NAMA : NURUL HAFIZAH

NIM : P00824520015

PENDOKUMENTASIAN SOAP DENGAN ANEMIA RINGAN

KASUS

1. Seorang ibu bernama Marsiem, umur 25 tahun datang ke PMB untuk memeriksakan
kehamilannya. Ibu mengatakan ini merupakan kehamilan pertamanya, dan ibu sebelumnya
tidak pernah keguguran, ibu mengatakan hari pertama haid terakhir tanggal 10-10-2020
(teratur), selama kehamilan ini ibu mengatakan sering merasa lelah dan lemas, dan adanya
keluar keputihan dari vagina ibu, ibu makan 2 x sehari dan kadang-kadang 1 kali sehari.
Istirahat ibu Pada malam hari ibu sering terganggu karena harus bangun ke kamar mandi
untuk BAK, ibu baru mendapatkan 1 kali imunisasi TT pada tanggal 5-6-2020. Ibu juga
mengatakan tidak /sedang penyakit yang menahun dan menular. Kehamilan ini adalah
kehamilan yang direncanakan.
Selanjutnya bidan melakukan pemeriksaan, dan didapatkan hasilnya :

Asuhan Kebidanan Antenatal Care Kunjungan

Tanggal Pengkajian : 28 juni 2021 Pukul : 08:15 Wib
Tempat : PMB Mandiri

1. DATA SUBJEKTIF
A. IDENTITAS/BIODATA
Nama : Ny.Marsiem Suami :Tn. Ramli
Umur :25 th Umur : 30 th
Suku :Aceh Suku :Aceh
Pendidikan: Sma Pendidikan : Sma
Pekerjaaan: karyawan Pekerjaan :Wiraswasta
Alamat : Cunda Alamat :Cunda
B. ANAMNESA (DATA SUBJEKTIF)
Tanggal :28 juni 2021 Pukul : 08.15 wib
1. Alasan kunjungan ibu : Ingin memeriksa kehamilan
2. Keluhan utama : sering merasa lelah dan lemas, dan adanya keluar keputihan dari
vagina ibu, sering BAK pada malam hari.
3. Riwayat menstruasi
 Menarche : 11 tahun
 Siklus : 28 hari
 Banyaknya :2-3 x ganti duck
 Dismenorhoe : tidak ada
 Teratur/tidak : teratur
 Lamanya : 6-7 hari
 Konsistensi darah : kental
 Warna : merah segar

4. Riwayat kehamilan,persalinan nifas yang lalu : G1, P0, A0

 Pernah keguguran : tidak pernah
 Pernah dikuret : tidak pernah
 Keguguran terakhir :tidak ada
 Pernah imunisasi TT : 1 kali imunisasi TT pada tanggal 5-6-2020

5. Riwayat kehamilan sekarang

 HPHT/ TP : 10- 10-2020 / 17-3-2021
 Umur : 37 minggu 2 hari

 Keluhan- keluhan pada Trimester 1 : mual,muntah, kurang nafsu makan

o Trimester 2 : tidak ada keluhan
o Trimester 3 : sering lelah, lemas, adanya keputihan, sering
BAK pada malam hari
 Gerakan janin yang pertama : Usia kehamilan 20 minggu kali dirasakan oleh ibu
 Gerakan janin dalam 24 jam : Kuat, > 12 kali/hari
6. Riwayat penyakit/gangguan reproduksi

 Mioma uteri :Tidak ada

 Kista : Tidak ada
 Mola hidatidosa : Tidak ada
 PID : Tidak ada
 Endometriosis : Tidak ada
 KET : Tidak ada
 Hydramnion : Tidak ada
 Gemelli : Tidak ada
 Lain – lain : Tidak ada

7. Riwayat kesehatan
 Penyakit jantung : Tidak ada
 Hipertensi : Tidak ada
 Hepar : Tidak ada
 DM : Tidak ada
 Anemia : Tidak ada
 PSM/HIV/AIDS : Tidak ada
 Campak : Tidak ada
 Malaria : Tidak ada
 TBC : Tidak ada
 Gangguan mental : Tidak ada
 Operasi : Tidak ada
 Hemorrhoid : Tidak ada
 Lain-lain : Tidak ada
 Alergi makanan : Tidak ada
 Alergi Obat – obatan : Tidak ada
8. Keluhan selama hamil
 Rasa lelah : ada
 Mual dan muntah : pada awal kehamilan
 Tidak nafsu makan : selama kehamilan
 Sakit kepala/pusing : Tidak ada
 Penglihatan kabur : Tidak ada
 Nyeri perut : Tidak ada
 Nyeri waktu BAK : Tidak ada
 Pengeluaran cairan pervaginam : Tidak ada
 Perdarahan : Tidak ada
 Haemoroid : Tidak ada
 Nyeri pada tungkai : Tidak ada
 Oedema : Tidak ada
 Lain-lain : Tidak ada
 Imunisasi TT : 1 kali
 Diet/makanan : 2-1 kali sehari
 Perubahan makan yang dialami ( termasuk ngidam nafsu makan): tidak ada perubahan
 Pola eliminasi :BAK 7-8x/24 jam,BAB 1x/24 jam
 Aktifitas sehari-hari : IRT dan penulis
 Pola istirahat :+_ 8 jam/ hari
 Seksualitas : dikurangi selama hamil
 Kontrasepsi yang digunakan : -

