Nama : Fauziah Nurhaliza

Kelas : B2

NIM : 210605215

KASUS

Ny. A usia 22 tahun baru saja melahirkan anak pertamanya pada tanggal 18 Juni 2022 pada
pukul 20.00 wib. Pada hari ini tanggal 20 Juni 2022 pukul 10.00 wib, Ibu datang ke RB
mengatakan merasa cemas dan tidak percaya diri terhadap kemampuan menjadi seorang ibu.
Keadaan umum ibu Baik, TD : 110/70 mmhg , S: 36,7 0C ,N: 82 x/Mnt, R : 22x/ mnt. Palpasi
TFU 1 jari bawah pusat. Kontraksi uterus baik. Kandung kemih kosong. Lokhea Rubra.

DOKUMENTASI SOAP

ASUHAN KEBIDANAN IBU NIFAS PADA NY.A UMUR 22 TAHUN P1A0 DENGAN
POSTPARTUM BLUES DI RB DR. JOHAN SURAKARTA

Ruang : Aster 1 Tanggal : 20/06/22

No register : 00905015

I. PENGKAJIAN

A. IDENTITAS

IDENTITAS PASIEN IDENTITAS SUAMI

1. Nama : Ny. A Nama : Tn. D

2. Umur : 22 Tahun Umur :24 Tahun

3. Agama : Islam Agama : Islam

4. Suku bangsa : Jawa Suku Bangsa : Jawa

5. Pendidikan : SMA Pendidikan : SMA

6. Pekerjaan : IRT Pekerjaan : karyawan Swasta

7. Alamat : Pucang Sawit 01/05 Jebres Surakarta Jawa Tengah

B. ANAMNESA

(DATA SUBYEKTIF)

Tanggal Masuk : 20 Juni 2022 pukul/waktu :16.00WIB

1. Alasan utama pada waktu masuk

Ibu mengatakan baru saja melahirkan pada tanggal 18 juni 2022 pukul 20.00 WIB

2. Keluhan

Ibu mengatakan merasa cemas dan tidak percaya diri terhadap kemampuan menjadi
seorang ibu.

3. Riwayat penyakit

a. Riwayat penyakit sekarang

Ibu mengatakan tidak sedang menderita sakit apapun seperti batuk, pilek, panas

b. Riwayat penyakit sistemik

- Jantung : Ibu mengatakan tidak pernah nyeri dada sebelah kiri serta tidak mudah lelah
dan tidak pernah keringat dingin saat aktivitas rinngan

- Ginjal : Ibu mengatakan tidak pernah nyeri pada pinggang kanan dan kiri dan tidak
pernah sakit saat BAK

- Asma : Ibu mengatakan tidak pernah sesak nafas

- TBC : Ibu mengatakan tidak pernah batuk lebih dari 2 minggu serta tidak pernah batuk
berdarah

- Hepatitis : Ibu mengatakan tidak pernah mengalami sakit kuning pada mata, kuku, dan
kulit

- DM : Ibu mengatakan tidak sering lapar, haus, dan BAK pada malam hari

- Hipertensi : Ibu mengatakan tekanan darahnya tidak pernah lebih dari 140/90 mmHg

- Epilepsi : Ibu mengatakan tidak pernah kejang sampai mengeluarkan busa dari
mulutnya

- Lain-lain : Ibu mengatakan tidak pernah menderita penyakit lain seperti HIV dan AIDS
 c. Riwayat penyakit keluarga Ibu mengatakan dari keluarga nya dan keluarga suami tidak
ada yang menderita penyakit menurun (hipertensi, jantung, DM) dan penyakit menular
(HIV, AIDS. HEPATITIS)

d. Riwayat keturunan kembar Ibu mengatakan dari keluarga nya dan keluarga suami tidak
ada yang memiliki keturunan kembar

e. Riwayat operasi Ibu mengatakan belum pernah melakukan operasi apapun

4. Riwayat menstruasi

a. Menarch : Ibu mengatakan haid pertama umur ± 13 tahun

b. Siklus : Ibu mengatakan jarak haid tiap bulan ± 28 hari

c. Lama : Ibu mengatakan lama haid nya ±7 hari

d. Banyaknya : Ibu mengatakan ganti pembalut 2-3 kali/hari

e. Teratur / Tidak : Ibu mengatakan haidnya teratur

f. Disminorhoe : Ibu mengatakan kadang merasa nyeri haid tapi tidak sampai mengganggu
aktivitas

