Nama : Amalia Aghniya Aulia Dinanti

NPM : 200401001001
Prodi : S1 Kebidanan
Mata Kuliah : Asuhan Kebidanan pada Nifas dan Menyusui
Dosen : Sugiharti, S.ST., M.Kes

DOKUMENTASI KEBIDANAN
METODE VARNEY

Asuhan Kebidanan Ibu Nifas pada Ny.A Umur 28 Tahun P2A0 dengan Puting Susu Lecet

Ruang : Pemeriksaan
Tanggal masuk : 3 Maret 2022
No. Register :-

I. PENGKAJIAN
A. Identitas Pasien Identitas Suami
Nama : Ny. A Nama : Tn. F
Umur : 28 tahun Umur : 30 tahun
Suku Bangsa : Jawa Indonesia Suku Bangsa : Jawa Indonesia
Agama : Islam Agama : Islam
Pendidikan : S1 Pendidikan : S1
Pekerjaan : Wirausaha Pekerjaan : Swasta
Alamat : Jl. Saco No.1 Ragunan

B. Anamnesa

Tanggal : 3 Maret 2022

Pukul : 09.45 WIB

1. Alasan utama pada waktu masuk :

Ibu mengatakan tanggal 28 Februari 2022 telah melahirkan anak keduanya, sejak kemarin
ibu mengeluh puting susu sedikit lecet, nyeri, puting terasa panas dan ibu khawatir dengan
keadaannya.
2. Keluhan :
Ibu mengatakan puting susu sedikit lecet, nyeri, puting terasa panas dan ibu khawatir
dengan keadaannya
3. Riwayat Penyakit :
a. Riwayat penyakit sekarang :
Ibu mengatakan saat ini nyeri pada payudara karena puting susu lecet
b. Riwayat penyakit sistemik :
1) Jantung : Ibu mengatakan tidak pernah nyeri pada dada sebelah
kiri dan tidak cepat keringat dingin saat aktivitas.
2) Ginjal : Ibu mengatakan tidak pernah sakit pinggang kanan atau kiri.
3) Asma : Ibu mengatakan tidak pernah sesak nafas dan pengobatan
jangka panjang.
4) TBC : Ibu mengatakan tidak pernah batuk ≥ 2 minggu dan
pengobatan jangka panjang.
5) Hepatitis : Ibu mengatakan tidak pernah kuning pada mata, kulit
ataupun kuku.
6) DM : Ibu mengatakan tidak sering haus ataupun lapar pada
malam hari.
7) Hipertensi : Ibu mengatakan tekan darah tidak pernah ≥ 140/90 mmHg
ataupun nyeri pada tengkuk.
Ibu mengatakan tidak pernah kejang sampai keluar busa dari
8) Epilepsi :
mulut.
9) Lain-lain : Ibu mengatakan tidak memiliki riwayat penyakit menular
ataupun menurun seperti HIV/ AIDS, hipertensi, TBC,
hepatitis

c. Riwayat penyakit keluarga :

Ibu mengatakan baik keluarganya atau keluarga suaminya tidak memiliki riwayat
penyakit menular ataupun menurun seperti HIV/ AIDS, hipertensi, TBC, hepatitis
d. Riwayat keturunan kembar :
Ibu mengatakan keluarganya ataupun keluarga suami tidak memiliki riwayat
keturunan kembar
e. Riwayat operasi :
Ibu mengatakan belum pernah operasi apapun

4. Riwayat menstruasi, ibu mengatakan :

a. Menarche : Umur 11 tahun
b. Siklus : ± 28 hari
c. Lama : ± 7 hari
 d. Banyaknya : ganti pembalut 2-3 kali sehari
e. Teratur/ tidak teratur : teratur tiap bulan
f. Sifat darah : merah, menggumpal
g. Disminorhoe : tidak pernah sakit perut saat akan haid

