DEPARTEMEN KEPERAWATAN MATERNITAS

UNIVERSITAS TRIBHUWANA TUNGGADEWI MALANG

Nama Mhs : Heron Sapu Bayu Tgl Pengkajian : -

NIM : 2019611017 Jam Pengkajian : -

I. PENGKAJIAN
A. Identitas Klien
Nama                               : Ny. S                    
Usia                                 :24 tahun   
Suku /bangsa              : Jawa Indonesia
No register                      : -                        
Agama                             : Islam                     
Pendidikan                      : SMU                   
Pekerjaan                         : Karyawan Swasta
B. Alasan Masuk Rumah Sakit
Keluhan saat masuk: perut mulas,nyeri sekitar pusat dan punggung sejak
pukul:23,05 Wib.
Keluhan saat pengkajian: Nyeri punggung
Riwayat penyakit sekarang: Tidak ada
Riwayat penyakit dahulu: penyakit DM,penyakit jantung,penyakit
hipertensi,penyakit liver, penyakit rubella,penyakit TBC,penyakit
epilepsy,penyakit PHS,penyakit ginjal:tidak ada
Riwayat Obstetri dan Ginekologi
a. Riwayat menstruasi:
 Menarche: usia 13 tahun
 HPHT: 24 mei 2019
 Lamanya: 7 hari
 Banyaknya: 3 kali ganti pembalut perhari
 Siklus: 28 hari
 HPL: 1 Mei 2020
 b. Riwayat Kehamilan, Persalinan, Nifas yang lalu

Anak Kehamilan Persalinan Komplikasi nifas Anak

Ke
N Thn Umur Peny jenis Peno Penyu Keada Lakta Jenis BB Pj
o kehamila ulit long lit an si Kela
n min
1 2019 40 Tida Spo Bida Tidak Sehat Nifas P 27000 48
minggu k ntan n ada baik g cm
ada
2 2010 40 Tida Spo Bida Tidak Sehat Nifas L 3100 49
minggu k ntan n ada baik g cm
ada

c. Riwayat Kehamilan saat ini

 HPHT:24 Juli 2019
 HPL: 1 Mei 2020
 Keluhan-keluhan pada:
Trimester I: Kunjungan sebanyak satu kali di bidan pada saat usia
kehamilan dengan keluhan mual dan muntah. Terapi yang diberikan
adalah Fe 1x1, Kalk 1x1, dan vitamin C 1x1
Trimester II: Kunjungan sebanyak tiga kali di bidan dengan tidak ada
keluhan dan terapi yang diberikan ialah Fe 1x1, Kalk 1x1, dan Vitamin C
1x1.
Trimester III: Kunjungan pertama pada trimester ketiga pada tanggal 20
maret 2019 di bidan (saat pengkajian), pemeriksaan kehamilan dilakukan
oleh mahasiswa dan didampingi oleh bidan dengan keluhan pegal-pegal
di daerah pinggang. Terapi yang diberikan adalah Fe 1x1, Kalk 1x1, dan
Vitamin C 1x1.
 Status Imunitas TT: sebanyak lima kali
 Imunitas TT pertama dilakukan pada saat sebelum menikah, imunitas TT
kedua dan ketiga pada saat ibu hamil anak pertama, imunitas TT keempat
dan kelima pada saat ibu hamil anak kedua
 Riwayat KB