5. Riwayat keluarga berencana:

Ibu mengatakan belum pernah menggunakan alat kontrasepsi apapun selama perkawinan

6. Riwayat perkawinan

a. Status Perkawinan : Syah, kawin 1 kali

b. Kawin : Umur 20 tahun dengan suami umur 22 tahun, lamanya 2 tahun dan belum punya
anak

7. Riwayat kehamilan, persalinan dan nifas yang lalu

N Tgl/ Tempa U Jenis penolon ANAK Nifas Keadaan

O thn t partus K partus g sekaran
partus J BB P keadaa laktas g
K B n i

1 01 mei RB 39 Sponta Bidan L 300 49 baik lancar sehat

2015 Mg n 0
8. Riwayat hamil ini

a. HPHT : 13 September 2021

b. HPL : 20 Juni 2022

c. Keluhan-Keluhan pada

1) Trimester I : Ibu mengatakan mual mutah tapi tidak sampai mengganggu aktivitas

2) Trimester II : Ibu mengatakan tidak ada keluhan

3) Trimester III : Ibu mengatakan sering BAK

d. ANC

1) Trimester I : Ibu mengatakan periksa kehamilan 2 kali. Umur kehamilan 4 minggu dan 8
minggu

2) Trimester II : Ibu mengatakan periksa kehamilan 3 kali. Umur kehamilan 12 minggu, 14

minggu, dan 20 minggu

3) Trimester III : Ibu mengatakan periksa kehamilan 5 kali. Umur kehamilan 26 minggu, 30
minggu, 32 minggu, 36 minggu, 38 minggu

e. Penyuluhan yang pernah di dapat Ibu mengatakan pernah mendapat penyuluhan tentang tablet
Fe dan persiapan persalinan

f. Imunisasi TT 1) TT1 : Ibu mengatakan mendapat imunisasi TT pada saat umur kehamilan 3
bulan 2) TT2 : Ibu mengatakan mendapat imunisasi TT ulangan pada saat umur kehamilan
4 bulan

g. Gerakan janin Ibu mengatakan sudah mulai merasakan gerakan janin saat usia kehamilan 4
bulan

9. Riwayat persalinan Ini

a. Tempat persalinan : RB Penolong : Bidan

b. Tanggal / jam : 20 Juni 2022 pukul : 20.00 WIB

c. Jenis persalinan : Spontan

d. Tindakan lain : Tidak ada

e. Komplikasi : Tidak ada

f. Perinium -Ruptur/tidak : Ya, derajat 2 -Dijahit/tdak : Ya, hecting jelujur

10. Pola kebiasaan sehari-hari

a. Nutrisi

-Diet makanan : Ibu mengatakan tidak ada diet makanan selama nifas

-Perubahan pola makan : Tidak ada perubahan pola makan hanya porsinya berkurang karena
ibu nya tidak nafsu makan

b. Eliminasi

-BAK : Ibu mengatakan BAK4-5 kali/hari warna kuning jernih, bau khas urine

-BAB : Ibu mengatakan BAB 1-2 kali/hari warna kecoklatan, konsistensi lunak, bau khas

c. Istirahat Ibu mengatakan sulit tidur. Tidur malam ± 4 jam dan tidur siang ± 1 jam

d. Personal hygine Ibu mengatakan kurang memperhatikan kebersihan dirinya setelah habis
melahirkan

e. Keadaan psikososial Ibu mengatakan cemas dengan keadaan nya dan keadaan bayinya

f. Riwayat sosial budaya

-Dukungan keluarga : Ibu mengatakan keluarga suaminya kurang mendukung selama hamil

-Keluarga yang tinggal serumah: Ibu mengatakan serumah tinggal dengan suaminya

-Pantang makanan : Ibu mengatakan tidak berpantang makanan apapun

-Kebiasaan adat istiadat: ibu mengatakan ada kebiasaan syukuran kelahiran bayi setelah
melahirkan