5. Riwayat keluarga berencana

a. Metode yang dipakai : Suntik 3 bulan, lama penggunaan : ± 3 tahun
b. Keluhan selama pemakaian kontrasepsi : Tidak ada keluhan

6. Riwayat perkawinan
a. Status perkawinan : Sah, Kawin : 1 kali
b. Kawin/menikah : Umur 23 tahun, dengan suami umur 25 tahun
c. Lamanya : ± 5 tahun, anak 2 orang

7. Riwayat kehamilan, persalinan, dan nifas yang lalu

Tanggal & Tempa Keadaan
Jenis
NO Tahun t UK Penolong ANAK NIFAS Anak
Partus
Partus Partus Sekarang
JK BB PB KEAD LAK
1 31 Agustus BPM 38+5 Spontan Bidan LK 2900 49 Baik Lancar Hidup
2018
2 28 Feb 2022 BPM 38+2 Spontan Bidan PR 3000 49 Baik Lancar Hidup

8. Riwayat hamil, Ibu mengatakan :

a. HPHT : 5 Juni 2021
b. HPL : 12 Maret 2022
c. Keluhan-keluhan pada
Trimester I : Mual, muntah
Trimester II : Tidak mengeluhkan apapun
Trimester III : Cemas akan persalinan
d. ANC : 11 kali, teratur
Trimester I : 6, 10 minggu
Trimester II : 15,18,21,23,27 minggu
Trimester III : 32, 34, 36, 37 minggu
e. Penyuluhan yang pernah didapat :
 Ibu mengatakan pernah mendapatkan penyuluhan tentang gizi ibu nifas
f. Imunisasi TT :
Imunisasi TT sudah lengkap, yaitu awal menikah, 1 bulan setelah TT1, 6 bulan setelah
TT2, 1 tahun setelah TT3, 1 tahun setelah TT4
g. Pergerakan Janin :
Ibu mengatakan pertama kali merasakan pergerakan janin pada usia kehamilan 20
minggu.

9. Riwayat persalinan ini

a. Tempat persalinan : BPM Bd. Amalia Aghniya, S.Keb, Penolong : Bidan
b. Tanggal/ jam persalinan : 28 Februari 2022,
Umur kehamilan : 38+2 minggu
c. Jenis Persalinan : Spontan
d. Tindakan lain : Tidak dilakukan
e. Komplikasi/ kelainan persalinan : Tidak ada
f. Perineum
1) Rupture/ tidak : Rupture derajat 2
2) Dijahit/ tidak : Dijahit dengan teknik jelujur

10. Pola kebiasaan saat nifas

a. Nutrisi :
Ibu mengatakan tidak ada perubahan pola makan saat hamil dan setelah melahirkan
b. Eliminasi
1) BAK : Ibu mengatakan BAK 2-3 kali sehari
2) BAB : Ibu mengatakan BAB 1 kali
c. Istirahat/ tidur :
Ibu mengatakan selama nifas tidur siang ± 1 jam, malam ± 6 jam
d. Personal Hygiene :
Ibu mengatakan selama nifas mandi 2 kali sehari, ganti baju tiap gerah dan ganti
pembalut 2 kali sehari
e. Keadaan psikologis :
Ibu mengatakan saat ini cemas dengan keadaannya
f. Riwayat sosial budaya :
1) Dukungan keluarga : Ibu mengatakan semua keluarga mendukung dan
 senang dengan kelahiran anaknya

2) Keluarga lain yang : Ibu mengatakan tinggal serumah dengan suami

tinggal serumah saja

3) Pantangan makanan : Ibu mengatakan tidak ada pantangan makanan

apapun

4) Kebiasaan adat istiadat : Ibu mengatakan ada acara selamatan

g. Penggunaan obat-obatan/ rokok :

Ibu mengatakan hanya mengonsumsi obat dari bidan. Dirinya ataupun suami tidak
ada yang merokok

