DOKUMENTASI

ASUHAN KEBIDANAN
PADA IBU NIFAS
DENGAN ANEMIA,
BENDUNGAN ASI
DAN POST PARTUM
BLUES
Oleh :
Kelompok 4
 Identitas
Nama : Ny. A
Umur : 20 Tahun
Pendidikan : SMP
Pekerjaan : Tidak Bekerja
Alamat : Cisoka

Identitas suami

Nama : Tn. D
Umur : 21 tahun
Pendidikan : SMP
Pekerjaan : Buruh
Alasan utama pada waktu masuk
 Ibu mengatakan melahirkan bayinya pada tanggal 21
Januari 2019 pukul 13.15 WIB

Keluhan saat ini

 Ibu mengeluh pusing, tidak nafsu makan, lemas, nyeri
pada payudara, demam dan sulit untuk tidur.
 Keluarga mengatakan Ibu merasa bosan, sedih dan
mudah tersinggung, ibu tidak mau menyusui bayi nya
Riwayat penyakit sistemik
 Jantung     : Ibu mengatakan tidak pernah merasa
nyeri pada dada sebelah kiri dan tidak pernah
berkeringat
 Ginjal       : Ibu mengatakan tidak pernah nyeri pada
pinggang kanan ataupun kiri dan tidak pernah sakit
saat BAK
 Asma        : Ibu mengatakan tidak pernah sesak nafas
sampai mengeluarkan bunyi mengi
 TBC         : Ibu mengatakan tidak pernah batuk
berkepanjangan yang lebih dari 2 minggu
 Hepatitis   : Ibu mengatakan pada muka, tangan dan
kulit tidak terlihat berwarna kuning
 DM           : Ibu mengatakan tidak pernah menderita
penyakit gula, tidak pernah sering lapar ataupun haus,
dan juga tidak pernah sering BAK yang lebih dari 6-7
pada malam hari
 Hipertensi : Ibu mengatakan tekanan darahnya tidak
pernah lebih dari 140/90 mmHg
 Epilepsi    : Ibu mengatakan tidak pernah kejang
sampai mengeluarkan busa dari mulutnya
 Lain-lain   : Ibu mengatakan tidak menderita penyakit
lainnya seperti HIV/AIDS, malaria dan lain-lain
Riwayat keluarga
 Penyakit menurun

Ibu mengatakan bahwa baik dalam keluarganya mapun

suaminya tidak ada yang menderita penyakit menurun
seperti asma, Diabetes Militus, hipertensi dan jantung
 Penyakit menular

Ibu mengatakan bahwa baik dalam keluarganya maupun

suaminya tidak ada yang menderita penyakit menular
seperti TBC, hepatitis dan AIDS
 Riwayat keturunan kembar

Ibu mengatakan dari keluarganya ataupun keluarga

suaminya tidak ada riwayat kembar
 Riwayat operasi

Ibu mengatakan belum pernah melakukan operasi apapun.

 Riwayat menstruasi
Menarche : Ibu mengatakan haid pertama pada usia 13
tahun
Siklus : Ibu mengatakan siklus menstruasinya ±28 hari
Lama : Ibu mengatakan lamanya haid 6-7 hari
Banyaknya : Ibu mengatakan saat haid sehari ganti
pembalut 2-3 kali
Teratur/tidak : Ibu mengatakan haidnya teratur setiap
bulan
Sifat darah : Ibu mengatakan sifat darahnya encer dan
berwarna merah
 Disminorhoe : Ibu mengatakan kadang nyri saat haid
 Riwayat keluarga berencana

Ibu mengatakan belum pernah menggunakan alat

kontrasepsi
 Riwayat perkawinan

Status perkawinan : Sah kawin 1 kali

Kawin : Umur 19 tahun, dengan suami umur 20 tahun
lamanya 2 tahun
g. Riwayat kehamilan, persalinan dan nifas
     