No Jenis Tahun Lamanya Keluhan Alasan lepas

KB pakai
1 KB Pil 2008 1 tahun Tidak ada Ingin punya
anak lagi
2 KB 2009 8,5 tahun Tidak ada Ingin punya
Suntik anak lagi
C. Riwayat Fungsional Kesehatan
 Pola nutrisi:
Sebelum hamil: Untuk nutrisi Frekuensi 3xsehari, porsi satu piring, jenis
makanan: nasi, sayur dan lauk, tidak ada pantangan dan keluhan. Untuk
hidrasi Frekuensi minum 4-5 gelas perhari, jenis minuman air putih dan
the manis
Saat hamil: Untuk nutrisi frekuensi makan pada trimester pertama
menurun menjadi dua kali sehari dikarenakan emesis gravidarum yang
diderita namun namun pada usia 12 minggu pola nutrisi kembali seperti
sebelumnya yaitu tiga kali sehari dengan porsi satu piring, jenis makanan
adalah nasi,sayur, lauk dan biscuit. Untuk hidrasi frekuensi minum
menjadi 6-8 gelas perhari dengan air putih, dan susu hamil 1 gelas
perharib5v=c
 Pola eliminasi
BAK:
 sebelum hamil: frekuensi: 4-6xsehari
warna:kuning jernih
Tidak ada keluhan
 Saat hamil: frekuensi meningkat menjadi 6-8 kali sehari
Warna: kuning jernih
Tidak ada keluhan seperti nyeri saat berkemih
 Personal Hygiene
Sebelum hamil: mandi 2xsehari, mengganti pakaian 2xsehari, sikat gigi
2x sehari dan keramas satu kali dalam dua hari
 Saat hamil: mandi 2xsehari, mengganti pakaian 2-3xsehari dikarenakan
lebih mudah berkeringat, gosok gigi 2xsehari, dan keramas satu kali
dalam dua hari
D. Data Umum Kesehatan saat ini
 Keadaan umum: Baik
 Kesadaran: composmentis
 Keadaan emosional: stabil
 Antropometri: BB sebelum hamil: 44 kg
BB saat hamil: 51 kg
TB:145 cm
Lingkar Lengan Atas (LILA): 26 cm
Indeks Massa Tubuh (IMT): 20,93 (normal)
 Tanda-tanda vital
TD: 120/80 mmHg
N: 80x/m
RR: 22x/m
S: 360C
 Pemeriksaan fisik
Kepala: Tidak ada massa, tidak ada nyeri tekan dan tidak ada benjolan
Rambut: Bentuk rambut lurus, berwarna hitam, bersih
Wajah: Tidak oedem. Tidak pucat
Mata: Simetris, sclera putih, konjungtiva merah, tidak mengeluarkan secret
Hidung: Simetris, tidak mengeluarkan secret
Rongga Mulut: Simetris, tidak ada somatic, tidak ada caries
Telinga: Simetris, tidak mengeluarkan secret
Leher: Tidak ada pembengkakan dan pembesaran kelenjar tiroid
Dada: Tidak ada bunyi wheezing pada paru-paru
Payudara: Si etris, tidak ada lesi, putting susu menonjol, tidak ada
pembengkakan, tidak ada benjolan, belum mengeluarkan ASI
Abdomen: Tidak ada bekas luka operasi, ada Linea nigra, dan tidak ada
Striae Gravidarum
Ekstremitas Atas: Simetris, tidak ada oedem
Ekstremitas Bawah: Simetris, tidak ada oedem
 Genetalia: Vulva vagina bersih, tidak ada lesi, tidak ada tanda infeksi
menular seksual, tidak oedem, tidak ada varises
Anus: Tidak ada hemoroid
Reflek patella: +
 Pemeriksaan Obstetri
TFU 29 cm
Leopold I: Bagian fundus teraba bulat, lunak dan tidak melenting(bokong)
Leopold II: Kanan: teraba bagian-bagian kecil janin (ekstremitas) Kiri:
teraba keras, panjang, datar seperti papan (punggung)
Leopold III: Bagian terendah ibu teraba bulat, tidak melenting (kepala)
Leopold IV: Bagian terendah belum masuk pintu atas panggul
Tafsiran BB janin menggunakan rumus Johnson-Thousack yaitu: (29-
13)x155=2480 gram.
DJJ: 138 kali/menit, teratur, puntum maksimum satu tempat di bagian kiri
tiga jari diatas simpisis
Pada vulva vagina bersih, tidak ada lesi, tidak ada tanda infeksi menular
seksual, tidak ada oedem, tidak ada varises
Diagnosa Ibu: G3P2A0 hamil 34 minggu 1 hari
Diagnosa Janin: Tunggal, Hidup, Intrauterin, Presentasi Kepala
II. DIAGNOSA KEPERAWATAN

ANALISA DATA
No Data Penunjang Etiologi Masalah
Keperawatan
1 DS: Ibu mengatakan nyeri Gangguan Adapatasi Gangguan Rasa
punggung dan merasa pegal- Kehamilan Nyaman
pegal
DO:
- Klien tampak tidak
nyaman
- TTV
TD: 120/80 mmHg
N: 80x/m
RR: 22x/m
S: 360C
- Usia kehamilan: 34
minggu 1 hari
- TFU: 29 cm
- Presentasi kepala

2 DS: Ibu mengatakan Penekanan Vesika Gangguan Eliminasi

frekuensi BAK meningkat Urianaria Urin
tetapi tidak merasakan nyeri
saat berkemih
DO:
- Sebelum hamil:
frekuensi: 4-
6xsehari
- Saat hamil:
 frekuensi
meningkat menjadi
6-8 kali sehari

