NAMA : LUTFI NURAINI

NIM : 15.401.20.004

PRODI: DIII KEBIDANAN

TINGKAT: 3

Tanggal kunjungan : 28-04-2015

PENGUMPULAN DATA

IDENTITAS / BIODATA

Nama : Ny. D Nama : Tn. J

Umur : 19 tahun Umur : 22 tahun

Suku/ bangsa: Jawa/Indonesia Suku/ bangsa : Jawa/Indonesia

Agama : Islam Agama : Islam

Pendidikan : SMA Pendidikan : SMA

Pekerjaan : IRT Pekerjaan : Wiraswasta

AlamatRumah :Dusun kemiren 7/3 banyuwangi

1. ANAMNESA (DATA SUBJEKTIF)

Kunjungan saat ini : Kunjungan Pertama Kunjungan Ulang

Keluhan utama : Ibu mengatakan sering menggigil, nafsu makan berkurang dan demam

Riwayat Perkawinan

Kawin 1 kali, kawin pertama umum 17 tahun dengan suami sekarang 2 tahun
Riwayat Menstruasi

Menarche umur 11 tahun, siklus 28 hari, teratur / tidak

Lama 7 hari.

Sifat darah : Encer/ beku.

Bau : khas

Fluor albus : ya

Dismenorroe : ya

HPHT : 13-11-2014

TTP : 20-08-2015

Riwayat Kehamilan ini

Riwayat ANC

ANC sejak umur kehamilan 23 minggu 3 hari. ANC di Klinik Bidan

Frekuensi : Trimester I : 1 kali

Trimester II : 1 kali

Trimester III : 1 kali

Pergerakan janin yang pertama pada umur kehamilan 20 minggu, pergerakan janin dalam 24
jam terakhir 10 kali

Keluhan yang dirasakan :

Ibu mengatakan nafsu makan berkurang, badan terasa lemas dan demam

Pola Nutrisi : Makan Minum

Frekuensi : 2x1 sehari 8 gelas sehari

Macam : Sayur, lauk, nasi buah, air putih

Jumlah : 1 porsi 2 gelas

Keluhan : Tidak ada Tidak ada

Pola Eliminasi : BAB BAK

Frekuensi : 2x sehari 5x sehari

Warna : Kuning Kuning Jernih

Bau : Khas Khas

Konsisten : Lembek Cair

Jumlah : Tidak terkaji Tidak terjadi

Personal Hygiene

Kebiasaan mandi : 2 kali sehari

Kebiasaan membersihkan alat kelamin : Setiap selesai BAB dan BAK

Kebiasaan mengganti pakaian dalam : 2 kali sehari

Jenis pakaian dalam yang digunakan : Kain katun

Imunisasi

TT 1 tanggal :

TT 2 tanggal : 28-04-2015

TT 3 tanggal :

TT 4 tanggal :

TT 5 tanggal :

Riwayat Kehamilan, persalinan dan nifas yang lalu

TABEL BELUM DILAMPIRKAN

Riwayat kontrasepsi

TABEL BELUM DILAMPIRKAN

Riwayat Kesehatan.

Penyakit sistematik yang pernah / sedang diderita

Ibu mengatakan badannya sering menggigil dan demam

Riwayat keturunan kembar

Ibu mengatakan tidak ada riwayat keturunan kembar

Kebiasan-kebiasaan

Merokok : Tidak Ada

Minum jamu-jamuan : Tidak Ada

Minum-minuman keras : Tidak Ada

Makan / Minum : Tidak Ada

Perubahan pola makan ( termasuk ngidam, nafsu makan turun dan lain)

: ibu mengatakan nafsu makan menurun

Keadaan Psiko Sosial Spiritual

Kelahiran ini : √ Diinginkan Tidak Diinginkan

Pengetahuan ibu tentang kehamilan dan keadaan sekarang :

Ibu belum mengetahui tanda “ bahaya pada kehamilan, dan keadaannya sekarang”

Penerima ibu terhadap kehamilan saat ini :

Ibu menerima kehamilan ini dengan rasa bahagia

 Tanggapan keluarga terhadap kehamilan :

Suami dan keluarga menerima kehamilan dengan bahagia

Ketaatan ibu dalam beribadah :

Ibu taat beribadah

2. PEMERIKSAAN FISIK (DATA OBJEKTIF)

Pemeriksaan Fisik

Keadaan umum : Baik Kesadaran : Composmeritis

Tanda Vital :

Tekanan darah : 100/ 80 mmHg

Nadi : 72 kali per menit

Pernafasan : 20 kali per menit

Suhu : 35.50c

TB : 150 cm

BB : Sebelum hamil 47 kg, BB sekarang 50 kg

Kepala dan leher

Edema wajah : Tidak Ada

Cloasma gravidarum :+/-

Mata : Konjungtiva merah jambu sklera tidak icleus

Mulut : tidak ada karies, tidak ada sariawan dan bersih

Leher : Tidak ada pembengkakan kelenjar txroid

Payudara

Bentuk : Simetris

Aerola Mammae : Hitam Kecoklatan

Puting Susu : Menonjol

Colostrum : Tidak Ada

Abdomen

Bentuk : Asimetris

Bekas Luka : Tidak ada bekas luka

Strie gravidarum : Ada

Palpasi Leopold

Leopold I : TFU 24 Cm diatas Simpisis

Leopold II : Teraba panjang, memapah diselah kanan ibu (punggung

janin)