-Penggunaan obat/ rokok: Ibu mengatakan tidak merokok begitupun dengan suaminya serta
tidak menggunakan obat-obatan diluar dari tenaga kesehatan begitupun dengan suaminya

C. PEMERIKSAAN FISIK (DATA OBYEKTIF)

1) Status generalis

a. Keadaan umum : Cukup

b. Kesadaran : Composmentis

c. Tanda - Tanda Vital

- Tekanan Darah : 110/70 mmHg

- Suhu : 36,7 º c
 - Nadi : 82 x/mnt

- Respirasi : 22 x/ menit

d. Tinggi Badan : 158 cm

e. BB sebelum hamil : 52 kg

f. BB sekarang : 59 kg

g. LLA : 24 cm

2) Pemeriksaan sistematis

a. Kepala

1) Rambut : Hitam, berminyak, sedikit rontok

2) Muka : Simestris, tidak oedema, tidak pucat, kusam

3) Mata

a) Oedema : Tidak oedema

b) Conjungtiva : Merah muda

c) Sklera : Putih

4) Hidung : Simetris, bersih, tidak ada polip, tidak ada sekret

5) Telinga : Simetris, bersih, tidak ada benjolan, tidak ada serumen

6) Mulut/gigi/gusi : Simetris, bersih, tidak pucat, tidak pecah-pecah, gigi tidak caries, gusi
tidak berdarah

b. Leher

1) Kelenjar gondok : Tidak terdapat benjolan

2) Tumor/benjolan : Tidak terdapat benjolan

3) kelenjar limfe : Tidak terdapat pembesaran

c. Dada dan axilla

1) Mammae

a) Pembengkakan : Tidak terdapat pembengkakan

 b) Tumor : Tidak terdapat benjolan

c) Simetris : Simetris kanan dan kiri

d) Aerola : Hyperpigmentasi

e) Puting susu : Menonjol

f) Kolostrum / ASI : Sudah keluar

2) Axilla

a) Benjolan : Tidak terdapat benjolan

b) Nyeri : Tidak terdapat nyeri tekan

d. Ekstremitas

1) Atas :Simetris, tidak oedema, jari-jari lengkap

2) Bawah

a) Varises : Tidak terdapat verises

b) Oedema : Tidak terdapat oedema

c) Betis : Normal, tidak terdapat bengkak dan kemerahan

d) Homan sign : (-) kanan (-) kiri

3) Pemeriksaan Khusus Obstetri (Lokalis)

a. Abdomen

1) Inspeksi

a) Pembesaran perut : Normal

b) Linea alba/ nigra : Linea nigra

c) Strie albican/ livide : Strie albican

d) Kelainan : Tidak ada

2) Palpasi

a) Kontraksi : Keras

b) TFU : 1 jari dibawah pusat

 c) Kandung kemih : Kosong

b. Anogenital

1) Vulva vagina

a) Varises : Tidak bersedia dilakukan pemeriksaan

b) Kemerahan : Tidak bersedia dilakukan pemeriksaan

c) Nyeri : Tidak bersedia dilakukan pemeriksaan

d) Lochea : Tidak bersedia dilakukan pemeriksaan

2) Perinium

a) Keadaan luka : Tidak bersedia dilakukan pemeriksaan

b) Bengkak/kemerahan : Tidak bersedia dilakukan pemeriksaan

3) Anus

a) Haemoroid : Tidak bersedia dilakukan pemeriksaan

b) Lain-lain : Tidak bersedia dilakukan pemeriksaan

4) Inspekulo

a) Vagina : Tidak bersedia dilakukan pemeriksaan

b) Portio : Tidak bersedia dilakukan pemeriksaan

4) Pemeriksaan penunjang

a. Pemeriksaan Laboratorium : HB: 12 gr %

b. Pemeriksaan penunjang lain: Tidak dilakukan

II. INTERPRETASI DATA

Tanggal Masuk : 29 Juni 2022 pukul : 10.25 WIB

A. DIAGNOSA KEBIDANAN

Ibu P1A0 dengan postpartum blues

B. DATA DASAR
DATA SUBYEKTIF

1) Ibu mengatakan bernama Ny. A umur 22 tahun

2) Ibu mengatakan telah melahirkan anak pertamanya tanggal 20 Juni 2022 pukul 20.00 WIB
dan berjenis kelamin laki-laki

