4. Disability : Kesadaran klien compos mentis, terdapat luka bakar di sekitar bokong
34
Tanda – tanda vital :
a. Tekanan Darah : 120/80mmhg
b. Nadi :
- Frekuensi : 80x/menit
- Irama : teratur
- Kekuatan/isi : kuat
c. Respirasi :
- Frekuensi : 22x/menit
- Irama : baik
d. Suhu : 36,3 c
3. Give Comfort
Berisi pengkajian nyeri pada pasien (P, Q, R, S, T)
P: terkena air radiator mobil dan melepuh
Q:di tusuk-tusuk
R:Bokong
S:8
T:Saat beraktivitas
History (SAMPLE)
a. Subjektif : tidak terkaji
b. Alergi : tidak terkaji
c. Medikasi : tidak terkaji
d. Riwayat penyakit Sebelumnya : tidak terkaji
e. Last Meal : tidak terkaji
f. Event Leading : tidak terkaji
4. Head to Toe
1) Muka : simetris.
2) Mata : Reaksi terhadap cahaya
3) Palbebra : tidak ada lipatan
4) Konjungtiva : anemis
34
5) Sclera : ikterik
6) Pupil : ada reaksi cahaya
7) Diameter ka/ki : baikb
8) Reflek terhadap cahaya : baik
9) Penggunaan alat Bantu penglihatan : tidak ada
10) Hidung : simetris.tidak ada nyeri tekan, tidak ada serumen,tidak ada perdarahan
11) Mulut : Warna bibir : pucat Mukosa : Perdarahan mukosa mulut
Ulkus : Tidak ada
Lesi : Tidak ada Massa : Tidak ada Warna Lidah : pucat dan tidak ada
perdarahan
Perdarahan gusi : Tidak ada
b. Leher :
Ada tidaknya deviasi trakea, nilai JVP.
c. Dada :
Paru-paru :
: Inspeksi : Bentuk torak normal, Bentuk dada simetris
Palpasi : Vocal fremitus : getaran antara kanan dan kiri
Perkusi : Area paru sonor
Auskultasi : tidak ada suara nafas tambahan
Jantung :
Inspeksi: Simetris, terdapat tarikan otot karna pasien menangis karna kesakitan.
Palpasi : Denyut jantung teraba
Perkusi : Dullness
Auskultasi : Tidak terdengar suara tambahan ronchi maupun
D.Abdomen
Inspeksi : Datar
Auskultasi : Bising usus 5 – 35 x/menit
Palpasi : Tidak ada nyeri tekan,tidak ada pembesaran
Perkusi : Timpani
e. Genetalia : Inspeksi : terdapat luka bakar
Palpasi : terdapat nyeri tekan
f. Rektum :
g. Ekstremitas :
Atas : Bawah :
34
klien mengatakan semua keluaganya dalam keadaan sehat dan tidak ada yang mempunyai
penyakit menular dan riwayat penyakit turunan
34
VI. PEMERIKSAAN LABORATORIUM DAN DATA PENUNJANG
V. ANALISA DATA
34
Nama : Ny.n No. CM :
Umur : 30 Diagnosa Medis :luka bakar
A.
O L M
2 26-07- DS : Nyeri akut Agen pencedera
2021 Klien mengatakan kimiawi(mis,terbakar,baha
bokongnya terkena air n kimia iritan)
radiator mobil dan melepuh.
Pasien mengtakan lukanya terasa
sakit.
DO :
Ku.cukup
Kes.composmentis
Pasien tidak dapat tidur terlentan
g.
Luka bakar derajat 2
dangkal dengan luas sekitar 10%
TD :120/80 mmHg
RR : 22 x/menit
N : 80 x/menit
S : 36,3 oC
P: terkena air
radiator mobil dan melepuh
Q:di tusuk-tusuk
R:Bokong
S:8
T:Saat beraktivitas
34
2. 26-07- DS :pasien mengatakan terdapat kerusakan integritas kulit
DO :
Ku.cukup
Kes.compasmentis
TD : 120/80 mmHg
RR : 20 x/menit
N : 80 x/menit
T : 36,3 oC
34
hasil : nyeri
- Identifikasi respon
Tingkat nyeri menurun
nyeri non verbal
(L.08066)
- Identifikasi faktor
yang memperberat
dan memperingan
nyeri
Terapeutik
- Kontrol lingkungan
yang memperberat
nyeri
Edukasi
Setela
Di laku - Jelaskan penyebab,
kan periode, dan pemicu
nyeri
tindaka
27/07/202 Risiko n - Jelaskan strategi
1 Infeksi selama meredahkan nyeri
3x8
jam - Anjurkan memonitor
nyeri secara mandiri
Risiko
infeksi
dapat
teratasi Kolaborasi
hasil Kolaborasi pemberian analgetik, jika
:tingka
t perlu
infeksi
L.1413
7
Pencegahan infeksi
Observasi
monitor tanda dan gejala i
nfeksi lokal dan sistemik
34
terapeutik
batasi jumlah pengunjung
berikan perwatan kulit
pada arean edema
cuci tangan sebelum dan
sesudah kontak dengan
pasien dan lingkungan
pasien
Edukasi
jelaskan tanda dan gejla
infeksi
ajarkan cara mencuci
tangan dengan benar
anjurkan meningkatkan
asupan nutrisi
anjurkan meningkatkan
asupan cairan
kolaborasi
kolaborasi pemberian
imunisai jika perlu
34
nyeri perawat
Memberikan terapi non
dan
farmakologis untuk mengurangi
rasa nyeri nyerinya
mengontrol lingkungan yang
sedikit
memperberat nyeri
Memfasilitasi istirahat dan tidur berkura
menjelaskan penyebab, periode, dan
pemicu nyeri ng
menjelaskan strategi meredahkan
nyeri
menganjurkan memonitor nyeri
secara mandiri
berkolaborasi pemberian analgetik,
34
Nama : ny.n No. RM :
34
Heron Sapu Bayu
NIP. NIM. 2019611017
Mengetahui,
Pembimbing Akademik
34