No Tgl/Thn Tempat Umur Jenis Penolong Anak Nifas Keadaan anak

Partus Partus kehamilan Partus Jenis BB PB Keadaan Laktasi sekarang

1.      Nifas PKD 39 Mg Spont Bidan L 32 49 cm Baik ASI Hidup

  sekaran an 00
g gra
m
 Riwayat hamil
HPHT   : Ibu mengatakan tanggal 21 April 2018
HPL    : Ibu mengatakan tanggal 28 Januari 2019
Keluhan-keluhan pada
Trimester I            : Ibu mengatakan merasa mual dan muntah
Trimester II          : Ibu mengatakan tidak ada keluhan
Trimester III         : Ibu mengatakan tidak ada keluhan
 ANC
Trimester I            : 2x pada usia kehamilan 1 bulan, dan 2
bulan
Trimester II          : 2x pada usia kehamilan 4 bulan, dan 5
bulan
Trimester III         : 3x pada usia kehamilan 7 bulan, 8 bulan
dan 9 bulan
 Penyuluhan yang pernah di dapat
Ibu mengatakan pernah mendapatkan penyuluhan tentang gizi
ibu hamil, kebutuhan zat besi, dan persiapan persalinan
 Imunisasi TT
Ibu mengatakan pernah mendapatkan imunisasi TT 1x saat
akan menikah
 Pergerakan janin
Ibu mengatakan merasakan gerakan janin sejak usia
kehamilan 4 bulan
 Riwayat persalinan ini
Tempat persalinan     : BPS
Tanggal/ jam persalinan    : 21 Januari 2019/ 13.15
WIB
Jenis persalinan : Normal
Tindakan lain  : Tidak ada
Komplikasi/ kelainan dalam persalinan : Tidak ada
 Perinium : Laserasi derajat II dijahit dari mukosa
vagina sampai otot perineum
 Perdarahan   : Tidak terjadi perdarahan
 Tindakan lain : Tidak ada
 Pola kebiasaan saat nifas
 Nutrisi
 Diet makanan : Ibu mengatakan tidak ada pantangan
makanan
 Perubahan pola makan
 Selama hamil : Ibu mengatakan selama hamil makan
4x sehari porsi kecil (nasi, sayur, lauk, buah) dan
minum 8-9 gelas sehari (air putih, susu, teh)
 Selama nifas : Ibu mengatakan makan porsi sedikit
(nasi, sayur, lauk) dan minum 1 gelas putih, dan
merasa tidak nafsu makan
Eliminasi
 BAB

