan ibu untuk tetap menjaga kebersihan payudara terutama
puting susu dengan melakukan perawatan payudara
5. Menganjurkan ibu datang kefasilitas kesehatan apabila ada keluhan yang
dirasakan

EVALUASI
1. Ibu sudah mengetahui hasil pemeriksaannya.
2. Tidak ada kesulitan yang dialami ibu selama masa nifas
3. Ibu bersedia untuk tetap memberikan ASI kepada bayinya
4. Ibu bersedia untuk menjaga kebersihan payudaranya
5. Ibu bersedia untuk datang kefasilitas kesehatan bila ada keluhan yang
dirasakan

3.4. MANAJEMEN ASUHAN KEBIDANAN PADA BAYI BARU LAHIR

I. DATA SUBJEKTIF

1. Biodata/ identitas
Nama : By. Ny. N Nama ibu : Ny. N
Tanggal lahir : 19-04-2021 Pendidikan : SMA
Hari/ jam : Senin/ 21.30 Pekerjaan : IRT
BBL : 3100 gram Nama ayah : Tn. A
Panjang badan : 49 cm Umur : 26 tahun
Lingkar dada : 34 cm Pendidikan : SMA
Lingkar kepala : 33 cm Pekerjaan : Karyawan
swasta
Pening no : Alamat : GMI No.23 Blok
2. Riwayat kehamilan ( perinatal )
- Keadaan kesehatan ibu selama hamil : Baik
- ANC selama hamil : Teratur
- Dapat tablet besi selama hamil : 90 tablet Fe selama hamil
- Gizi ibu selama hamil : Tercukupi
- Foto rontgen selama hamil : Tidak Ada

3. Tempat pemeriksaan hamil : Klinik

4. Riwayat persalinan sekarang
- Usia kehamilan : 39 minggu
- Lama Kala II : 2 jam
- Lama Kala III : 10 menit
- Komplikasi : Tidak Ada
- Lilitan tali pusat : Tidak Ada
- Persalinan : Spontan (normal)
- Keadaan bayi waktu lahir : Lahir bugar
- Di tolong oleh : Bidan
- Lain-lain : Tidak Ada

II. DATA OBJEKTIF ( O )

Keadaan Fisik bayi segera setelah lahir

1. Apgar Score : -

No Yang dinilai 0 1 2 Nilai

1 menit 5 menit

1. Frekuensi 

2. Jantung 
 3. Usaha nafas 


4. Tonus otot 9 10
5. Warna kulit  

Reaksi

Terhadap

Rangsangan

Pada menit pertama beri tanda : Apgar score 9

Pada menit ke lima beri tanda : Apgar score 10

1. Kepala
- Ubun-ubun besar : Ada
- Ubun-ubun kecil : Ada
- Bentuk kepala : Normal
- Caput succendaneum : ada/tidak
- Cephal haematom : ada/tidak
- Sutura sagitalis : ada/tidak
- Luka : ada/tidak

2. Mata
- Simetris ka/ki : ya/tidak
- Bentuk mata : Normal
- Kebersihan mata : Bersih
- Stabismus : Tidak Ada
- Pupil mata jernih : ada/tidak
- Sclera mata : putih/pucat/merah

3. Hidung
- Lubang hidung :ada/tidak
 - Cuping hidung : simetris/asimetris

4. Mulut dan dagu

- Simetris : ada/tidak
- Palatum normal : ada/tidak
- Lidah normal : ada/tidak
- Reflek isap : ada/tidak
- Gusi normal : ada/tidak
- Penunjang lain : tidak Ada

5. Telinga
- Normal : ya/tidak
- Kelainan : Tidak Ada

6. Leher
- Normal : ya/tidak
- Kelainan : Tidak Ada

7. Dada
- Respirasi normal
- Suara naafas
- Gerakan dada
- Tonjolan tulang rusuk
- Jantung
: ada/tidak
: bersih/berbunyi
: Simetris/asimetris
: terlihat/tidak
: Normal/kelainan

8. Perut
- Bentuk : buncit/bulat/keras/penuh/lembek
- Pembesaran hepar : ya/tidak
- Tali pusat : infeksi/tidak

9. Anus
- Lobang anus : ada/tidak
- Meconeum / BAB : ada/tidak

10. Genitalia
- Laki-laki :Ujung penis/lubang : ada/tidak
- Uretra : ada/tidak
- Scrotum : penuh/tidak
besar/kecil
- B.a.k : ada/tidak
- Warna : kuning/jernih