C. Pemeriksaan Fisik

1. Status generalis
a. Keadaan umum : Baik
b. Kesadaran : Composmentis
c. TTV : TD : 120/80 mmHg
N : 80 x/m
R : 21 x/m
S : 36,8 ºC
d. BB sekarang : 58 kg

2. Pemeriksaan sistematis
a. Kepala
1) Rambut : Bersih, hitam, tidak berketombe , tidak rontok
2) Muka : Tidak oedema dan tidak pucat

3) Mata : Tidak oedema, sklera putih, conjungtiva merah muda

4) Hidung : Bersih, simetris, tidak ada secret

5) Telinga : Bersih, simetris, tidak ada benjolan, tidak ada serumen

6) Mulut/ gigi/ gusi : Tidak ada stomatitis, tidak ada karies, gusi tidak berdarah

b. Leher
 1) Kelenjar gondok : Tidak ada pembesaran
2) Benjolan : Tidak ada benjolan
3) Kelenjar limfe : Tidak ada pembesaran

c. Dada dan Axilla

1) Mammae : Tidak ada oedema, tidak ada benjolan, simetris, hyperpigmentasi,
puting susu menonjol, puting susu sebelah kiri sedikit lecet dan
kemerahan, ASI sudah keluar.
2) Axilla : Tidak ada benjolan, tidak ada nyeri

d. Ekstremitas
1) Atas : Tidak oedema, normal
2) Bawah : Tidak oedema, tidak varices

3. Pemeriksaan khusus obstetric (lokalis)

a. Abdomen
1) Inspeksi
a) Pembesaran perut : Tidak ada

b) Linea alba/ nigra : Linea alba

c) Strie albican/ livide : Strie livide

d) Kelainan : Tidak ada
2) Palpasi
a) Kontraksi : Keras
b) TFU : 3 jari dibawah pusat
c) Kandung kencing : Kosong

b. Anogenital
1) Vulva vagina
a) Varices : Tidak varices
b) Kemerahan : Tidak kemerahan
c) Nyeri : Tidak nyeri
d) Lochea : Rubra
2) Perineum
a) Keadaan luka : Normal, mulai mengering
 b) Bengkak/ kemerahan: Tidak ada bengkak/ kemerahan
3) Anus
a) Haemoroid : Tidak ada haemoroid
b) Lain-lain : Tidak ada kelainan
4) Inspekulo
a) Vagina : Tidak dilakukan
b) Portio : Tidak dilakukan

5) Pemeriksaan dalam : Tidak dilakukan

4. Pemeriksaan penunjang

a . Pemeriksaan laboratorium : Tidak dilakukan

b . Pemeriksaan penunjang lain : Tidak dilakukan

II. Interpretasi Data

Tanggal : 3 Maret 2022
Pukul : 10.00 WIB

A. Diagnosa Kebidanan
Ny. A umur 28 tahun P2A0 postpartum hari ke-3 dengan puting susu lecet
Data Dasar :
DS :
1. Ibu mengatakan bernama Ny. A umur 28 tahun
2. Ibu mengatakan telah melahirkan anak keduanya pada tanggal 28 Februari 2022
pukul 01.00 WIB dan belum pernah keguguran
3. Ibu mengatakan puting susu sedikit lecet, nyeri, puting terasa panas
4. Ibu mengatakan khawatir dengan keadaannya
DO :
1. Keadaan Umum : Baik
2. Kesadaran : Composmentis
3. TTV : TD : 120/80 mmHg
N : 80x/menit
R : 21x/menit
S : 36,8 ºC
 4. Puting susu sebelah kiri sedikit lecet dan kemerahan
5. Terdapat nyeri tekan sebelah kiri pada mammae
6. TFU : 3 jari dibawah pusat
7. Pengeluaran pervaginam : Lochea rubra

B. Masalah
Ibu khawatir dengan keadaannya

C. Kebutuhan
1. Beri dukungan moral dan informasi mengenai keadaan puting susu lecet
2. Beri informasi tentang cara penatalaksanaan puting susu lecet

III. Diagnosa Potensial

Tidak ada

IV. Tindakan Segera

Setiap hendak dan sesudah menyusui olesi puting susu dengan ASI, jangan membersihkan
puting susu dengan sabun, alcohol, krim dan obat-obatan yang dapat merangsang kulit/
puting susu serta memberikan asuhan teknik menyusui yang benar.