Selama hamil : Ibu mengatakan BAB 1x sehari konsistensi

lunak warna kuning
 BAK

Selama hamil : ibu mengatakan BAK 5-6 x sehari

 Istirahat/ Tidur

Selama hamil : Ibu mengatakan tidur siang 1-2 jam sehari

dan tidur malam 8-9 jam perhari
Setelah melahirkan : Ibu mengatakan susah tidur
 Personal Hygiene
Selama hamil : Ibu mengatakan mandi 2x sehari,
gosok gigi 2x sehari, keramas 2 hari 1x dan ganti
ganti pakaian luar maupun dalam 2x sehari
Setelah melahirkan : Ibu mengatakan hanya
mencuci muka dan ganti pakaian bersih
 Keadaan psikologis : Ibu mengatakan sering
merasa cemas dengan keadaannya
Riwayat sosial budaya
a) Dukungan keluarga :
 Ibu mengatakan seluruh anggota keluarga
mendukung kelahiran bayinya
b) Keluarga lain yang tinggal serumah :
 Ibu mengatakan hanya tinggal dengan suaminya,
sehingga tidak ada yang membantu mengurus bayi
nya, dan membantu mengerjakan pekerjaan rumah
tangga
c) Pantangan makanan :
 Ibu mengatakan tidak memiliki pantangan makanan
apapun
 Penggunaan obat-obatan/ rokok
Ibu mengatakan hanya mengkonsumsi obat-obatan yang
diberikan oleh bidan saja dan suami
 Data Objektif
 Ku : Baik
 Kesadaran : CM
 Td : 90/60 mmHg
 Nadi : 75 x/mnt
 RR : 20 x/mnt
 Suhu : 38 x/mnt
 TB : 155 Cm
 BB : 60 kg
 Lila : 26 Cm
 Pemeriksaan Sistematis
a. Kepala
1) Rambut    : Bersih, tidak berketombe dan tidak mudah
rontok
2) Muka        : Tidak pucat, tidak ada cloasma dan tidak
oedema
3) Mata
a) Conjungtiva   : Merah muda
b) Sklera             : Putih
4) Hidung : Bersih, simetris dan tidak ada benjolan
5) Telinga : Bersih, simetris dan tidak ada serumen
6) Mulut/gigi/gusi : Mulut bersih, gigi tidak ada caries dan
gusi tidak berdarah
b. Leher
1) Kelenjar gondok  : Tidak ada pembesaran
2) Tumor                   : Tidak ada benjolan
3) Pembesaran kelenjar limfe : Tidak ada pembesaran
c. Dada dan Axilla
1)   Mammae
a) Pembengkakan   : Ada pembengkakan dan
payudara teraba keras
b) Nyeri : ada nyeri tekan pada payudara
c) Simetris   : Simetris kanan dan kiri
d) Areola     : Mengalami hyperpigmentasi
e) Puting susu : Menonjol
f) Kolostrum/ASI : Sudah keluar
2)      Axilla
a)      Benjolan : tidak Ada benjolan
b)      Nyeri : Tidak Ada nyeri tekan
d. Ekstremmitas
 Varices : Ekstremitas atas dan bawah tidak ada varices
 Oedema : Ekstremitas atas dan bawah tidak oedema
 Refleks patella : Ekstremitas bawah pada kaki kanan dan
kiri positif
3.      Pemeriksaan khusus obstetri
(lokalis)
 a.       Abdomen
1)      Inspeksi
a)      Pembesaran perut       : Normal
b)      Linea alba/ nigra         : Linea nigra
c)      Strie albican/ livide     : Strie livide
d)     Kelainan                     : Tidak ada
2)      Palpasi
b) TFU : pertengahan simpisis dan pusat
c)  Kandung kemih         : Kosong
b.      Anogenital
1)      Vulva vagina
a)      Varices         : Tidak varices
b)      Kemerahan : Tidak kemerahan
c)      Nyeri            : Nyeri bekas jahitan
d)     Lochea          : sanguilenta
2) Perinium
a) Keadaan luka   : Masih basah
b) Bengkak/kemerahan : Tidak
kemerahan
3) Anus
a. Haemoroid : Tidak haemoroid
b. Lain-lain   : Tidak ada
4) Inspekulo
a. Vagina    : Tidak dilakukan
b. Portio     : Tidak dilakukan
5) Pemeriksaan dalam : Tidak dilakukan
Pemeriksaan penunjang
 Tanggal : 26 januari 2019 Pukul : 14.30 WIB
a. Pemeriksaan laboratorium
1)      Pemeriksaan Hb              : 9,5 gr%
2)      Pemeriksaan golongan darah    : B
b. Pemeriksaan penunjang lain : Tidak dilakukan
C.    Analisis
Ny. A P1 A0 Umur 20 tahun, 5 hari
post partum dengan anemia ringan,
bendungan ASI dan Post partum
blues
D. Penatalaksanaan
1. Memberitahukan ibu hasil pemeriksaan
 Ibu sudah mengetahui hasil pemeriksaan

2. Mengobservasi keadaan umum, TTV, kontraksi uterus, TFU dan

PPV
 Hasil pemeriksaan terlampir

3. Memberikan KIE pada ibu tentang nutrisi pada ibu nifas dengan
anemia yaitu menganjurkan ibu mengkonsumsi makanan yang
mengandung hewani seperti daging, ikan, hati dalam jumlah yang
cukup dan makanan yang mengandung zat besi seperti sayuran
yang berwarna hijau seperti bayam dan sawi
 Ibu sudah mengetahui dan mengerti makanan apa saja yang
harus di konsumsi
4. Mengajarkan dan mempraktekkan pada ibu dan keluarga
cara melakukan perawatan payudara dirumah
 ibu dan keluarga sudah mengerti dan mau melakukan
perawatan payudara di rumah
5. Mengajarkan teknik menyusui bayi yang benar pada ibu
dan keluarga
 Ibu dan keluarga sudah mengerti teknik menyusui yang
benar
6. Memberikan KIE pada keluarga tentang keadaan
psikologis ibu tersebut bisa di atasi dengan cara
memberikan dukungan dan perhatian pada ibu agar keadaan
psikologis ibu tidak menjadi lebih buruk
 Memberikan pendidikan kesehatan tentang tanda bahaya
pada ibu nifas diantaranya perdarahan dari jalam lahir
banyak, sakit kepala yang hebat, dan pandangan kabur
 Ibu sudah mengerti tentang tanda bahaya ibu nifas

6. Memberikan terapi obat yaitu Asam mafenamat 3x1 500

mg (8 tablet), Fe 2x60 mg (10 tablet), dan vitamin C 1x100
mg (10 tablet)
 Terapi obat sudah diberikan dan ibu bersedia untuk
meminumnya
TERIMAKASIH