- Wanita :
- Labia mayor
- menutupi labia minor : ada/ tidak
- Clitoris : ada/ tidak
- Lubang uretra : ada/ tidak
- B.a.k : ada/ tidak

11. Tangan
- Pergerakan : Baik/kaku/lemah
- Jari ka/ki : Lengkap/tidak
- Reflex menggenggam /rash : Ada/tidak

12. Kaki
- Pergerakannya : baik/kaku/lemah
- Rash reflex : ada/tidak
- Reflex babiski : ada/tidak
- Jari-jari ka/ki : ada/tidak

Pemeriksaan Laboratorium
- Darah atas indikasi : Tidak dilakukan
- Urine atas indikasi : Tidak dilakukan

III. INTERPRETASI DATA, DIAGNOSA, MASALAH, KEBUTUHAN

3.4.1. Kunjungan Neonatus 8 jam

Nama Bayi : Bayi Ny.N Tanggal Lahir : 19 April 2021

Pukul : 21.30 WIB Jenis Kelamin : Laki-laki
1. Pemeriksaan Umum
a. Keadaan Umum : Baik
b. Vital sign :
Nadi : 130 kali per menit
Pernafasan : 40 kali per menit
Suhu : 36°C
c. BB/PB : 3100 gram/ 49 cm
2. Pemeriksaan Fisik
a. Kepala : Ubun-ubun datar, sutura tidak teraba penyusupan,
ada caput succedaneum.
b. Telinga : simetris
c. Mata : simetris, tidak ada tanda-tanda infeksi
d. Hidung dan mulut : bibir dan langit-langit normal, tidak ada
labioplatoschizis, refleks hisap ada.
e. Leher : tidak ada benjolan dan pembengkakan
f. Dada : bentuk dada simetris, puting susu ada, bunyi nafas
bersih, bunyi jantung teratur.
g. Bahu, lengan, dan tangan : gerakan bebas, jumlah jari lengkap.
h. Sistem syaraf : refleks moro (+)
i. Perut : tidak teraba benjolan
j. Kelamin Laki-laki : Penis, uretra berlubang, skrotum normal.
k. Anus : berlubang
 l. Kulit : Warna kemerahan, ekstremitas kebiruan tidak ada
pembengkakan
m. Antropomentri : LK : 33 cm
LD : 34 cm LILA : 11 cm

IV. IDENTIFIKASI DIAGNOSA POTENSIAL / MASALAH POTENSIAL

Hipotermi
V. TINDAKAN SEGERA
Melakukan Inisiasi Menyusui Dini (IMD)
VI. PERENCANAAN
1. Beritahu hasil pemeriksaan bayi pada ibu dan keluarga. Bayi dalam
keadaan baik dan sehat dengan BB 3100 gram, PB : 49 cm.
2. Bersihkan Jalan Nafas bayi.
3. Lakukan IMD selama 1 jam setelah bayi lahir.
4. Jaga kehangatan bayi agar tidak hipotermi, membedong bayi dan
menyelimuti bayi.
5. Bantu ibu untuk memenuhi kebutuhan personal hygien dan mengganti
popok bayi sehabis BAK dan BAB.
6. Berikan inj. HB0 pada bayi.
7. Beritahu ibu tentang perawatan tali pusat, yaitu membungkus tali pusat
dengan kassa steril kering tanpa dicampur dengan apapun dan segera
mengganti kassa jika basah.
8. Rencanakan Kepulangan Ibu dan Bayi.

VII. PELAKSANAAN

1. Memberitahu hasil pemeriksaan bayi pada ibu dan keluarga. Bayi dalam
keadaan baik dan sehat dengan BB 3100 gram, PB : 49 cm.
2. Membersihkan Jalan Nafas bayi.
3. Melakukan IMD selama 1 jam setelah bayi lahir.
4. Menjaga kehangatan bayi agar tidak hipotermi, membedong bayi dan
menyelimuti bayi.
 5. Membantu ibu untuk memenuhi kebutuhan personal hygien dan mengganti
popok bayi sehabis BAK dan BAB.
6. Memberikan inj. HB0 pada bayi.
7. Memberitahu ibu tentang perawatan tali pusat, yaitu membungkus tali
pusat dengan kassa steril kering tanpa dicampur dengan apapun dan segera
mengganti kassa jika basah.
8. Merencanakan kepulangan Ibu dan Bayi.