Leopold III : Teraba bagian keras, bulat, melintang (kepala janin)

Leopold IV : Bagian bawah janin belum masuk PAP

Osborn test : Tidak dilakukan

TBJ : (24-13) x 155=1705 gram

Aukultasi DJJ : Punctum maksimum kuadran kanan bawah pusat

Ekstremitas

Edema : Tidak Ada

Varices : Tidak Ada

 Refleks Patella : (+)

Kuku : Bersih dan Pendek

Genetalia luar

Tanda chadwich : Ada

Varices : Tidak Ada

Bekas luka : Tidak Ada

Kelenjar bartholini : Tidak ada pembengkakan kelenjar bartholini

Pengeluaran : Tidak Ada

Anus

Haemoroid : Tidak Ada

Pemeriksaan panggul luar (bila perlu)

Distensia spinarum : 24 cm

Distensia kristarum : 28 cm

Boudelogue : 18 cm

Lingkar panggul : 85 cm

Pemeriksaan Penunjang

Pemeriksaan darah + HIV

Pemeriksaan HB 11 Gram

3. ASSESSMENT (A)
DIAGNOSA KEBIDANAN

G1P0A0 hamil 23 minggu 4 hari, kehamilan intra uterin janin hidup, janin tungal, punggung
kanan, presentasi kepala bagian bawah (PAP).
Diagnosa dengan keadaan ibu penderita HIV

Ibu Primigravida

Data Dasar : G1, P0, A0

Ibu primigravida berumur 19 tahun, belum pernah melahirkan dan tidak pernah abortus.

Usia kehamilan 23 minggu 4 hari

Data dasar : HPHT : 13-11-2014

Tanggal kunjungan : 28-04-2015

TFU : 24cm

Kehamilan intra uterin

Data dasar : Teraba bagian janin didalam rahim ibu serta ada nyeri tekanan pada saat palpasi
abdomen

Janin Hidup

Data dasar : ibu mengatakan ada pergerakan janin dan pada saat palpasi terdapat gerakan
janin.

Janin Tunggal

Data dasar : Teraba satu bagian yang panjang, memapan dan satu bagian bulat, keras dan
melenting

Punggung kanan

Data dasar : pada saat pemeriksaan palpasi Leopold II teraba bagian yang panjang, memapan
disisi sebelah kanan dalam rahim ibu.

Presentasi Kepala

Data dasar : pada saat pemeriksaan palpasi Leopold II teraba bagian yang bulat keras dan
melenting dari bagian bawah perut ibu.\
 Bagian terbawah belum termasuk PAP (convergen)

Data dasar : pada pemeriksaan palpasi Leopold IV teraba bagian bawah janin belum masuk
PAP, dimana tangan masih bisa menyatu saat pemeriksaan bagian bawah (convergen).

Keadaan ibu dan janin baik

Data dasar : dari hasil pemeriksaan diketahui

TD : 100/80 mmHg

MD : 72x/menit

RR : 20 x / menit

Suhu : 36,50c

4. PENATALAKSANAAN (P)
Tanggal 28-04-2014 Jam 10.45Wib

1. Memberitahukan hasil dari pemeriksaannya

H/ ibu telah mengetahui hasil dari pemeriksaannya

2. Menjelaskan pada ibu tentang tanda bahaya pada kehamilan seperti:

Perdarahan pervaginam

Sakit kepala yang hebat

Pengelihatan kabur

Bengka pada muka dan tangan

Nyeri perut hebat

H/ ibu mengerti dan memahami penjelasan yang diberikan oleh bidan

3. Menjelaskan pada ibu untuk mengatur pola istirahat dan tenang agar keadaan ibu dan janin
baik yaitu jangan terlalu banyak berfikir,dan jangan terlalu banyak melakukan kegiatan
H/ ibu memahami dan mengerti saran yang diberikan oleh pemeriksa

4. Menganjurkan pada ibu untuk memakai pakaian yang longgar dan berbahan katun agar ibu
tetap merasa nyaman.

H/ ibu akan mematuhi anjuran yang diberikan oleh pemeriksa

5/ Menjelaskan pada ibu untuk mengatur pola makan sedikit tapi sering agar ibu tetap bertenaga
dan tidak lemas.

H/ ibu menerima dan mengerti anjuran dari bidan

6. Memberi motivasi dan semangat pada ibu dari bidan keluarga

H/ ibu lebih merasa diperhatikan dan tidak putus asa

7. Melakukan kolaborasi dengan dokter tentang perkembangan janin dan kondisinya(USG).

H/ bidan dan dokter telah melakukan tindakan kolaborasi

8. Memberitahu ibu cara mencegah penularan penyakit

H/ibu menerima dan mengerti penjelasan dari bidan

9. Memberi obat terapi oral:

- tablet Fe 1x1 hari

- Vitamin B12 3x1hari

- obat oral ARV

H/ ibu telah menerima resep obat

10. Menganjurkan ibu untuk melakukan kunjungan ulang 2 minggu kemudian,atau apabila ibu
mengalami penyakit atau hal-hal yang keluarga anggap tidak mengerti dan ibu mengatakan
akan kembali melakukan kunjungan ulang 2 minggu kemudian.

H/ ibu bersedia untuk melakukan kunjungan atau kontrol ulang