9. Riwayat Psikososial
 Status Pernikahan :Sah kawin : 1 kali
 Kawin umur : 24 tahun Dengan suami umur : 29
 tahun
 Lamanya : 1 tahun
 Kehamilan ini : Direncanakan dan diterima
 Rencana pengasuhan anak : Sendiri

2. DATA OBJEKTIF
1. Kesadaran : compos mentis
Keadaan umum : baik
Keadaan emosional : Stabil
2. Tanda vital
Tekanan darah : 100/70 Mmhg Denyut nadi : 70 x/menit
Suhu tubuh : 36 0C pernafasan : 22 x/menit
3. Tinggi badan : 155 cm
Kenaikan berat badan selama hamil : 5 kg
4. Pemeriksaan fisik
4.1 muka : tampak pucat, kelopak mata : tidak oedema kanan/kiri
Sklera : tidak icterik kanan/kiri
Konjungtiva : pucat kanan/kiri
4.2 mulut dan gigi : Lidah dan geraham : bersih, tidak ada caries
Gigi : tidak berlubang
4.3 kelenjar thyroid : tidak ada pembesaran dan pembengkakan kelenjar tyroid
4.4 kelenjar getah bening : tidak ada pembesaran dan pembengkakan kelenjar getah
bening
4.5 Dada :
Jantung : tidak ada murmur
Paru : tidak ada wheezing
Payudara : pembesaran : ada kanan/kiri
Putting susu : menonjol kanan/kiri
Simestris : iya
Benjolan : tidak ada kanan/kiri
Pengeluaran : ada colostrums kanan/kiri
Rasa nyeri : tidak ada kanan /kiri
 Lain-lain : tidak ada kanan/kiri
4.6 Punggung dan pinggang
Posisi tulang belakang : lordosis gravidarum
Pinggang (nyeri ketuk) : tidak nyeri ketuk

4.7 Ekstremitas atas dan bawah : oedema : tidak ada kanan/kiri

Kekuatan sendi : ada kanan/kiri
Varises : tidak ada kanan/kiri
Reflek : ada kanan/kiri
4.8 Abdomen :
a. Inspeksi :
Bentuk : sesuai usia kehamilan bekas luka operasi : tidak ada
Strie gravidarum : ada
Linea nigra : tidak ada
Linea alba : tidak ada
b. Palpasi :
Leopoid 1 : TFU 3 jari di bawah PX (30 cm MD), pada perabaan
teraba bagian lunak, tidak melenting (bokong)
Leopod II : pada perabaan bagian kiri rahim ibu teraba bagian lurus
memanjang keras (punggung) dan pada bagian kanan
rahim ibu teraba bagian kecil-kecil (ekstremitas janin)
Leopoid III : pada perabaan teraba bagian yang keras, bulat dan
melenting (kepala)
Leopoid IV : pada perabaan teraba bagian terbawah janin sudah masuk
PAP (divergen) atau 4/5

c. Auskultasi :
Punctum maximum : kuadran kiri bawah pusat
Denyut jantung fetus : 145 x/menit
Tafsiran berat janin : (30-12) x 155 = 2790 gram
 4.9 Ano-genital : tidak dilakukan
4.10 Pemeriksaan dalam : tidak dilakukan
4.11 Pelvimetri kliniks : tidak dilakukan
4.12 Adnexa : tidak dilakukan

Pemeriksaan laboratorium
Darah : Hb : 9 gr/% golongan darah :-
Urine : Protein :- reduksi :-
Pemeriksaan penunjang lainnya : tidak ada

3. ASSESMENT
G 1 P0 A0 , usia kehamilan 37 minggu 2 hari, janin tunggal, hidup, intrauteri dengan
anemia ringan

4. PLANNING
 Memberitahukan hasil pemeriksaan pada ibu
 Menganjurkan ibu untuk menjaga personal hygiene/kebersihan diri
 Mendiskusikan dengan ibu tentang komplikasi dalam kehamilan dengan keadaan ibu
yang sedang mengalami anemia.
 Mendiskusikan dengan ibu tentang persiapan kelahiran dan persalinan
 Gizi pada ibu hamil .Kebutuhan kalori selama kehamilan meningkat yang diperoleh
misalnya dari kacang-kacangan, buah segar, beras merah, sayur-sayuran. Kebutuhan
protein dapat diperoleh dari telur, tahu, tempe, ikan dan susu. Zat besi yang diperlukan
setiap hari dapat diperoleh dari daging, hati, telur dan kedelai. Kebutuhan asam folat
(vitamin B) dan vitamin C dapat diperoleh dari misalnya jus jeruk, brokoli, dan juga roti.
 Menganjurkan ibu untuk istirahat yang cukup dan tidak melaksanakan aktifitas yang
dapat membuat ibu kelelahan.
 Memberi KIE tentang tablet Fe.