VIII. EVALUASI

1. Ibu sudah mengetahui hasil pemeriksaan bayi dalam keadaan baik, dan
sehat dengan BB: 3100 gram, PB: 49 cm, JK: Laki-laki.
2. Jalan nafas bayi sudah di bersihkan.
3. IMD sudah dilakukan selama 1 jam setelah bayi lahir.
4. Bayi sudah di bedong untuk menjaga suhu tubuh bayi tetap hangat.
5. Ibu sudah mengerti mengganti popok bayi sehabis BAK dan BAB.
6. Inj. HB0 di berikan kepada bayi melalui IM pada tanggal 20-04-2021
7. Ibu sudah mengerti bagaimana perawatan tali pusat yang baik dan benar.
8. Ibu Pulang pada tanggal 20 April 2021

3.4.2. Kunjungan Neonatus 6 Hari

Tanggal : 25 April 2021 Pukul : 10.00 WIB
Data Subjektif
Ibu mengatakan bayinya kuat menyusu dan menghisap ASI dengan baik, tali pusat
bayi sudah putus, BAK dan BAB bayi normal
Data Objektif
1. Keadaan umum : Baik
2. Tanda-tanda vital
Temp : 36ºC Pols : 142 x/i
BB : 3300 gr RR : 41 x/i.
3. Pemeriksaan fisik umum
a. Kulit : Kulit berwarna kemerahan
b. Mata : Sklera tidak menguning
 c. Hidung : Bersih, tidak ada pengeluaran cairan hidung
d. Mulut : Bersih
e. Telinga : Telinga kanan dan kiri simetris, tidak ada
pengeluaran cairan
f. Leher : Tidak ada pembengkakan
g. Dada : Bentuk kanan dan kiri simetris
h. Tali pusat : Sudah putus dan dalam keadaan bersih
i. Genetalia : Testis sudah turun, BAK 6-10 x/hari
j. Anus : Berlubang dan BAB 1-2 x/hari

INTERPRETASI DATA
Neonatus 6 hari dengan tali pusat sudah putus, BAB dan BAK normal dan
keadaan umum baik

PERENCANAAN
1. Beritahu ibu tentang keadaan bayi.
2. Ingatkan ibu tetap memberikan ASI Eksklusif.
3. Ingatkan ibu perawatan tali pusat dan selalu menjaga kehangatan bayi.
4. Beritahu ibu untuk segera datang ke klinik terdekat bila ada keluhan pada
bayinya.

PELAKSANAAN
1. Memberitahu ibu tentang hasil pemeriksaan bayi dalam keadaan baik dan
sehat.
2. Mengingatkan ibu agar tetap memberikan ASI Eksklusif.
3. Mengingatkan kembali kepada ibu untuk mengonsumsi makanan yang
bergizi
4. Mengingatkan ibu perawatan tali pusat, tetap menjaga kehangatan bayi
dengan membedong bayi dan menyelimuti bayi dan mencuci tangan setiap
ibu memegang bayi,mengganti popok bayi setiap kali basah.
 5. Memberitahu ibu apabila ada kelainan atau keluhan pada bayinya agar
segera datang untuk memeriksakan kembali atau ke petugas kesehatan atau
klinik terdekat

EVALUASI
1. Ibu sudah mengetahui hasil pemeriksaan bayinya.
2. Ibu bersedia memberikan ASI Ekslusif dan menyusui bayinya sesering
mungkin.
3. Ibu sudah mengonsumsi makanan yang bergizi
4. Ibu mengerti dan bersedia melakukannya sesuai anjuran.
5. Ibu bersedia datang ke petugas kesehatan atau klinik terdekat

3.4.3. Kunjungan Neonatus 2 Minggu

Tanggal : 30 Mei 2021 Pukul : 09.30 WIB
Data Subjektif
Ibu mengatakan bayinya kuat menyusu dan menghisap ASI dengan baik, tali pusat
bayi sudah putus, BAK dan BAB bayi normal
Data Objektif
1. Keadaan umum : Baik
2. Tanda-tanda vital
Temp : 36,5ºC Pols : 142x/i
BB : 3500 gr RR : 41x/i
3. Pemeriksaan fisik umum
a. Kulit : Kulit berwarna kemerahan
b. Mata : Sklera tidak menguning
c. Hidung : Bersih, tidak ada pengeluaran cairan hidung
d. Mulut : Bersih
e. Telinga : Telinga kanan dan kiri simetris, tidak ada pengeluaran
cairan
f. Leher : Tidak ada pembengkakan
g. Dada : Bentuk kanan dan kiri simetris
h. Tali pusat sudah putus dan dalam keadaan bersih
 i. Genetalia : Testis sudah turun, BAK 6-10 x/hari
j. Anus : Berlubang dan BAB 1-2 x/hari