V. Rencana Tindakan
Tanggal : 3 Maret 2022
Pukul : 10.10 WIB

1. Beritahu ibu hasil pemeriksaan dan kondisi ibu

2. Anjurkan ibu mengolesi puting susu dengan ASI setiap akan dan selesai menyusui
(puting kanan maupun kiri)
3. Anjurkan ibu tetap memberikan ASI-nya pada puting yang sedikit luka, namun bila
terasa menyakitkan, berhenti menyusui (istirahatkan kurang lebih 1x24 jam, dan
biasanya akan sembuh sendiri dalam waktu 2 x 24 jam)
4. Berikan pendidikan kesehatan teknik menyusui yang benar
5. Anjurkan ibu untuk tidak membersihkan puting susu dengan sabun, alcohol, krim
dan obat-obatan yang dapat merangsang kulit/ puting susu
6. Anjurkan ibu untuk selalu melakukan personal hygiene
 7. Beritahu ibu akan dilakukan kunjungan kembali tanggal 4 Maret 2022

VI. Implementasi/ Pelaksanaan

Tanggal : 3 Maret 2022
Pukul : 10.20 WIB

1. Memberitahu ibu hasil pemeriksaan dan kondisi ibu bahwa kondisi ibu yang dialami sekarang
mengalami puting susu lecet. Puting susu lecet adalah putting susu yang terasa nyeri bila
tidak ditangani dengan benar akan menjadi lecet. Umumnya menyusui kadang-kadang akan
menyakitkan dan mengeluarkan darah.
2. Menganjurkan ibu mengolesi puting susu dengan ASI setiap akan dan selesai menyusui
(puting kanan maupun kiri). Tujuannya untuk mencegah dan mengurangi puting lecet.
3. Menganjurkan ibu tetap memberikan ASI-nya pada puting yang sedikit luka, namun bila
terasa menyakitkan, berhenti menyusui (istirahatkan kurang lebih 1x24 jam, dan biasanya
akan sembuh sendiri dalam waktu 2x24 jam)
4. Memberikan pendidikan kesehatan teknik menyusui yang benar (SAP terlampir)
5. Menganjurkan ibu untuk tidak membersihkan puting susu dengan sabun, alcohol, krim dan
obat-obatan yang dapat merangsang kulit/ puting susu
6. Menganjurkan ibu untuk melakukan selalu personal hygiene yaitu mandi minimal 2 kali
sehari, ganti pakaian dan pembalut minimal 2 kali sehari atau bila terasa penuh.
7. Memberitahu ibu akan dilakukan kunjungan kembali tanggal 4 Maret 2022

VII. Evaluasi
1. Ibu sudah mengetahui hasil pemeriksaan dan kondisi yang dialaminya
2. Ibu bersedia mengolesi puting susu dengan ASI setiap akan dan selesai menyusui (puting
kanan maupun kiri)
3. Ibu bersedia tetap memberikan ASI-nya pada puting yang sedikit luka, namun bila terasa
menyakitkan, berhenti menyusui
4. Ibu telah diberikan pendikan kesehatan teknik menyusui yang benar

5. Ibu bersedia untuk tidak membersihkan puting susu dengan sabun, alcohol, krim dan obat-
obatan yang dapat merangsang kulit/ puting susu
6. Ibu bersedia melakukan personal hygiene
7. Ibu telah mengetahui dan bersedia dilakukan kunjungan kembali tanggal 4 Maret 2022