III. INTERVENSI KEPERAWATAN

N Diagnosa Tujuan dan KH (SLKI) Intervensi (SIKI)

o Keperawatan
(SDKI)
1 Gangguan rasa L.08064 I.08236 (Manajemen nyeri)
nyaman Setelah dilakukan tindakan Observasi
berhubungan keperawatan diharapkan - Identifikasi lokasi,
dengan keseluruhan rasa nyaman dan karakteristik, durasi,
gangguan aman secara fisik dengan frekuensi, kualitas, intensitas
adaptasi Kriteria hasil: nyeri
kehamilan - Keluhan tidak nyaman - Identifikasi skala nyeri
menurun (5) - Identifikasi respon non verbal
- Gelisah menurun (5) - Identifikasi factor yang
memperberat dan
memperringan nyeri
- Monitor efek samping
penggunaan analgetik
Terapetutik
- Berikan teknik
nonfarmakologis untuk
mengurangi rasa nyeri
- Kontrol lingkungan yang
memperberat rasa nyeri (mis,
suhu ruangan, pencahayan
dan kebisingan)
- Fasilitasi istirahat dan tidur
Edukasi
- Jelaskan penyebab, periode
dan pemicu nyeri
- Jelaskan strategi meredakan
 nyeri
- Anjurkan menggunakan
analgetik yang tepat
Kolaborasi
- Kolaborasi pemberian
analgetik, jika perlu

2 Ganggaun L. 04034 I.04152 (Manajemen eliminasi urine)

eleminasi urine Setelah dilakukan tindakan
berhubungan keperawatan diharapkan
dengan eleminasi urin membaik
penekanan dengan kriteria hasil:
vesika urinaria - Desakan berkemih
(urgensi) menurun (5)
- Distensi kandung
kemih menurun (5)
- Frekuensi BAK
membaik (5)
Observasi
- Identifikasi tanda dan gejala
retensi atau inkontinensia
urine
- Identifikasi faktor penyebab
retensi atau inkontinensia
urine
- Monitor eliminasi urine (mis.
Frekuensi, konsistensi,
aroma, volume, dan warna
Terapeutik
- Catat waktu-waktu dan
haluaran berkemih
- Berikan asupan cairan, jika
perlu
- Ambil sampel urine tengah
(midstream) atau kultur
Edukasi
- Ajarkan tanda dan dan gejala
infeksi saluran kemih
- Ajarkan mengukur asupan
cairan dan haluaran urine
- Ajarkan mengambil spesimen
urine midstream
- Ajarkan mengenali tanda
berkemih dan waktu yang
tepat saat berkemih
- Ajarkan terapi modalitas
penguatan otot-otot panggul
- Anjurkan minum yang cukup,
jika tidak ada kontraindikasi
- Anjurkan mengurangi minum
menjelang tidur
Kolaborasi
- Kolaborasi pemberian obat
supositoria uretra, jika perlu
IV. IMPLEMENTASI KEPERAWATAN

No. Hari/Tanggal Implementasi

Dx
1 - Mengidentifikasi lokasi, karakteristik, durasi,
frekuensi, kualitas, intensitas nyeri
- Mengidentifikasi skala nyeri
- Mengidentifikasi respon non verbal
- Mengidentifikasi factor yang memperberat dan
memperringan nyeri
- Memonitor efek samping penggunaan analgetik
- Memberikan teknik nonfarmakologis untuk
mengurangi rasa nyeri
- Mengontrol lingkungan yang memperberat rasa
nyeri (mis, suhu ruangan, pencahayan dan
kebisingan)
- Fasilitasi istirahat dan tidur
- Menjelaskan penyebab, periode dan pemicu nyeri
- Jelaskan strategi meredakan nyeri
- Menganjurkan menggunakan analgetik yang tepat
- Berkolaborasi pemberian analgetik, jika perlu

2 - Mengidentifikasi tanda dan gejala retensi atau

inkontinensia urine
- Mengidentifikasi faktor penyebab retensi atau
inkontinensia urine
- Memonitor eliminasi urine (mis. Frekuensi,
konsistensi, aroma, volume, dan warna
- Mencatat waktu-waktu dan haluaran berkemih
- Memberikan asupan cairan, jika perlu
 - Mengambil sampel urine tengah (midstream) atau
kultur
- Mengajarkan tanda dan dan gejala infeksi saluran
kemih
- Mengjarkan mengukur asupan cairan dan haluaran
urine
- Mengajarkan mengambil spesimen urine
midstream
- Mengajarkan mengenali tanda berkemih dan
waktu yang tepat saat berkemih
- Mengajarkan terapi modalitas penguatan otot-otot
panggul
- Menganjurkan minum yang cukup, jika tidak ada
kontraindikasi
- Menganjurkan mengurangi minum menjelang
tidur
- Berkolaborasi pemberian obat supositoria uretra,
jika perlu

V. EVALUASI

No. Dx Evaluasi TTD

1 S: Ibu mengatakan masih nyeri punggung
O:
- Ibu masih tampak tidak nyaman
- TTV
TD : 120/80 mmHg
N: 80x/m
RR 22x/m
S:360C
A: Masalah teratasi sebagian

P: Lanjutkan interfesnsi

2 S: Ibu mengatakan frekuensi BAK masih

meningkat
O:
- KU baik
- Tidak ada tanda dan gejala infeksi
saluran kemih
A: Masalah teratasi sebagian
P: Lanjutkan intervensi