INTERPRETASI DATA
Neonatus 2 minggu dengan tali pusat sudah putus, BAB dan BAK normal dan
keadaan umum baik

PERENCANAAN
1. Beritahu ibu tentang keadaan bayi
2. Anjurkan ibu untuk menjemur bayinya di pagi hari
3. Anjurkan ibu untuk memberikan ASI Eksklusif sampai bayi berusia 6 bulan
4. Anjurkan ibu menyusui bayinya setiap 2 jam
5. Anjurkan ibu untuk tidak memakai pampers pada bayinya

PELAKSANAAN
1. Memberitahu ibu bahwa kondisi bayinya dalam keadaan baik, BB : 3500
gram, T: 36,5°C.
2. Menganjurkan ibu untuk menjemur bayinya pada saat pagi hari pada pukul
07.00-08.00 wib, untuk meningkatkan imunitas bayi lebih baik sehingga
kondisi tubuhnya lebih kuat dan tidak boleh menjemur di atas jam 8 karena
sinar ultraviolet akan terpapar dan tidak baik jika terkena kulit bayi.
3. Menganjurkan ibu untuk tidak memberikan makanan tambahan selain ASI
pada bayinya agar program ASI esklusif berhasil.
4. Menganjurkan ibu tetap menyusui bayinya per 2 jam
5. Menganjurkan ibu untuk tidak selalu memakai pampers karena akan
menyebabkan iritasi pada kulit dan juga dapat menyebabkan ruam popok.

EVALUASI
1. Ibu telah mengetahui bahwa keadaan bayinya baik
2. ibu bersedia untuk menjaga kebersihan bayinya
3. ibu bersedia untuk menjemur bayinya di pagi hari
4. ibu bersedia untuk tidak memberikan makanan tambahan selain ASI
5. ibu sudah mengetahui tentang dampak yang akan terjadi jika selalu memakai
pampers
3.5. MANAJEMEN ASUHAN KEBIDANAN PADA KELUARGA
BERENCANA (KB )

1. PENGKAJIAN
a. Data Subjektif
1. Identitas
Nama Klien :Ny. N Nama Suami :Tn. A
Umur :29 tahun Umur :26 tahun
Kebangsaan :Indonesia Kebangsaan :Indonesia
Agama :Islam Agama :Islam
Pendidikan :SMA Pendidikan :SMA
Pekerjaan :IRT Pekerjaan :Karyawan swasta
Alamat :GMI No.23

2. Pengkajian tanggal : 20-04-2021

a. Alasan datang ke klinik : Ibu ingin menggunakan KB implant
b. Yang menghantar : Suami
c. Riwayat menstruasi
 Menarche : 15 tahun
 Siklus : 30 hari
 Lamanya : 3-4 hari
 Banyaknya : 2 kali ganti pembalut
 Sifat darah : encer
 Warna : merah segar
 HPHT : 06 Agustus 2020

d. Riwayat perkawinan
Kawin ke :1
Lamanya perkawinan : 2 tahun
Riwayat obstetri yang lalu : tidak ada
 Riwayat seluruh kehamilan
 Gravida : 1 kali
 Partus : 1 kali
 Abortus : 0 kali
 Lahir hidup : 1 orang
 Lahir mati : 0 orang

 Riwayat persalinan terakhir / abortus terakhir

 Tanggal persalinan terakhir : 19 April 2021

e. Apakah sedang menyusui : Iya

f. Riwayat KB sebelumnya
 Dalam 2 tahun terakhir apakah ada memakai kontrasepsi :
( ) ya ( √ ) tidak
 Bila ya, jelaskan masing-masing : Tidak ada