3) Ibu mengatakan ini anak pertama dan belum pernah keguguran

4) Ibu mengatakan sulit tidur dan tidak nafsu makan

5) Ibu mengatakan merasa terganggu karena bayinya rewel sehingga ibu sulit tidur dan tidak
nafsu makan

DATA OBYEKTIF

1) Keadaan umum : Cukup

2) Kesadaran : Composmentis

3) Tanda – Tanda Vital

Tekanan Darah : 110/70 mmHg

Suhu : 36,7 ºC

Nadi : 82 x/mnt

Respirasi: 22 x/mnt

4) Rambut : Hitam, berminyak, sedikit rontok

5) Muka : Simestris, tidak oedema, tidak pucat, kusam

6) TFU : 1 jari dibawah pusat

7) Kontraksi : Keras

B. MASALAH

Ibu cemas dengan keadaannya dan keadaan bayinya

C. KEBUTUHAN

Dukungan moril dan suport mental

III. DIAGNOSA POTENSIAL

Depresi postpartum

IV. TINDAKAN SEGERA

Konsultasi dengan tenaga kesehatan seperti bidan

VI. PENATALAKSANAAN

Tanggal Masuk : 20 Juni 2022 pukul : 10.35 WIB

A. Memberitahu ibu hasil pemeriksaan, bahwa ibu sedang mengalami sindrome postpartum
blues
( ibu sudah mengetahui hasil pemeriksaan )
B. Memberitahu ibu bahwa dirinya adalah ibu yang baik dan mampu merawat anaknya
dengan baik.
( ibu mengerti dan merasa tenang)

C. Memberitahu ibu untuk memperlakukan dirinya dengan baik, dengan cara:

1. Makan makanan yang bergizi.

2. Banyak istirahat dan tidur.

3. Pergi keluar untuk mendapat cahaya matahari.

4. Berlatih secara rutin (berjalan selama 20 menit atau lebih).

5. Menyediakan waktu untuk diri sendiri (untuk sejenak menghindari tugas-tugas dan
urusan bayi).

6. Melewatkan waktu bersama teman-teman.

( ibu mengerti dan mau melakukannya)

D. Menganjurkan ibu untuk menceritakan segala permasalahan atau hal lain yang ingin
diungkapkan kepada teman atau kerabat terdekat. ( ibu mengerti)

E. Menganjurkan klien untuk berkonsultasi dengan tenaga medis untuk mengurangi

kekhawatirannya jika terjadi lagi seperti ini. (ibu mengerti).

F. Memberitahu ibu tentang tanda bahaya masa nifas dengan cara:

1. Menjelaskan tentang perdarahan yang keluar dari jalan lahir secara tiba-tiba dan
bertambah banyak, yang ditandai ganti pembalut 2 kali selama 30 menit.

2. Menjelaskan tentang pengeluaran dari jalan lahir yang berbau busuk

 3. Menjelaskan tentang rasa sakit atau nyeri di bagian perut atau punggung

4. Menjelaskan tentang tanda-tanda hipertensi diantaranya tekanan darah lebih dari 140/90
mmHg, sakit kepala yang terus menerus dan menetap, nyeri ulu hati, pandangan mata
kabur, oedema pada muka dan tangan

5. Menjelaskan tentang tanda-tanda infeksi diantaranya demam, muntah, rasa sakit saat
BAK, atau tidak enak badan

6. Menjelaskan tentang permasalahan pada payudara diantaranya payudara berubah jadi

merah, panas, terasa sakit, bengkak, puting lecet atau keluar nanah

7. Menjelaskan tentang kehilangan nafsu makan selama masa nifas

8. Menjelaskan tanda-tanda tromboplebitis diantaranya betis terasa nyeri atau sakit,

kemerahan, dan panas

9. Menjelaskan tentang sindrome baby blues diantaranya perasaan yang sedih atau tidak
mampu mengasuh bayinya atau diri sendiri

10. Menjelaskan tentang perasaan yang letih atau nafas yang terengah - engah

11. Memberitahu ibu untuk melakukan tindakan jika mengalami tanda bahaya untuk segera
datang ke tenaga kesehatan. Keterangan terlampir dalam SAP . ( ibu mengerti )