No Metode Lama pemakaian Alasan penghentian

Metode kontrasepsi

1 Pil

2 IUD

3 Injeksi

4 Kondom

5 Dll/.....

g. Riwayat medis sebelumnya

 Sedang mendapat pengobatan jangka panjang : ( ) ya ( √ ) tidak
Jika ya jelaskan : Tidak ada
 Saat ini sedang menderita penyakit : ( ) ya ( √) tidak
 Jika ya jelaskan : Tidak Ada
h. Riwayat sosial
 Merokok : ya / tidak Banyaknya : tidak ada batang / hari
 Minuman keras : ya / tidak Banyaknya : tidak ada / hari
i. Riwayat ginekologi
 Tumor ginekologi : Tidak ada
 Operasi ginekologi yang pernah dialami : Tidak ada
 Penyakit kelamin : Tidak ada
 GO : Tidak ada
 Sipilis : Tidak ada
 Herpes : Tidak ada
 Hypertensi : Tidak ada
 Keputihan : Tidak Ada
 Perdarahan tanpa sebab yang jelas : Tidak Ada
j. Riwayat kesehatan yang lain
 Penyakit yang pernah diderita:
 DM : Tidak ada
 Jantung : Tidak ada
 Hepatitis : Tidak ada
 TBC : Tidak ada

b. Data Objektif
Pemeriksaan Fisik
1. Status Generalis
a. Keadaan umum
TB :158 cm BB : 62 kg Nadi : 75 x/i
RR : 23 x/i Suhu : 36°C TD :110/70 mmHg

2. Pemeriksaan Khusus Obstetri

 Abdomen : Tidak ada bekas Luka Operasi
 Pembesaran : Tidak ada pembesaran
 Pemeriksaan vagina : Tidak dilakukan
 VT : Tidak dilakukan
 Tumor : Tidak ada
 Posisi rahim : Tidak ada
 Tanda-tanda kehamilan : Tidak ada
 Perdarahan : Tidak ada
 Varices : Tidak ada
 Panjang uterus : Tidak ada

3. Pemeriksaan penunjang
Tidak Ada

II. IDENTIFIKASI DIAGNOSA MASALAH DAN KEBUTUHAN

Data Subjektif
Ny. N umur 29 tahun, G1P1A0
Ibu mengatakan ingin menggunakan KB implant.
Data Objektif
Pemeriksaan Fisik
a. Keadaan umum : Baik
b. Tanda vital:
TD : 110/70 mmHg Temp : 36ºC

Pols : 75 x/i RR : 23 x/i

III. ANTISIPASI DIAGNOSA DAN MASALAH POTENSIAL

Infeksi pada pemasangan

IV. IDENTIFIKASI KEBUTUHAN AKAN TINDAKAN SEGERA ATAU

KOLABORASI
 Tidak Ada

V. PERENCANAAN

1. Beritahu ibu tentang hasil pemeriksaan.

2. Jelaskan kepada ibu apa itu KB implant.
3. Beritahu ibu apa saja efek samping dari penggunaan KB implant.
4. Anjurkan ibu untuk tidak bekerja berat dulu dan mengurangi kelelahan.
5. Siapkan alat untuk pemasangan implant dan pasang di lengan kiri atas ibu.
6. Anjurkan ibu untuk datang ke klinik bila ada keluhan dengan
kontrasepsinya.

VI. PELAKSANAAN

1. Memberitahukan hasil pemeriksaan kepada ibu, bahwa hasil pemeriksaan.

semuanya dalam batas normal.
2. Menjelaskan bahwa KB implant itu adalah KB yang akan dipasang di
bawah jaringan kulit lengan atas.
3. Menjelaskan efek samping yang sering terjadi untuk penggunaan implant
seperti nyeri dan bengkak pada kulit di sekitar implant ditanam, pola
menstruasi yang tidak teratur, kenaikan berat badan, nyeri payudara,
jerawat dan sakit kepala.
4. Menganjurkan ibu agar menjaga aktivitas dulu selama beberapa hari dari
pekerjaan yang berat dan mengurangi kelelahan.
5. Menyiapkan alat untuk memasang implant dan memasangnya di bawah
jaringan kulit lengan kiri atas ibu.
6. Menganjurkan ibu untuk datang ke klinik bila ada keluhan dengan
kontrasepsinya.

VII. EVALUASI
1. Ibu sudang mengetahui keadaannya.
2. Ibu sudah mengerti apa itu KB implant dan tempat pemasangannya.
3. Ibu sudah mengetahui apa saja efek samping dari KB implant.
4. Ibu bersedia menjaga aktivitas agar tidak kelelahan.
5. KB implant sudah dipasang di jaringan bawah kulit lengan kiri atas ibu.
6. Ibu bersedia datang ke klinik bila ada keluhan dengan kontrasepsinya.
132